2023危重病人護理計劃范文_護理年度工作計劃范文

小編為大家整理的《鋒利濕疣病人標準護理規劃范文》，供大家學習參考。

鋒利濕疣又稱生殖器疣或性病疣，是由人類乳頭瘤病毒引起的皮膚粘膜良性新生物，主要通過性接觸而傳播。臨床上以局部治療為主，護理要點是鼓舞病人協作治療，預防繼發感染，減輕痛苦。常見護理總是包括：（1）預感性悲傷；（2）有感染的危急；（3）痛苦。

一、預感性悲傷

相關因素：

1對疾病認知缺乏。

2本病根治困難，易復發。

主要表現：

病人消極非觀，整日愁眉苦臉，不與人交往，可怕轉變為生殖器癌。

護理目標：

1病人思想負擔減輕，積極協作治療。

2病人正確熟悉自己的疾病。

護理措施：

1關懷、愛護病人，維護病人的自尊，為病人保守隱私，不卑視病人。

2做好家人的工作取得家屬的理解與協作，使之能支持病人順當完成治療。

3多與病人談心，講解必要的疾病學問，訂正及澄清病人的不正確想法和誤會。

4給病人講解治療方案，鼓舞病人樹立戰勝病魔的信念。

5給病人宣教性病防治學問。

重點評價：

病人能否協作治療、思想負擔是否減輕。

二、有感染的危急

相關因素：

創面不利暴露，細菌易生殖。

主要表現：

創面糜爛，滲出膿性分泌物，體溫上升，外周血白細胞總數上升。

護理目標：

病人不消失繼發感染。

護理措施：

1觀看創面有無感染現象，如紅、腫、痛、滲出物增多。

2準時換藥，保持創面清潔、枯燥，正確、按時使用外用藥。

3遵醫囑使用抗生素。

4囑病人勤換內衣褲，內褲要消毒后再穿。

5衛生潔具要專用，不共用浴盆。

6觀看有無發熱現象。

7遵醫囑抽血查白細胞總數。

重點評價：

1病人是否有感染征象，如：皮損面滲出膿性分泌物，腫脹，痛苦不緩解。

2監測體溫、外周血白細胞的變化。

三、痛苦

相關因素：

1各種外治療法，如激光治療、換藥等。

2內褲磨擦。

主要表現：

病人訴患處痛苦難忍。

護理目標：

病人痛苦減輕或消逝。

護理措施：

1穩定病人心情，憐憫病人，指導病人看看書報等，分散病人留意力。

2指導病人穿寬大、松軟、吸水性、透氣性好的棉質內褲。

3遵醫囑應用止痛劑。

重點評價：

病人痛苦是否減輕。

外科重癥監護病人標準護理規劃

重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對其各項參數進展嚴密監測，以準時推斷病情變化的質和量而快速實行針對性的醫療與護理措施，賜予生命支持的一類病人。

常見的重癥有：循環障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴懲感染、嚴峻創傷（包括多發傷、復合傷）、嚴峻養分不良、器官移植病人及晚期癌癥等。

常用的生命支持措施有：機構通氣、幫助循環等。

常規監測工程有：心電圖（ECG）、無創血壓（NIBp）、動脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸（R）、體溫（T）、中心靜脈壓（CVp）、肝腎功能，必要時監測呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創血壓等。

常見護理問題包括：①恐驚；②睡眠型態紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注缺乏；④清理呼吸道低效；⑤痛苦；⑥體溫過高；⑦有感染的危急；⑧有皮膚受損的危急；⑨潛在并發癥—出血；⑩潛在并發癥—腹瀉。

