CME實驗室檢查的學習課件第1頁/共56頁甲狀腺疾病臨床規范化診治

第2頁/共56頁甲狀腺疾病的

實驗室和影像學檢查第3頁/共56頁促甲狀腺激素(TSH)

目前最敏感、最常用和最具臨床意義的檢測項目

第4頁/共56頁按TSH檢測靈敏度的差異，分為4代：

TSH檢測方法的演變和發展分代靈敏度代表方法特點第一代1～2mU/L放射免疫分析（RIA）可以診斷甲減的患者，但單憑TSH測定幾乎無法鑒別甲亢者和正常人第二代0.1～0.2mU/L免疫放射分析（IRMA）、酶聯免疫吸附測定（ELISA）敏感性明顯提高，對于甲亢的診斷有一定的參考意義，但仍不能診斷部分亞臨床甲亢第三代0.01～0.02mU/L免疫化學發光（ICMA）、時間分辨熒光（TR–FIA）靈敏度高、穩定性好、操作簡便，在甲亢的診斷中，這種敏感TSH的測定已基本可以取代TRH興奮試驗和T3抑制試驗第四代超過0.004mU/L改進的ICMA方法，如化學發光與酶免疫分析聯合靈敏性和特異性較IRMA法又提高了很多倍，故又稱為超敏TSH

第5頁/共56頁檢測敏感TSH的臨床意義超敏或敏感TSH檢測已是評價甲狀腺功能的最佳單個檢查指標

診斷甲亢和原發甲減患者，只有TSH異常時才進一步檢測T4和T3

發現亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢低于0.02mU/L的檢測靈敏度就足夠靈敏鑒別亞臨床甲亢或其他甲狀腺疾病的低TSH血癥，但不能絕對區分第6頁/共56頁檢測敏感TSH的臨床意義甲狀腺疾病治療過程中的監測指標甲狀腺結節的患者需要T4減小結節的生長，往往需用稍大量的T4將TSH抑制到0.1-0.3mU/L；甲狀腺癌的患者在術后為抑制腫瘤的生長需用更大量的T4將TSH抑制到更低水平甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查第7頁/共56頁TSH正常值的確定

每個實驗室應該確定自己的正常值范圍

方法：至少選擇120名嚴格篩選的甲狀腺健康人群，無甲狀腺結節、無甲狀腺自身抗體、無甲狀腺疾病既往史和家族史，且沒有接受任何藥物治療，雌激素治療除外；將TSH轉換成對數，確定95%可信區間。第8頁/共56頁TSH正常值的確定尚值得研究

目前大多數實驗室的TSH正常值范圍：0.3-5.0mU/L正常人群的TSH：并非呈正態分布，而是集中在0.5-2.0mU/L流行病學前瞻研究也顯示，TSH>2.0mU/L者與未來甲減的發生密切相關第9頁/共56頁影響TSH水平的因素生理情況下循環TSH的分泌：

脈沖式的分泌：每1-2小時有脈沖分泌，脈沖分泌在禁食、疾病、術后減低晝夜周期節律：夜間入睡后有分泌高峰第10頁/共56頁影響TSH水平的因素受TRH的刺激和甲狀腺激素的反饋抑制糖皮質激素能短暫地抑制TRH刺激下的TSH釋放生長抑素抑制TRH的分泌疾病狀態下可引起TSH降低，但嚴重疾病的恢復期可有TSH水平升高碘過量和碘缺乏均可影響甲狀腺素的合成和分泌第11頁/共56頁血清總T4（TT4）和總T3（TT3）第12頁/共56頁T4和T3的分泌與結合情況

