安徽醫科大學第二附屬醫院重癥醫學科王艷

胸腔閉式引流的護理歷史回憶：

GotthardBulau〔1836—1900)德國漢堡人，胸腔閉式引流的創始人。“我始終相信虹吸引流的主要優點式降低了胸膜腔內的壓力，從而使肺能復張.〞胸膜腔的解剖：

由臟胸膜與壁胸膜在肺根處相互移行之間形成封閉的腔隙，內有少量漿液，可減少摩擦。胸腔的解剖：右肺間隙、縱膈、左肺間隙胸膜腔示意圖1：

胸膜腔是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙

胸膜腔示意圖2：胸膜腔獨特的生理特征負壓，是胸膜腔獨特的生理特征正常平靜呼吸時吸氣壓力為-0.8～-1.0kpa〔-8～-10cmH2O〕。呼氣時-0.3-0.5kpa(-3～-5cmH2O)深呼吸時為-6kpa〔-60cmH2O〕至3kpa〔+30cmH2O〕胸膜腔負壓是維持肺氣體交換的重要條件。胸腔閉式引流：胸腔閉式引流的概述胸腔閉式引流的目的胸腔閉式引流的適應癥胸腔閉式引流的禁忌癥胸腔閉式引流的操作方法胸腔閉式引流的護理要點胸腔閉式引流的概述：胸腔閉式引流是胸外科應用較廣的技術，是治療膿胸、外傷性血胸、氣胸、自發性氣胸的有效方法。以重力引流為原理，是開胸術后重建、維持胸腔負壓、引流胸腔內積氣、積液，促進肺擴張的重要措施。其目的是為更好地改善胸腔負壓，使氣、血、液從胸膜腔內排出，并預防其反流，促進肺復張，胸膜腔閉合；平衡壓力，預防縱隔移位及肺受壓。對膿胸病人，應盡快引流，排除膿液，消滅膿腔，使肺及早復張，恢復肺功能。胸腔閉式引流的目的：胸腔閉式引流能排除胸腔內液體或氣體，維持胸膜腔的負壓，使肺保持膨脹狀態，使縱隔處在正常位置。

安裝閉式引流的目的：胸腔閉式引流是根據胸腔的生理特點設計的，依靠水封瓶中的液體，使胸腔與外界隔離。當胸腔內積液或積氣形成正壓時，胸腔內的液體或氣體可排至引流瓶中；當胸腔內恢復負壓時，水封瓶內的液體被吸至引流管端形成負壓水柱，阻止空氣進入胸腔而到達胸腔引流和負壓的目的。安裝閉式引流的目的：胸腔手術時，雖然在關胸之前，術者都盡力去封閉所有的漏氣部位，麻醉醫生通過脹肺盡量消滅殘腔.但是，所有的開胸手術病人都有不同程度的氣胸，需要在胸腔安放引流管〔管腔內徑在0.8cm以上〕排除積氣積血和滲液。重建胸膜腔負壓，使肺復張，平衡兩側胸內壓力，預防縱隔移位，縮小或消滅胸膜殘腔，有利于肺葉復蘇。胸腔閉式引流的適應癥：膿胸、張力性氣胸或需反復胸穿抽氣的氣胸外傷性氣胸、血胸，穿刺抽吸不能改善病癥者；食管、氣管、支氣管瘺；開胸手術者。胸腔閉式引流的禁忌癥：實際上胸腔閉式引流沒有禁忌癥：肝性胸水式閉式引流的相對禁忌癥，因為持續引流可導致大量蛋白質和電解質喪失，最終引起患者死亡：結核性膿胸。胸腔閉式引流的操作方法胸腔引流管的大小:目前常用的引流管是透明的硅膠管，有多個側孔，管體上有一條不投射線的標志線，外徑6F(兒科〕--40F不等；Foley氣囊導尿管：Arrow靜脈留置導管中心靜脈導管乳膠管胸腔閉式引流管的安置：目的部位引流管排氣患側鎖骨中線外側第2肋間質地較軟，管徑1cm的塑膠管引流液體患側腋中線或腋后線第7-8肋間質地較硬，管徑1.5—2cm的橡皮管引流膿液膿腔的最低點質地較硬，管徑1.5—2cm的橡皮管胸腔引流管的操作：1．患者取斜坡臥位。手術部位應依體征、X線胸片或超聲檢查確定，并在胸壁作標記。常規皮膚消毒，術者戴無菌手套，鋪無菌巾，局麻。