一、恐驚

（一）相關因素：

1環境轉變，如病人從急診科或病房至監護室。

2痛苦刺激。

3疾病預后不明。

4傷、殘及死亡的威逼。

5無親人陪伴。

（二）病癥體征：

1表情呆板，肌肉抖動，肢體蜷曲或僵直。

2哭鬧，易怒、躲避或不言語。

3留意力不集中，主訴失眠、惡夢等。

（三）預期目標：

1病人能說出恐驚的感覺。

2病人能說出引起恐驚的緣由。

3病人的恐驚病癥與體征減輕。

（四）護理措施：

1認真觀看病人心情，主動與病人親切溝通，鼓舞病人說出恐驚的感覺，幫助病人查找恐驚的緣由，并針對緣由進展解釋。

2進展有創治療及護理操作前進展具體告知，消退其緊急心理；操作動作輕柔、嫻熟，給病人以安全感。

3精確評估痛苦，4及以上報告醫生，遵醫囑使用鎮痛藥物。

4查找有無引起恐驚的醫源性誘因并盡量避開；如保持環境寧靜，室內燈光嚴厲，適當調整監護儀測壓時間、報警及掌握音量，避開噪音刺激。

5對極度恐驚、躁動的病人適當約束，充分冷靜。

6向病人介紹目前先進的醫療技術或列舉同類疾病治愈的病例，以增加信念。告知病人保持平衡、樂觀的心態能促進療效。

7必要時安排探視，使病人感受到親人的關心。

8避開給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風遮擋。

9幫助病人查找減輕恐驚的自我調整方法，如閉目養神、多想些開心的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。

（五）效果評價：恐驚病癥改善的狀況。

二、睡眠型態紊亂

（一）相關因素：

1環境轉變。

2疾病引起的不適，如痛苦、口干、惡心、腹脹等。

3持續輸液、監測。

（二）病癥體征：

1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多等。

2病人精神萎靡、留意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。

3常常要求使用催眠的藥物。

（三）預期目標：

1病人能述說失眠的緣由。

2病人睡眠質量改善，引起不適的病癥消退。

（四）護理措施：

1評估睡眠狀態。

2幫助病人查找影響睡眠的緣由，如恐驚、燈光、室溫、監護儀監測時的噪聲、痛苦等不適病癥及評估是否需幫助睡眠。

3供應舒適的環境：

（1）調整室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光嚴厲。

（2）監護儀音量調小，準時處理儀器報警，避開大聲講話，盡量削減干擾。

4盡量減輕病人的不適：

（1）削減病人睡眠時間內的操作，非治療性操作應集中進展。

（2）病人如有痛苦、惡心、腹脹等不適，準時報告醫師，以便對癥處理。

5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿意病人生病以前的睡眠習慣與體位。

（五）效果評價：

1實行措施后病人睡眠改善狀況。

2病人精神狀態是否好轉。

三、潛在并發癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注缺乏

（一）相關因素：

1與機體病變有關。

2失血、失液。

3使用脫水、利尿藥物。

4攝入量缺乏。

（二）病癥體征：

1口渴，脈速，血壓降低。

2皮膚粘膜枯燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。

3尿量削減，尿比重增高，一般大于1.020。

（三）預期目標：

1灌注缺乏的病癥改善。

2病人恢復良好的組織灌注，表現為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內。

（四）護理措施：

1評估灌注特別的各種病癥，并做好記錄。

2嚴密監測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時1次，測體溫每4小時1次。

3認真觀看病人皮膚色澤、彈性等。

4精確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等。

5留意調整室溫，保暖，促進末梢血運。

6遵醫囑嚴格使用血管活性藥物，掌握藥物滴速，避開血壓驟變；并隨時依據血壓變化調整滴速，同時告知病人予以協作。

7必要時遵醫囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循環血量，訂正灌注缺乏。

（五）效果評價:

1病人生命體征是否平穩。

2四肢血液循環、灌注缺乏的病癥有無改善。

3尿量有否增加。

四、清理呼吸道低效

（一）相關因素：

1痰液粘稠。

2咳痰方式不正確。

3咳嗽無力。

4氣管插管或氣管切開的刺激。

5意識障礙。

（二）病癥體征：

1聽診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。

2喉部有痰鳴音。

3病人有缺氧的表現。

4病人咳痰費勁、痰不易咳出。

（三）預期目標：

1病人呼吸道通暢、呼吸平穩。

2肺部羅音及痰鳴音削減。

3病人血氣檢查結果正常。

4病人能把握有效的咳嗽排痰方法。

（四）護理措施：

1評估呼吸道痰液的性質、量及粘稠度。

2保持室內相宜溫度與濕度。

3教會并鼓舞糊涂病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10分鐘。

4氣管插管與氣管切開的病人加強管道護理：

5定時幫助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。

6因痛苦影響咳嗽、排痰者，遵醫囑采納鎮痛措施。

7意識障礙病人鼻飼流汁時，應適當抬高床頭15-30度，注入流質速度宜慢，每次量應少于200mL，避開食物誤入氣管或食物返流引起窒息。

（五）效果評價：

1病人呼吸是否平穩。

2病人氣管是否通暢，排痰是否有效。

3血氣分析與SaO2指標是否正常。

五、痛苦

（一）相關因素：

1與組織損傷有關，包括物理、化學機械與生物性創傷。

2組織缺血、缺氧。

3感染、炎癥。

（二）病癥體征：

1病人主訴不適，表情苦痛，哭泣，呻吟，煩躁擔心。

2病人取愛護性體位。

3病人活動受限。

（三）預期目標：病人痛苦消退或緩解。

（四）護理措施：

1觀看痛苦時間、部位、性質及發作規律，并做好記錄。

2查找致痛緣由及誘因，實行有效措施緩解痛苦。

3精確評估病人痛苦程度，4級以上者報告醫生，遵醫囑使用冷靜、鎮痛藥物，并留意觀看藥物的副作用。

4給病人實行舒適的體位。

（五）效果評價：病人經過處理后的痛苦是否得到掌握。

六、體溫過高

（一）相關因素：

1感染。

2壞死組織汲取。

3體溫調整中樞受損。

（二）病癥體征：

1病人體溫高于正常。

2伴隨病癥：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。

（三）預期目標：病人生命體征平穩，體溫恢復正常。

（四）護理措施：

1評估病人發熱的熱型、體溫上升的程度。

2調整室內溫度、濕度。

3病人衣著、被蓋適中，避開影響散熱。

4賜予物理降溫，降溫半小時后復測體溫并做好記錄。必要時使用變溫毯。

5檢測體溫每4小時1次，必要時行連續監測或隨時測量體溫。

6調整輸液速度，精確記錄24小時出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。

7病情允許時多飲開水，以增加尿量，促進廢物排泄。賜予補充清淡、易消化的高能食物，以供應因高熱而過多消耗的能量。

8口唇枯燥時，涂石蠟油愛護。

9出汗過多時，準時更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴密監測生命體征，防止虛脫。

10遵醫囑吸氧，保證氧供。