T4

來源：全部由甲狀腺分泌而來

結合：約60%與甲狀腺結合球蛋白（TBG）結合

30%與甲狀腺激素轉運蛋白（TBPA）結合約10%與白蛋白結合僅0.03%-0.04%為游離狀態

T3

來源：15%-20%由甲狀腺分泌而來，80%以上是在外周組織中通過T4脫碘而成

結合：血清中的99.5%T3與TBG結合

T3不與TBPA結合第13頁/共56頁甲亢甲減缺碘性甲狀腺腫計算T3/T4比值與FT4和FT3

相比，TT4和TT3檢測仍有其不可替代的優點：非常穩定和靈敏如果TBG保持相對穩定的情況下，TT4更能代表甲狀腺功能，特別是在發現妊娠時的低甲狀腺素血癥TT4和TT3檢測的臨床意義第14頁/共56頁凡引起TBG升高的因素均可使TT4和TT3升高，但對TT3的影響小于對TT4的影響有些藥物可使TT4或TT3升高凡引起TBG降低的因素均可使TT4和TT3降低，但對TT3的影響小于對TT4的影響全身性疾病或慢性病變常導致TT3下降T4抵抗綜合征時TT4升高影響TT4和TT3的測定結果的非甲狀腺因素第15頁/共56頁血清游離T4(FT4)和游離T3(FT3)第16頁/共56頁FT4和FT3的測定血清中游離的甲狀腺激素極微，僅占總量的1/2000左右游離的激素才具有生物活性，且不受TBG等蛋白含量的影響，因而更精確更靈敏地反映甲狀腺功能狀態目前常用的檢測方法有RIA、ICAM等，但尚不精確第17頁/共56頁

血清TBG明顯異常者，家族性異常白蛋白血癥者內源性T4抗體、或體內存在抗鼠抗體非甲狀腺疾病如腎功衰竭等接受肝素治療的患者，呈現高的FT4水平，但TT4并不升高影響FT4測定的因素第18頁/共56頁血清反T3(rT3)第19頁/共56頁血清中測得的rT3主要由T4在內環5-脫碘的降解產物而來rT3無生物活性血清中98%的rT3與TBG結合，故凡影響TBG的因素均可影響rT3的濃度rT3的概念第20頁/共56頁通常情況下，rT3的濃度與TT3和TT4的變化平行，但有時也出現所謂的“分離現象”有些甲亢早期甲亢復發初期患者可僅表現為rT3升高在低T3綜合征時rT3可明顯升高rT3的濃度變化第21頁/共56頁血清甲狀腺自身抗體第22頁/共56頁Graves病（GD）和自身免疫甲狀腺炎（AIT）中存在多種體液免疫和細胞免疫異常甲狀腺自身抗體就是這種自身免疫異常的標志作為自身抗原的甲狀腺組織成分：TSH受體（TSHR）甲狀腺過氧化物酶（TPO）甲狀腺球蛋白（Tg）鈉碘協同轉運體（NIS）自身免疫性甲狀腺病（AITD）第23頁/共56頁TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體及重要診斷指標

TgAb是一組針對Tg不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型抗體為主，也有IgA和IgM型抗體

TPOAb也是一組針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，以IgG型為主甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和

甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）第24頁/共56頁以前甲狀腺組織切片的免疫熒光染色血凝法

目前

RIAELISA

ICMA

TPOAb和TgAb的檢測方法第25頁/共56頁AIT患者：TPOAb和TgAb是AIT的標志性抗體，在AIT中陽性率幾乎達到100%亞臨床型甲減患者：若TPOAb和/或TgAb陽性也提示為自身免疫病因GD患者：約50-75%的患者亦伴有滴度不等的TgAb和TPOAb部分散發性甲狀腺腫和甲狀腺結節患者：常可有兩抗體陽性甲狀腺癌患者：的TgAb和TPOAb的陽性率也高于正常人群TPOAb和TgAb的臨床意義第26頁/共56頁正常人群：陽性率達5%-10%，女性顯著高于男性，老年人陽性率顯著增加。在這部分人群中，TPOAb和/或TgAb陽性常提示以后發生甲減的可能性較大妊娠婦女：TPOAb和/或TgAb陽性的婦女妊娠后抗體的水平可有所下降，而產后又反跳性升高，妊娠早期抗體陽性常常預示產后可能發生產后甲狀腺炎TPOAb和TgAb的臨床意義第27頁/共56頁TRAb分為三種類型:TSH受體刺激性抗體（TSAb）與TSH受體結合產生類似TSH的生物效應，是GD的直接致病原因TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）與TSH受體結合則阻斷TSH或TSAb與受體的結合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產生甲狀腺生長免疫球蛋白（TGI）與TSH受體結合，僅刺激甲狀腺細胞增生，不引起甲狀腺功能亢進TSH受體抗體(TRAb)第28頁/共56頁主要分為兩大類:放射受體分析（RRA）方法測定患者血清或IgG對同位素標記的TSH與TSH受體結合的抑制作用，這種方法測定的抗體稱為TSH結合抑制免疫球蛋白（TBII），TBII不能反映TRAb的功能生物分析法檢測的是功能性的TRAb，既可測定刺激性抗體又可測定阻斷性抗體

