CAP合并糖尿病的學習課件第1頁/共36頁CAP合并糖尿病第2頁/共36頁患者一般情況患者，女性，67歲，BMI19.2kg/m2主訴：咳嗽、咳痰1周，發熱伴胸痛3天第3頁/共36頁現病史①一周前受涼后出現咳嗽，咳痰，痰為灰色粘痰，不易咳出，無發熱，畏寒，當時未引起重視。三天前咳嗽、咳痰加重，伴畏寒、發熱、右側胸痛，呈持續性鈍痛，呼吸及咳嗽時胸痛加重，發熱體溫最高38.9℃(自測)，發熱無規律性。在個體診所輸液治療(具體用藥不詳)，病情未明顯好轉。一天前上述癥狀持續加重，伴全身乏力、納差、口干、尿頻、尿急、氣促、頭昏，無尿痛及肉眼血尿，無痰中帶血，無呼吸困難，無潮熱、盜汗。第4頁/共36頁現病史②1天前血常規：WBC:11.71x109/L↑，N%:80.2%↑

；

心電圖：竇性心律大致正常心電圖；

胸片：1.右肺中下葉炎癥，建議治療后復查。2.右側少量胸腔積液伴胸膜增厚。我院急診科給予鹽酸氨溴索、炎琥寧后轉入呼吸科第5頁/共36頁既往史、個人史、藥物過敏史既往史：無特殊個人史：否認煙酒史食物藥物過敏史:青霉素第6頁/共36頁體格檢查T38.5℃，BP104/68mmHg，P96次/分，R24次/分雙肺呼吸音粗，

可聞及少許濕羅音第7頁/共36頁輔助檢查血常規：WBC9.11x109/L↑，N%83.3%↑

中性粒絕對值：7.59x109/L↑隨機血糖：20.3mmol/L血沉：47mm/h↑，結核抗體(-)血氣分析：pH7.54，PC0225mmHg，P0258mmHg，HC03-21.4mmol/L，S02c93%

第8頁/共36頁入院診斷1.Ⅰ型呼吸衰竭2.社區獲得性肺炎3.Ⅱ型糖尿病？第9頁/共36頁初始治療方案抗感染：莫西沙星

400mg

qd

ivgtt炎琥寧400mg

qd

ivgtt祛痰：氨溴索30mg+0.9%氯化鈉注射液100mlivgttbid

其它：阿魏酸鈉300mg+5%葡萄糖注射液100mlivgttqd第10頁/共36頁病情演變

D2~D3(6.2~6.3)間斷咳嗽、咳灰色粘痰，易咳出，右側胸痛緩解查體：T：37.5-38.3℃

雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音

輔查：

血糖：空腹9.2~10.7，餐后18.5~20.8肝功：白蛋白26g/L↓，前白蛋白28mg/L↓，總蛋白50g/L↓鉀3.2mmol/L↓第11頁/共36頁病情演變

D4~D5(4.19~4.20)咳嗽，咳痰癥狀減輕；精神食欲睡眠差查體：T：37.0℃

第12頁/共36頁輔助檢查CRP：421mg/L↑

HbA1c：12.80%

↑血糖：空腹：10.4~15.5；餐后：10.5~19.9血氣分析：pH7.48，PC0233mmHg，P0257mmHg，HC03-24.6mmol/L，S02c91%

胸部CT：右肺散在斑片狀影，其內見蜂窩織狀改變，部分肺實變，以中上葉為甚；雙側少量胸腔積液，以右側為甚。第13頁/共36頁治療方案調整D5抗感染：D5莫西沙星

400mgivgttqd

依替米星200mgivgttqd

營養支持：復方氨基酸(18AA)250mlivgttqd丙氨酰谷氨酰胺10givgttqdKCL(10%)注射液7mlivgttqd

脂溶性維生素2Co.ivgttqd第14頁/共36頁調整后病情演變

D6~D8(6.6~6.8)間斷咳嗽、咳少量白色稀痰，易咳出，無胸痛查體：T：正常雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音

第15頁/共36頁輔助檢查血常規：WBC6.34x109/L，N%76.1%肝功:ALB27g/L↓，PA64mg/L↓

血糖：空腹：7.7~9.1；餐后：9.0~18.6mmol/L血氣分析：pH7.51，PC0227mmHg，P02128mmHg，HC03-21.5mmol/L，S02c99%

第16頁/共36頁治療方案調整D6~8降糖D6：

二甲雙胍片250mgpo.bid

祛痰止咳D7：愈美片2co.po.tid

第17頁/共36頁病情緩解

D9~D12(6.9~6.12)咳嗽咳痰較前明顯緩解，無氣促，胸痛查體：T：正常雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音患者要求出院

第18頁/共36頁患者體溫變化折線圖（D1-D12)第19頁/共36頁問題：1、結合患者臨床特點談論CAP的診斷依據?第20頁/共36頁1CAP的診斷依據

1、新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，出現膿痰，伴或不伴胸痛。2、發熱|T≥38℃3、肺實變體征和(或)濕羅音4、WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液|新出現或進展性肺部浸潤性性病變

以上1/①～④+⑤，并除外其他肺部疾病，可確定臨床診斷。中華結核和呼吸雜志2006；29（10）651-655第21頁/共36頁問題：2、對患者病情進行評估和分級？第22頁/共36頁2CAP病情評估