2．首先用注射器作胸膜腔穿刺，以確定最低引流位置。作皮膚切口，用直鉗分開各肌層(必要時切開)，最后分開肋間肌進入胸膜腔(壁層胸膜應注入足量局部麻醉劑)，置入較大橡膠管。引流管伸入胸腔之長度一般不超過4～5cm，以縫線固定引流管于胸壁皮膚上，末端連接無菌水封瓶。1．肋間插管法：(1)病人取半坐位或平臥位，如以引流液體為主，那么患側可抬高30度-45度。以1%普魯卡因20ml，先作插管處皮膚、皮下及肌層浸潤；至少有一半麻醉藥注射在胸膜外(注射針在抽得氣體或液體時，為胸膜腔內，針頭稍退出在不能抽得氣體或液體處，即為胸膜外)。(2)選擇一根適當的引流管(引流氣體那么口徑可稍小，引流濃液的口徑宜大些)，引流管一端剪成弧形，距頂端1cm，再開一側孔。根據注射麻醉劑針頭進入胸膜腔的距離。可了解患者胸壁的厚度。在引流管側孔遠端，在以胸壁厚度加1cm處，以絲線作標記，即引流管應插入胸膜腔之深度(絲線平皮膚處)。(3)一切準備好之后，于皮膚浸潤麻醉處切開，以血管鉗別離皮下組織、肌層，直至胸膜腔，并擴大胸膜上的裂口。以血管鉗夾住引流管弧形端，經切口插入胸膜腔。將引流管與水封瓶連接。觀察有無氣體或液體溢出。如果引流通暢，將引流管調整至適當深度(即絲線標記處)，即可縫合皮膚切口，并固定引流管，以免滑脫。切口以消毒紗布覆蓋，并以膠布固定，引流管必須垂直于皮膚，以免造成皮膚壓迫性壞死。(4)水封瓶為一廣口玻璃瓶，以橡膠瓶塞密封瓶口，瓶塞上穿過長、短各一兩根玻璃管。長玻璃管一端，應與胸腔引流管連接，另一端應在瓶內水面下2cm。引流瓶應較胸膜腔低50-60cm。瓶內應放置消毒鹽水或冷開水，放入水后應作標記。根據引流瓶外的刻度(標記)，可以隨時觀察及記錄引流量。每日應更換引流瓶內消毒水一次。引流管必須保持通暢。假設引流管通暢，那么長玻璃管內液面，隨病人呼吸而上下波動。液面波動停止，那么表示引流管已被堵塞，或肺已完全膨脹。經常擠壓胸腔引流管，是一保證引流通暢的有效方法。引流過程中，應嚴觀察患側呼吸音，和必要時作胸部X線檢查，了解引流后肺膨脹情況。假設引流后未到達肺完全膨脹，應即時更換引流部位。引流液體的性質和量，應詳細記錄，隨時根據情況，作相應檢查，如細菌培養及藥敏；乳糜定性等，然后作進一步處理。引流氣體者，停止排氣24小時后；胸腔引，流液24小時內少于100ml，那么可拔除胸腔引流管。拔管時，應先清潔皮膚，及引流管近皮膚段，剪斷固定絲線后，囑病人深呼氣后摒住，以8層凡士林油紗布堵塞傷口，迅速拔出引流管，并以寬膠布封貼敷料，以免拔管后，外界空氣漏入，再造成氣胸。(5)也可采用有側臂的套管針，引流管的粗細，必須能通過側臂進入。切開皮膚后，將套管針插入(應沿該肋間，下一肋骨上緣進入)胸膜腔，引流管末端應以血管鉗夾住，當套管針退出時，頂端經側臂插入，在引流管進入胸膜腔后，將套管針全退出，同樣將引流管與水封瓶連接，并縫合皮膚切口，固定引流管。(6)假設氣胸經水封瓶引流后，仍有持續漏氣可改用負壓吸引裝置。即在水封瓶引流的根底上，另加一個有一長二短共三根玻璃管的廣口密封瓶，兩瓶的連接，長玻璃管在瓶內水面以下，其深度即為負壓數，如浸于水下8cm，那么產生負8cm水柱壓力。根據臨床需要，瓶內液體高度，可隨意調節。故長玻璃管為調節管。以負8cm水柱壓力為例，那么對病人胸膜腔產生負6cm水柱壓力的吸引作用。隨著胸引瓶內液體的不斷增多，假設負壓瓶所產生的負壓不變，作

