附件2-2（申請材料示范文本）乙類大型醫用設備配置許可申請表設備名稱64排計算機斷層掃描儀（CT）申請單位南昌市第X醫院（蓋章）所在設區市南昌市填表人張XX聯系方報日期XXXX年X月X日江西省衛生健康委員會制填表說明1.申請單位應當如實填報本表。2.申請單位是醫療機構的，“申請單位全稱”、“法定代表人（主要負責人）”、“申請單位地址”按照《醫療機構執業許可證》填寫，“編制床位數”填寫取得《醫療機構執業許可證》時核準的床位數。3.“所有制性質”包括全民、集體、私營、股份制等。4.“舉辦主體”分為縣辦、市辦、省辦、中央部門辦、國有或集體企事業單位辦、鄉鎮衛生院和社會辦醫院。5.“經營性質”分為非營利性、營利性。6.申請單位是醫療機構的，“評審等級”按主管衛生健康行政部門核定等級填寫。7.“組織機構代碼（或統一社會信用代碼）”是指用于法人和其他組織身份識別的唯一代碼。8.申請單位是醫療機構的，“上一年門急診人次”、“上一年住院人數”、“上一年腫瘤病人收治數”、“上一年手術量”、“上一年放射治療患者收治數”、“上一年腫瘤病人放射治療例數”、“上一年總收入”、“上一年總支出”均填報上一年度數據。9.申請單位為醫療機構的，“醫療安全情況”填寫過去2年內發生的一級、二級醫療事故的數量和具體情況，若無，則填寫“無”。10.“申請配置設備名稱”填寫申請配置設備的中文和英文名稱，“主要性能和用途”填寫申請配置設備的性能和用途，“資金來源”填寫財政資金和自籌資金數額等。11.“可行性研究”論述申請配置設備的必要性和依據、申請配置設備的技術發展前景、技術先進性、產品可靠性、質量安全性、在臨床和科研工作中的作用、項目投資分析、申請配置設備需要的主要臨床和技術人員情況、學科隊伍建設、申請配置設備預期使用情況、社會效益和經濟效益分析等。可另附頁。12.“申請單位功能定位”按照申請單位所承擔的醫療、科研、教學等任務實際情況填寫，一般分為：一是提供所在省域內常見病、多發病診療，體檢等基本醫療服務；二是提供省域內急危重癥、疑難病癥診療和專科醫療服務，人才培養；三是區域醫療中心，提供跨省域疑難危重癥診療和專科醫療服務，承擔人才培養、醫學科研等任務和技術支撐，帶動區域醫療服務發展和整體水平提升；四是國家醫學中心，承擔全國層面疑難危重癥診斷與治療、高層次醫學人才培養、高水平基礎醫學研究、相關疾病診療標準制定、相關專業技術研發等；五是社會辦醫療機構等。13.“申請單位臨床使用需求”主要包括：一是滿足常見病、多發病診療服務需求或主要用于常規體檢；二是滿足急危重癥、疑難病癥診療和專科醫療服務的特殊需求；三是滿足省部級科研及醫學人才培養需求；四是滿足國家重大科研及高層次醫學人才培養、高水平基礎醫學研究、相關專業技術研發等需求。14.“設備所需技術條件”主要包括申請設備相關的科室設置、工作基礎、質控體系、應急救治能力、相關的國家級和省部級重點學科、重點專科、科研課題和成果等情況，具體參照相應設備的配置標準填寫。15.“設備所需配套設施”主要包括申請設備所需的相關場地、基礎設施、防護設施、設備安裝條件等情況，具體參照相應設備的配置標準填寫。16.“專業技術人員資質、能力情況”主要包括相關專業技術人員的人員配置、學歷、職稱、數量、工作經歷、接受專業培訓等情況，具體參照相應設備的配置標準，并填寫附表《申請配置設備使用人員資質能力信息表》。一．申請單位基本情況申請單位全稱南昌市第X醫院法定代表人（主要負責人）XXX所有制性質全民舉辦主體市辦經營性質非營利性評審等級三級甲等申請單位地址南昌市XX區XX路XX號組織機構代碼（或統一社會信用代碼）XXXXXXXXXXXX編制床位數XXX張上一年門急診人次數XXXXXX上一年住院人數XXXXX上一年手術量XXXX上一年腫瘤病人收治數XXXX上一年放射治療患者收治數XXXX上一年腫瘤病人放射治療例數XXXX上一年總收入XXXX萬元上一年總支出XXXX萬元醫療安全情況無二、申請配置設備情況申請配置設備名稱64排計算機斷層掃描儀（CT）主要性能和用途略資金來源自籌資金可行性研究見填表說明11，可另附頁。三、申請單位功能定位見填表說明12四、申請單位臨床使用需求見填表說明13五、設備所需技術條件見填表說明14六、設備所需配套設施見填表說明15七、專業技術人員資質、能力情況見填表說明16，并填寫附表《申請配置設備使用人員資質能力信息表》。八、申請單位簽章本人代表申請單位承諾所有提供材料均真實、準確、有效。如有虛假材料，愿承擔一切法律責任與后果。負責人簽名XXX蓋章XXXX年X月X日九、設區市衛生健康委員會初審意見同意。蓋章XXXX年X月X日十、省衛生健康委員會審核意見同意。蓋章XXXX年X月X日附表：申請配置設備使用人員資質能力信息表序號姓名所在科室專業學歷職稱執業醫師證號執業注冊地點相關培訓經歷相關工作經歷其他資質1XXX科XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX234567891011附件2-3（常見錯誤示例）1、“單位名稱”填寫簡稱或與《醫療機構執業許可證》不一致；2、“單位地址”與《醫療機構執業許可證》的地址不一致；3、“編制床位數”填寫與《醫療機構執業許可證》核準的床位數不一致；4、“申請配置設備名稱”未按規范的中文和英文名稱填寫；5、“可行性研究”一欄未按照申請配置設備的必要性和依據、申請配置設備的技術發展前景、技術先進性、產品可靠性、質量安全性、在臨床和科研工作中的作用、項目投資分析、申請配置設備需要的主要臨床和技術人員情況、學科隊伍建設、申請配置設備預期使用情況、社會效益和經濟效益分析等內容論述；6、“申請單位功能定位”未按照填表說明中的申請單位所承擔的醫療、科研、教學等任務實際情況填寫；7、“申請單位臨床使用需求”未按照填表說明中的主要包括的內容填寫；8、“設備所需技術條件”未按照填表說明中主要包括的申請設備相關的科室設置、工作基礎、質控體系、應急救治能力、相關的國家級和省部級重點學科、重點專科、科研課題和成果等情況，具體參照相應設備的配置標準填寫；9、“設備所需配套設施”未按照填表說明中的主要