TSH受體抗體(TRAb)的檢測方法第29頁/共56頁大部分未經治療的GD患者TRAb陽性，并且可能TSAb和TSBAb兩種抗體并存，兩種抗體比例的變化可能影響甲狀腺功能的變化。母體的TSAb可以通過胎盤，導致胎兒或新生兒發生甲亢。故妊娠末期GD母親應檢測TRAb水平。TRAb對單側突眼、正常甲功突眼、單側甲狀腺腫、甲狀腺腫伴結節、亞臨床甲亢的診斷和鑒別診斷有重要意義。妊娠劇吐婦女應測定TRAb。TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的臨床意義第30頁/共56頁TRAb對抗甲藥物治療后甲亢復發的預測有重要意義。抗體陽性對預測復發的特異性和敏感性均在50%以上，但抗體陰性的預測意義不大。產后婦女發生甲亢時測定TRAb作為產后甲狀腺炎和產后GD的鑒別診斷。TSBAb是一部分原發性甲狀腺功能減退患者的致病性抗體。AIT的母親妊娠末期TSBAb高度陽性，抗體可能通過胎盤引起新生兒一過性甲減。甲亢患者經一般劑量放射性131I治療后半年內發生甲減者可能與TSBAb有關。TRAb(TBII、TSAb、TBAb)的臨床意義第31頁/共56頁TBII不能反映TRAb的功能，僅能反映有針對TSH受體自身抗體的存在，其中既包括TSAb也包括TSBAb。受檢測方法靈敏性等方面的限制，GD甲亢患者并非全部TBII和TSAb陽性，TBII和TSAb也不能作為GD診斷的必須指標。TBII檢測結果與TSAb測定水平間，兩抗體與激素水平、甲狀腺腫之間往往并不呈相關關系。由于沒有商業化試劑盒、檢測方法復雜、無法統一檢測標準等原因，TSAb和TSBAb的檢測還僅僅停留在實驗室研究階段，尚未在臨床中實際開展。TRAb檢測和臨床應用中的問題第32頁/共56頁測定：TGI的測定是依據血清IgG刺激FRTL-5細胞攝取胸腺嘧啶的能力，通常用3H-TdR摻入實驗來測定意義：有觀點認為TGI參與了散發性甲狀腺腫或結節性甲狀腺腫和地方性甲狀腺腫的形成，但仍有待確定TGI的檢測方法和意義第33頁/共56頁甲狀腺激素的功能試驗第34頁/共56頁TRH刺激試驗原理：TRH促進TSH的合成與釋放

正常情況下：注射TRH后20分鐘，血漿TSH升高，其升高的程度可反應垂體TSH細胞儲備量和對TRH的敏感性。無反應者：表示TSH細胞功能不足或量減少反應延遲者：提示下丘腦病變

第35頁/共56頁TRH刺激試驗方法：靜脈注射TRH400-600ug，分別于注射前、注射后15分、30分、60分、90分及120分鐘取血測血清TSH濃度。正常反應：正常人TSH水平較基礎值升高3-5倍，峰值在注射后30分鐘出現，并且持續2-3個小時。第36頁/共56頁TRH刺激試驗的臨床意義

診斷甲亢：由于敏感（超敏）TSH的應用，典型的甲亢已經不必再用此試驗鑒別繼發性甲減，患者T4降低、TSH也降低，如果TRH興奮試驗無反應則為垂體性甲減、若為延遲反應則為下丘腦性甲減鑒別TSH瘤伴甲亢（多為無反應）和垂體性甲狀腺激素抵抗綜合征（全部有反應）診斷甲狀腺激素水平正常的內分泌性突眼了解腺垂體TSH儲備功能。垂體瘤、Sheehan綜合征、肢端肥大癥等可引起TSH分泌不足，對TRH反應下降。了解垂體泌乳素細胞的儲備功能第37頁/共56頁T3抑制試驗原理：甲狀腺吸131I功能受TSH的調控和血中T3和T4的反饋調節