11持續高熱時采集血培育標本送檢。

（五）效果評價：

1病人體溫變化狀況。

2降溫處理效果。

七、有感染的危急

（一）相關因素：

1與各種置管有關，如漂移導管，動脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導管、導尿管等。

2引流不暢。

3皮膚破損。

4免疫抑制劑的應用。

5養分不良。

（二）病癥體征：

1傷口處紅、腫、熱、痛，功能障礙，有分泌物。

2病人心率、呼吸加快，體溫上升。

3血象轉變：白細胞計數增加。

4病人有肺部感染、泌尿道感染等表現。

（三）預期目標：

1病人無感染。

2病人感染的早期病癥能被準時發覺，并被掌握在最低限度。

（四）護理措施：

1評估引起感染的危急因素。

2嚴格執行無菌技術及各項操作規程，避開穿插感染。

3保證各引流管道通暢，定期擠壓，必要時行負壓抽吸，以免引流物淤積，引起細菌生殖。

4各輸液管道、三通接頭、延長管、無菌引流袋按時更換。

5監測體溫變化。

6嚴密觀看早期感染征象，發覺問題準時報告醫生，必要時留取標本做細菌培育。

7做好預防感染的各項措施：強化消毒隔離制度，堅持無菌操作，操作前后洗手等。

8加強病人養分支持，增加病人抗感染的力量（護理措施參見外科養分支持病人標準護理規劃）。

9痰液較多不易排出時，應積極實行措施（詳細參照本節清理呼吸道低效）。

10做好壓瘡護理，防止皮膚破損。

（五）效果評價：

1病人有無早期感染征象。

2病人有無體溫、血象轉變狀況。

八、有皮膚完整性受損的危急

（一）相關因素：

1不了解皮膚受損的高危因素。

2局部皮膚長期受壓。

3局部皮膚受潮、摩擦。

4養分不良、消瘦。

5體溫過高或過低。

（二）病癥體征：

1局部皮膚潮濕、發紅、發熱，消失紅疹、瘀斑等。

2局部皮膚消失水皰、潰瘍或形成感染灶。

（三）預期目標：病人皮膚完整，無破損。

（四）護理措施：

1評估病人有無引起皮膚破損的危急因素。

2對糊涂病人講解皮膚護理的重要性。

3針對皮膚完整性受損的危急因素進展預防，削減機械刺激：

（1）保持床單平坦、枯燥、無皺褶。

（2）保持局部皮膚清潔、枯燥，出汗后以溫水抹洗擦干，并準時更換潔凈衣褲。

（3）病人大小便后用溫水抹凈，二便失禁的病人肛周涂潮濕膏，以愛護局部皮膚，削減刺激。

（4）長期臥床病人使用氣墊床，骨隆突處軟枕；翻身，每2小時1次。

（5）正確使用熱水袋，外加布套，水溫95%，血氣維持正常值；快速建立靜脈輸通道，遵醫囑輸入20%甘露醇、速尿等脫水、利尿劑，以減輕腦水腫、降低顱內壓，必要時行顱壓監測，維持顱內壓在0.667-2kpa(5-15mmHg)內；精確記錄24小時出入水量，合理調整輸液速度，維持水電解質平衡；全身蓋冰毯，大動脈處置冰袋，頭部置冰帽降溫，維持體溫在30-32℃，從而降低腦代謝，削減氧耗，愛護腦組織，移動病人時動作輕、穩，予以翻身、拍背，每2小時1次。但需留意預防體位性低血壓；躁動病人適當予以冷靜并妥當約束。

重點評價：病人意識改善狀況。瞳孔大小及反射狀況。生命體征變化。顱內壓轉變狀況。

（二）清理呼吸道低效

相關因素：意識障礙。與機械通氣有關。

主要表現：

病人喉部有痰鳴音，聽診時肺部呼吸音低，或消失干、濕羅音。

動脈血氧飽和度低于95%，血氣特別，氧分壓低于60%。

護理目標：

呼吸平穩、氣管通暢。

肺部痰鳴音及羅音削減，無肺部感染癥.