各國的評分或評估標準在評估患者病情、選擇治療方式、預測死亡和入住ICU方面都有指導作用，只是敏感性和特異性略有不同。按我國06版診療指南的標準分為3組:(Ⅰ)門診治療CAP(Ⅱ)需住院治療CAP(Ⅲ)重癥肺炎第23頁/共36頁住院治療標準1.年齡≥65歲。

2.存在基礎疾病及相關因素：①COPD；糖尿病；惡性實體腫瘤；血液病②慢性心、腎功能不全③脾切除術后；器官移植術后；④長期應用免疫抑制劑⑤近1年內有因CAP而住院史；⑥精神狀態改變；⑦吸入或易致吸入因素⑧慢性酗酒或營養不良3.體征異常：①R＞30次/min；②P≥120次/min③BP＜90/60mmHg；④T≥40℃或＜35℃；⑤意識障礙；⑥存在肺外感染病灶4.實驗室和影像學異常①WBC＞20×109/L，或＜4×109/L，或N計數<1×109/L；②PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300，或PaCO2＞50mmHg；③Scr＞106μmol/L或BUN＞7.1mmol/L；④Hb＜90g/L或HCT)＜30％；⑤Alb＜25g/L；⑥敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據。⑦X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。第24頁/共36頁重癥診斷標準（我國）1.意識障礙2.R≥30次/分3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2<300,需行機械通氣4.血壓<90/60mmHg5.胸片示雙側或多肺葉受累或入院48h內病變擴大≥50%6.少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性腎衰需透析7.并發膿毒性休克

以上1項或以上者，可診斷

第25頁/共36頁次要標準：3條呼吸≥30次/分PaO2/FiO2≤250多肺葉浸潤意識障礙尿毒癥UN≥20mg/dL(7mmol/L

)血WBC<4000/mm3血小板<100,000/mm3低體溫（深部）<36°C低血容量需要大量靜脈補液主要標準：1條OR感染性休克須用升壓藥物急性呼吸衰竭，需要有創機械通氣腎衰？肺炎快速發展？(ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72)重癥診斷標準（IDSA/ATS）第26頁/共36頁問題：3、評價抗感染治療的合理性？第27頁/共36頁3抗感染治療

由于病原學診斷困難，陽性率低，對于臨床診斷CAP的患者在完成基本檢查(特別是痰培養)以及病情評估后，應盡早(4h內)給予經驗性抗菌治療，抗菌藥物要求覆蓋最常見的病原體，待細菌培養和藥敏結果出來后，降級改用針對性，相對窄譜的抗菌藥物。抗菌藥物的選擇依據與當地CAP病原譜的流行病學分布，細菌耐藥情況，臨床個體病情評價、抗菌藥物理論、治療指南以及患者經濟情況都密切相關。對于不存在危險因素的成人CAP的病原體肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌仍為十分常見，同時非典型病原體呈現逐年增加的趨勢，混合感染中，以細菌合并非典型病原體感染最為常見。第28頁/共36頁2007年IDSA/ATS成人CAP指南CAP患者病房非ICU最近有使用抗菌素最近未使用抗菌素單用呼吸喹諾酮或大環內酯＋?-內酰胺類大環內酯＋?-內酰胺類或單用呼吸喹諾酮門診既往體健且最近未使用抗生素有基礎疾病或最近使用過抗生素大環內酯耐藥肺鏈感染率較高地區大環內酯類多西環素單用呼吸喹諾酮或大環內酯＋?-內酰胺類病房ICU?-內酰胺類＋大環內酯或呼吸喹諾酮抗銅綠?-內酰胺類聯合環丙或左氧或聯合氨基糖苷＋大環內酯或聯合氨基糖苷＋抗銅綠氟喹諾酮有銅綠危險因素所有患者均考慮覆蓋非典型病原體第29頁/共36頁3抗感染治療

該患者為老年女性，臨床診斷為CAP重癥型，基礎疾病合并有糖尿病，入院前曾接受過抗菌治療，根據CAP診療指南建議該類患者常見的病原菌有肺炎鏈球菌(耐藥)、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、以及非典型病原體，同時不排除銅綠假單胞菌感染風險，另外患者有青霉素過敏史，入院后青霉素皮試(+)，故根據指南的首選藥物應為呼吸喹諾酮類，疑有銅綠假單胞菌感染時可聯合氨曲南或氨基糖苷類。

第30頁/共36頁問題：4、患者住院期間內藥學監護重點？第31頁/共36頁4藥學監護主要是在確保正確合理用藥的前提下對藥品療效和用藥安全的監護①監測患者用藥后咳嗽、咳痰等癥狀有無改善，特別咳嗽的頻率、性質以及痰液的量、顏色和性質等變化。②監測每日生命體征變化(特別是T，R)、肺部呼吸音；用藥3~5天后復查血常規、7-10天復查胸部X片或CT。③監測可能的不良反應，如使用藥物后觀察皮膚是否出現皮疹、瘙癢、紅斑等過敏反應，給藥局部是否出現靜脈炎癥；詢問是否有惡心、嘔吐、腹部不適、腹瀉等胃腸反應以及失眠、眩暈、耳鳴等神經系統不良反應，警惕ＱＴ間期延長、光敏反應，注意監測肝腎功變化等以便及時作出相應調整和處理。第3