正常情況下：口服甲狀腺激素，通過負反饋作用，抑制TSH分泌，攝131I率可明顯下降Graves病：TSH受體抗體的出現使負反饋調節破壞，外源性的甲狀腺激素無抑制攝131I率能力或攝131I率下降不明顯單純性甲狀腺腫：外源性T3可顯著抑制TSH分泌，呈陽性反應第38頁/共56頁T3抑制試驗方法：口服L-T320ug，每天3次，連續6日（或干甲狀腺片60mg每次，每天3次，連續7日）。服藥前后測定131I攝取率，前后對比。反應：正常人和單純性甲狀腺腫患者服藥后應當下降50%以上，甲亢患者則不被抑制。第39頁/共56頁T3抑制試驗的禁忌妊娠、哺乳期婦女兒童慎用，劑量減半老年人、合并心臟病，特別是心絞痛、房顫和心衰者禁用第40頁/共56頁T3抑制試驗的臨床意義

單純性甲狀腺腫和甲亢的鑒別診斷

突眼的鑒別診斷：單側突眼眼科疾病或顱內病變所致的突眼患者抑制率正常，而內分泌性突眼大部分不被T3抑制第41頁/共56頁過氯酸鹽排泌試驗原理：過氯酸鹽有阻滯甲狀腺從血漿中攝取碘離子，促進碘離子從甲狀腺濾泡釋出作用，可將已進入甲狀腺內未被有機化的碘離子置換（排泌）出來，即過氯酸鹽的排泌碘作用正常情況下：無機131I離子進入甲狀腺后在過氧化酶的作用下迅速被氧化為131I分子并被有機化（使酪氨酸131I化），故腺體內無機131I離子很少有機化過程障礙時：服過氯酸鉀后，大量131I離子釋放入血，腺體內計數率驟降，試驗呈陽性結果第42頁/共56頁過氯酸鹽排泌試驗方法：空腹口服74kBq(2μCi)131I，2小時后測量甲狀腺攝131I率，然后口服過氯酸鉀(KClO4)600mg，2小時后再測攝131I率，按下式計算釋放率：釋放率=服KCIO4前攝131I率—服KCIO4后攝131I率服KCIO4前攝131I率×100

釋放率﹥10%表示碘有機化部份障礙﹥50%為明顯障礙第43頁/共56頁過氯酸鹽排泌試驗的臨床意義

鑒別慢性淋巴細胞性甲狀腺炎甲減病因未明，用于鑒別先天性甲狀腺腫是否為酪氨酸碘化障礙所致碘過多所致甲狀腺腫先天性甲狀腺腫伴聾啞和輕度甲減及輕度智力障礙者常為陽性第44頁/共56頁甲狀腺B超第45頁/共56頁臨床應用了解是否有甲狀腺結節；結節性甲狀腺腫的診斷中不可缺少。可以發現直徑>0.5cm的小結節確定結節的數量、大小和分布明確臨床發現的包塊（主要是下頜部和甲狀腺兩旁）是否與甲狀腺有關協助了解包塊或結節的性質，如囊性或實質性，腫瘤與周圍的關系，有無一些特征性改變，如沙粒樣鈣化、有無暈等觀察腺體內回聲，AITD時常有回聲減低第46頁/共56頁臨床應用通過超聲多普勒觀察腺體內血流量，甲亢血流豐富、血流量增加，“火海“征為甲亢的較特異表現在所有的影像學檢查中，超聲對急性和亞急性甲狀腺炎的診斷最具參考價值。在聲像圖上，典型病例表現為腺體內有一等回聲結節或團塊，彩超示腺體內血流信號增加（亦可不增加），腺體內動脈流速不快，無“火海征”在超聲引導下行結節細針穿次活檢測量甲狀腺體積第47頁/共56頁甲狀腺核素顯像檢查第48頁/共56頁甲狀腺核素顯像檢查原理：131I引入人體后，大部份在24小時內經尿排出體外，存留在體內的部份幾乎全部聚集在有功能的甲狀腺組織內，因此口服131I24小時后通過和醫學顯像裝置獲得的體內放射性影像具有很高的特異性，即只能是有功能的甲狀腺組織的影像99mTc也可用于有功能的甲狀腺,但特異性不如131I高現在常規用99mTc作為頸部甲狀腺的顯像劑，當擬探測和顯示其他部位的甲狀腺組織或甲狀腺癌轉移灶時宜用131I第49頁/共56頁甲狀腺核素顯像檢查方法：頸部甲狀腺顯像：空腹口服99mTc－高锝酸鹽74～111MBq(2～3mCi)，1～2小時后在頸前顯像，或靜脈注射后20～30分鐘顯像。必要時加斜位顯像。

異位甲狀腺顯像：空腹口服131I1.85～3.7MBq(50