SaO2、血氣值正常。

護理措施：

評估病人氣道痰液量及粘稠度。

病人取低坡臥位或側臥位，頭偏向一側，便于體位引流。

徹底去除病人口腔、氣管內痰液、異物，吸痰前高濃度給氧，口腔內置口咽通氣管或行氣管插管，以改善通氣。

氣管滴入生理鹽水1-2mL，每小時1次，霧化吸入每天3次或每4小時1次，以濕化氣管、稀釋痰液，便于吸出。

翻身、拍背，每2小時1次，使痰痂松脫，以利吸痰。

室內通風換氣，每天3次，保持室溫18-22℃，相對濕度50%-70%。

鼻飼流質時抬高床頭15-o30o,鼻飼時注入速度宜慢，1小時內不宜搬動病人、防止食物返流，誤吸入氣管。

氣管分泌物多，行氣管切開的病人，則按氣管切開護理措施進展護理。

重點評價：

清理氣管后，病人缺氧改善狀況。

SaO2及血氣值是否正常。

呼吸是否平順。

（三）自理力量缺陷

相關因素：意識障礙。持續監護、輸液等治療活動的限制。

主要表現：病人無法獨立進展進食、洗漱、穿衣、大小便、入廁等活動。

護理目標：病人得到幫忙，承受各項生活護理；病人自理力量改善或完全自理。

護理措施：評估病人自理缺陷程度。

常常保持病人衣、被、床單枯燥、平坦無皺褶，如有汗濕、尿濕，應抹洗潔凈，準時更換。

昏迷病人幫助其翻身，拍背，每2小時1次，肢體置功能位，被動活動肢體每天3次，每次15-30分鐘，以防廢用性萎縮。

口腔護理、會陰抹洗，每天3次。

全身溫水擦浴，每天1次。

鼻飼流質，每4小時1次，200mL/次，以供應養分。

大小便后準時抹洗潔凈，保持肛周、會陰部枯燥。

合理使用熱水袋、冰袋，防止燙傷或凍傷。

重點評價：評價病人自理力量有無改善。病人的生活需要是否落實。有無口腔、皮膚的護理并發癥。

（四）養分失調：低于機體需要量

相關因素：意識障礙；禁食；限制入量。

主要表現：病人貧血貌，消瘦、乏力。皮膚彈性降低、肌肉變薄。血清總蛋白、白蛋白均降低。

護理目標：病人養分狀況改善。

護理措施：評估病人目前養分狀況，如面色、皮膚彈性、肌肉厚度等。依據病情精確計算每天所需熱量，并準時補充。

凡禁食、消化道出血等不宜經口腔攝食的病人，常采納全靜脈供應養分，其詳細護理措施參照“外科養分病人標準護理規劃“中的相關內容。

意識障礙、無吞咽反射、不能自主進食者，采納管飼喂食，其護理措施參照“外科養分病人標準護理規劃“中的相關內容。

留意觀看皮膚彈性、顏色改善狀況。

每周抽血查血清總蛋白、白蛋白及電解質等狀況。

遵醫囑補充白蛋白、脂肪乳劑、氨基酸等養分物，必要時適當輸血。

對病人家屬進展有關養分學問宣教，以取得合作。

重點評價病人養分狀況改善狀況，即皮膚彈性、膚色、血清總蛋白、白蛋白等值是否正常。

（五）有皮膚完整性受損的危急

相關因素：意識障礙；長期臥床；養分不良；大小便失禁；病人感覺障礙(溫度覺特別)。

主要表現：受壓局部皮膚紅、腫、熱、痛、淤斑或硬結，甚至可消失水皰、潰瘍、出血等癥，嚴峻者可消失全身感染病癥。

護理目標：病人無壓傷、凍傷及燙傷。病人皮膚完整、無破損。

護理措施：

認真評估可致皮膚受損的一切危急因素及易破損部位，以便重點預防。

給病人睡氣墊床，必要時于骨隆突處置氣圈或軟枕。

指導糊涂病人在床上活動。

幫助臥床病人翻身，每2小時1次，并留意避開推、拖、拉等方法，以減輕摩擦。

定期按摩受壓處，促進局部血液循環。

常常保持衣褲、墊褥平坦、枯燥、清潔無渣、無皺褶。

口唇干裂者，以溫水棉球潮濕，并涂潤滑油愛護。

對下消化道出血、大小便失禁病人，留意愛護肛周皮膚，通常用溫水洗凈后擦干，局部涂以燒傷潮濕膏或氧化鋅軟膏，以削減刺激。

準時補充機體能量，賜予高蛋白飲食或采納全靜脈養分支持，以增加機體修復力。

水腫嚴峻的病人，遵醫囑賜予脫水、利尿、補充膠體或適當輸血，有局部水皰者，應避開破潰，可在無菌操作下抽出液體，并蓋以無菌敷料。

重點評價：局部皮膚狀況，如顏色、溫度、質地等。

高血壓病病人標準護理規劃

工作規劃頻道為大家整理了《高血壓病病人標準護理規劃》，供大家學習參考。

高血壓病是一種常見的、緣由不明的、以動脈壓上升為主的疾病。正常成人的血壓收縮壓≤18.67kpa(140mmHg),舒張壓≤12kpa（90mmHg）。在不同生理狀況下常有肯定的波動，當不同時間反復測定收縮壓>18.67kpa(140mmHg)和（或）舒張壓>12kpa(90mmHa)，即可診斷為高血壓。高血壓和發病與遺傳、精神過度緊急、肥胖、吸煙、酗酒、嗜鹽等因素有關。早期可無病癥，也可有頭暈、眼花、耳鳴、失眠、乏力等病癥。隨著病程進展，血壓長久上升，可導致心、腦、腎等臟器的損害。高血壓病治療需長期甚至終生治療、并依據詳細狀況使用有效而不引起明顯副作用、不影響生活質量的降壓藥。同時留意訂正心血管病危急因素。常見的護理問題有：①舒適度的轉變：頭昏，嘔吐；②睡眠型態紊亂；③學問缺乏；④潛在并發癥--高血壓危象；⑤潛在并發癥--動脈粥樣硬化；⑥潛在并發癥--腦血管意外。