用于胸膜腔內的負壓那么不斷降低，為了維持作用于胸膜腔的負壓不變，那么需隨時倒去胸引瓶內過多的液體，或增加調節瓶內水面的高度。在使用此裝置時，仍需注意保持胸腔引流管通暢，方法與水封瓶時相同。2．切除局部肋骨插管法：(1)此法適用于膿液較粘稠，或膿腔內有分隔氣裹者。在切除一段肋骨后，進入膿腔，將分隔完全別離后，放入管徑較大的引流管，以利引流。(2)依據膿腔定位后，在腋前線至腋后線之間，沿選定的肋骨，作一6-8cm的切口，順肋骨方向，切開胸壁各層肌肉，顯露肋骨，切開骨膜，切除肋骨一段4-5cm，經肋骨床以注射針穿刺，確認膿腔。沿穿刺點，切開增厚胸膜，吸盡膿液，或膿腔有分隔包裹者，那么以海綿鉗夾住紗布塊，進入膿腔，輕拭膿腔四周，去除膿苔，然后置入引流管，縫合切口，固定引流管。引流管接水封瓶引流。胸腔閉式引流并發癥：

引流管位置不當出血〔肋間動脈；上下腔靜脈及心臟〕皮下氣腫膿胸復張性水腫肋間神經痛和引流管口肺疝各種罕見并發癥〔Horner綜合征；膈肌麻痹；壞死性筋膜炎；乳糜胸；主動脈壓迫〕胸腔閉式引流的護理要點1每日更換引流瓶1～2次〔根據引流液情況而定〕，并觀察負壓的大小和波動，了解肺膨脹的情況。如引流瓶內有大量泡沫存在影響氣體的引流時，可在引流瓶內參加數滴95%的酒精，以降低泡沫的外表張力，消除泡沫，保證引流通暢。為保持引流管通暢，手術后要經常擠壓排液管，一般情況下，每30min擠壓1次，以免管口被血凝塊堵塞。擠壓方法：〔1〕護士站在病人術側，雙手握住排液管距插管處10～15cm，太近易使引流管牽拉引起疼痛，太長那么影響擠壓效果。擠壓時兩手前后相接，后面的手用力捏住引流管，使引流管閉塞，用前面手的食指、中指、無名指、小指指腹用力、快速擠壓引流管，使擠壓力與手掌的反作用力恰好與引流管的直徑重疊，頻率要快，這樣可使氣流反復沖擊引流管口，防止血凝塊形成而堵塞管口，然后兩只手松開，由于重力作用胸腔內積液可自引流管中排出，反復操作。〔2〕用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后翻開止血鉗，使引流液流出。遇到特殊情況時，如病人發生活動性內出血，應不停的擠壓引流管。2每次換引流瓶時，要蓋緊瓶蓋，各部銜接要緊密，切勿漏氣，連接引流管的管頭要在液面下2~4cm，以免空氣進入胸膜腔。引流管長短要適度，一般為60~70cm.過長不易引流，過短易滑脫，質地柔韌。水封瓶內裝無菌鹽水500ml，液面低于引流管胸腔出口處60~70cm，以防液體倒流進入胸膜腔。水封瓶及外接管應無菌消毒，有刻度。3經常巡視病房，觀察引流情況，如瓶內液面是否有氣體逸出或玻璃管內液面是否上下波動，引流管是否扭轉、被壓等，注意保持引流管通暢。引流出液體時，注意觀察液體的性質、量、顏色，并作記錄。由于開胸手術會有氣體在胸腔殘留，加上肺段切除或肺裂不全行肺葉切除后造成肺段面漏氣，術后病人在咳嗽、深呼吸后會有氣體自引流管逸出，這種現象是正常的，均可自行愈合。對于有嚴重漏氣現象的病人不要鼓勵病人咳嗽，以免使肺段面愈合時間延長，不利術后早期拔管。密切觀察引流液的量、顏色、性質，正常情況下引流量應少于100ml/h，開始為血性，以后顏色為淺紅色，不宜凝血。假設引流量多、顏色為鮮紅色或暗紅色，性質較粘稠、易凝血那么疑為胸腔內活動性出血。其主要原因為術中局部止血不良，在病人拔除氣管插管前因吸痰受刺激劇烈嗆咳、麻醉清醒前病人強力掙扎等因素也可以引起術后急性大出血。假設引流量超過100ml/h，持續觀察4～6h未見減少，床邊胸部X線顯示凝固性血胸陰影，有呼吸循環障礙，脈搏120次/min以上，呼吸30次/min以上，那么診斷胸腔內活動性出血需再次開胸止血。所以如果胸腔引流量每小時超過100ml，要及時報告醫師。