舒適度的轉變：頭昏，嘔吐

[相關因素]

高血壓。

顱內壓增高。

降壓藥物所致。

[主要表現]

頭痛、頭暈、耳鳴、失眠、乏力。

惡心、嘔吐。

[護理目標]

病人能夠說出血壓上升引起身體不適的應付機制。

自述舒適感增加。

[護理措施]

給病人制造寧靜舒適的療養環境，避開環境刺激加重頭痛。

指導病人休息和飲食，血壓不穩定/病癥加重時必需臥床休息。

幫助病人滿意生活需要。

轉變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒。

監測血壓，發覺血壓變化，馬上同醫生聯系，準時賜予治療。

[重點評價]

評價加重和減輕不適的因素。

評價藥物療效。

睡眠型態紊亂

[相關因素]

血壓不穩定引起身體不適。

緊急心情。

不適應住院環境。

[主要表現]

入睡困難。

易醒。

多夢。

[護理目標]

病人能進入正常睡眠狀態。

主訴夜間睡眠時間延長。

[護理措施]

消退或減輕心情緊急的促進因素（家庭、社交、醫院及病情），鼓舞病人保持心理狀態。

告知病人睡眠與血壓的關系。

晚餐后掌握水分攝入，削減夜尿次數。

科學地安排治療、檢查的時間，避開干擾睡眠。

遵醫囑賜予安眠藥。

指導病人促進睡眠方法，如熱水泡腳、睡前喝熱飲料、聽輕音樂、看書刊雜志等。

[重點評價]

病人睡眠改善程度。

學問缺乏

[相關因素]

認知力量限制。

缺少信息。

缺乏指導。

[主要表現]

病人能說出訪血壓上升的誘發因素。

能表達保持血壓穩定的方法。

能說出有關藥物的名稱、用法、作用及副作用。

[護理措施]

鼓舞病人對疾病治療及預后提問，傾聽其訴說，確認病人對疾病和將來生活方式的顧慮。

飲食以低鹽、低脂肪為原則。少食含膽固醇高的食物，如動物的內臟、蛋黃等。肥胖者應降低每日熱量的攝入以減輕體重。

指導病人合理用藥：

降壓藥物盡可能口服，逐步降壓，以防血壓驟降而產生心、腦、腎的供血缺乏。

現有的降壓藥種類和品種許多，各種抗高血壓藥物的藥物作用不同，用藥要因人而異，應在醫生指導下服用。

必需堅持長期用藥，并了解藥物的作用及副作用。當消失副作用時應準時報告醫生，調整用藥。

應用降壓藥物過程中，宜向病人說明，避開突然轉變體位，以免血壓突然降低引起暈厥而發生意外。

教會病人自測血壓。

告知病人突發血壓上升時，應全身放松，靜臥休息，馬上舌下含服傷心定1片或口服其他降壓藥物，稍覺緩解后即到醫院就診。如消失心前區痛苦或一側肢體麻木、無力、口角歪斜以及夜尿增多、少尿等，均應準時就診。

[重點評價]

評價學習狀況及效果：病人對有關疾病學問的熟悉程度。

潛在并發癥--高血壓危象

[相關因素]

心情感動、緊急。

活動/休息不當。

[主要表現]

頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。

[護理目標]

病人消失高血壓危象能被準時發覺和處理。

[護理措施]

肯定臥床休息，削減搬動病人，告知病人緩慢轉變體位。

限制探視，削減刺激因素，防止心情感動或緊急。

持續高流量吸氧。

遵醫囑賜予速效降壓藥、冷靜藥及脫水劑等。

告知病人避開屏氣用力。

[重點評價]

親密觀看病人病情變化。

親密觀看瞳孔及意識變化，監測生命體征。

潛在并發癥--動脈粥樣硬化

[相關因素]

缺乏良好的飲食習慣。

不按時服藥。

[主要表現]

有關器官受累后消失的病癥，如胸痛、眩暈、頭痛、下肢麻木等。

[護理目標]

病人能夠理解飲食與疾病的關系。

能夠理解藥物治療的意義。

[護理措施]