術后并發癥除胸腔內出血外，還可能出現乳糜胸，原因是胸導管或其某一主要分支的破裂所致，胸導管的損傷幾乎發生于所有胸部外科手術之后，從損傷到臨床上出現明顯的乳糜胸約有2～10天的潛伏期。觀察胸內負壓，隨時觀察水封管中液面的波動情況是引流管護理不可無視的內容之一。隨著胸膜腔內氣體和液體的排出，殘腔縮小，手術后48h、72h負壓波動范圍多為1～3cm水柱，結合胸部X線片，根據病人具體情況考慮拔管。4當發現引流管不通暢時，應積極采取措施，用手擠壓引流管或空針抽氣或輕輕左右旋動引流管，使之通暢，如仍不通暢，那么報告醫生并協助再行處理。醫.學教育網搜集整理5搬動病人時，應注意保持引流瓶低于胸膜腔，以免瓶內液體倒流，導致感染；對有氣體逸出的病人，需始終保持引流管通暢，絕不可隨意夾管。6操作過程中，嚴格無菌操作和消毒隔離，常規應用抗生素，以防繼發感染。7加強根底護理，如口腔護理、皮膚護理、褥瘡護理，防止護理并發癥。8如患者病情好轉，呼吸改善，引流管無氣體逸出，報告醫生，夾管24小時照片復查，考慮拔管。特殊護理：1選擇適宜的體位，病人的體位以斜坡〔床頭抬高45-60度，床尾抬高10度〕臥位為宜，病人血壓平穩后即可取斜坡臥位，以利于胸腔內積液流出，同時也利于呼吸及循環功能，還起到減輕切口張力的作用。防止引流管受壓，經常擠壓引流管，以免纖維素性物質沉著于引流管口內引起堵塞。如體位不當，局部積液殘存于胸腔內時間一長，易造成粘連性胸膜炎，甚至造成包裹性積液而影響呼吸功能。臨床上出現的引流不暢，多與體位不當有關，特別是膿胸病人采取有效的體位是至關重要的。咳嗽較劇時，給予鎮咳劑，痰稠時口服化痰藥或霧化吸入及靜脈給藥。并囑患者或陪伴者一定要按住胸壁插管部位，否那么引流管易脫落到皮下，導致皮下氣腫。全麻術后完全清醒的病人，術后第1日晨協助病人坐起，搖高床頭，背后墊一薄枕，使病人舒適。由于坐起活動，病人有時疼痛而不愿合作。術后早期活動不僅可以預防術后并發癥，有利機體康復，而且有利于引流，早期拔管，減輕痛苦。2咳嗽有利引流鼓勵病人咳嗽，以盡早排出肺內痰液和陳舊性血塊，使肺復張，肺復張有利于胸腔內積氣和積液的排出。對無力咳嗽的病人，護士一手按壓切口，另一手的中指按壓胸骨上窩處，刺激總氣管，以引起咳嗽反射有利咳痰。手術和胸腔置管均可使肋間肌和膈肌運動受限，呼吸功能受到影響，使肺組織的彈性回縮減弱，肺泡和支氣管內易積聚分泌物，并逐漸變粘稠，且不易被咳出。在術后第1日晨給病人做超聲霧化吸入，并要求每個護士能熟練作肺部聽診，如痰鳴音明顯，立即給予霧化、拍背、協助排痰，直至肺部呼吸音清晰。3此法操作損傷大，易感染。術前做好心理護理，術后使用適當鎮痛劑，預防傷口感染，可每天在傷口周圍滴入慶大霉素2次，每周可換藥2次，如傷口感染，每天換藥1次。換管后，用凡士林紗布填塞創口，覆蓋紗布，保持傷口周圍潔凈，敷料枯燥。4疼痛較甚者，分別應用止痛劑，如去痛片、安定、強痛定，無堵管現象。假設傷口感染化膿，拔管后用甲硝唑換藥1周，多數傷口可愈合。5心理護理，如氣胸病人多數急診人院，尤其初患由于疾病的折磨及知識的缺乏，常常是惶恐不安，易加重病情。因此病人人院時要熱情接待，態度和藹，語言親切，適當時機給予必要的解釋及對疾病知識的宣教，鼓勵病人戰勝疾病，并舉出類似搶救成功的病例，使病人從緊張狀態中安靜下來，以利于恢復健康。胸腔閉式引流漏氣的分度一般分為三度：僅咳嗽時有氣泡逸出為一度講話或深呼吸時有氣泡逸出為二度平靜呼吸時有大量氣泡逸出為三度本卷須知：胸腔引流患者體位搖半坐臥式，其目的為：可使橫隔下降、而促進肺擴張可促成最不費力的換氣促進胸管引流每一至二小時做翻身運動維持引流管通暢：時常查看引流管是否通暢、確定身體沒有壓著管子且管子也無扭曲或脫落情形。在手術后早期，必須每30—60分鐘擠通或擠壓一次引流管。胸管引流時