進展用藥指導，監視用藥狀況。

指導病人及家屬安排每日飲食并催促執行。

遵醫囑服用抗凝劑，如小劑量腸溶阿司匹林。

遵醫囑定時服藥，不行隨便停藥。

按時復查。

[重點評價]

觀看病人有無心肌缺血表現及腦動脈、四肢動脈硬化表現。

潛在并發癥--腦血管意外

[相關因素]

血壓長期增高。

心情感動、緊急。

活動/休息不當。

[主要表現]

頭痛、肢體麻木、臨時性失語、偏癱等。

[護理目標]

病人能夠保持安靜心情。

能夠按活動規劃進展活動。

[護理措施]

限制探視，削減刺激因素，防止心情感動或緊急。

評估病人的活動耐力，指導自護活動范圍。

對行走不便的病人，將障礙物從病人活動區域移開，供應安全的活動場所，夜間加床欄，防止墜床。

外出時要有人陪伴。

洗澡水溫不宜過冷或過熱，時產不宜過長。

若消失肢體麻木、頭痛、偏癱甚至昏迷、應馬上報告醫生，實行措施。

肯定臥床休息，頭稍抬高。

保持寧靜，避開搬動病人。

遵醫囑應用降壓藥和脫水劑。

恢復期要及早為病人進展功能熬煉。

[重點評價]

病情變化及體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、瞳孔、意識、肢體狀況。

癲癇病人標準護理工作規劃

目前，癲癇病的社會發病率很高，給很多個家庭和病人帶來了苦痛和焦慮，甚至會使一個完整的家庭變得支離破裂。醫院為做好癲癇病人護理工作規劃如下：癲癇病是一組由腦部和全身疾病等各種緣由所引起的反復發作性、短暫性腦功能障礙的臨床綜合征。臨床主要表現為發作性意識障礙，抽搐，感覺、運動、精神特別或植物神經功能障礙等。常見護理問題包括：（1）清理呼吸道效；（2）氣體交換受阻；（3）有外傷的危急；（4）有誤吸的危急；（5）生活自理缺陷；（6）學問缺乏：（7）自我形象紊亂；（8）排便失禁。

清理呼吸道無效

相關因素

喉頭痙攣。

口腔或呼吸道分泌物增多。

癲癇持續狀態。

主要表現

肺部濕性羅音，喉頭痰鳴音。

體溫上升（高熱）。

分泌物粘稠，不易排出。

護理目標

病人呼吸道通暢。

護理措施

保證充分的攝入量，每天2023mL以上，以降低分泌物粘稠度。

病人抽搐時，先解開病人領扣，取出活動性假牙，使用舌鉗，防止舌后墜堵塞呼吸道，同時取平臥頭側位，防止窒息。

每2小時給病人翻身，拍背1次。

準時吸痰，遵醫囑賜予霧化吸入，每天2次，必要時行氣管切開術。

賜予低流量輸氧。

重點評價

病人呼吸音及其節律、頻率是否得到改善；觀看有無痰液潴留，呼吸道是否通暢。

氣體交換受阻

相關因素

癲癇發作時間長，導致誤吸。

喉頭肌肉痙攣，導致換氣削減。

主要表現

病人呼吸困難、氣促。

紫紺或SaO2降低。

護理目標

病人保持或恢復良好的氣體交換功能，表現為呼吸平穩，無紫紺。

護理措施

癲癇發作時守在病人身邊，解開領扣領帶，保持平臥頭側或側臥位，去除口鼻分泌物。

必要時利用負壓吸痰，賜予吸氧。

遵醫囑予以解痙藥物。

必要時監測SaO2和血氣分析或者急做心電圖檢查。

重點評價

病人能否恢復良好的氣體交換功能，呼吸是否平穩，紫紺是否消逝。

癲癇發作時及發作后的呼吸狀態。

有外傷的危急

相關因素

突然意識丟失。

抽搐、驚厥。

癲癇持續狀態。

主要表現

頭暈、突然倒地致跌傷。

舌被咬傷。

抽搐導致骨折。

護理目標

病人身體不發生受傷。

病人及其家屬能實行癲癇發作時受傷的防護措施。

護理措施

囑病人有前驅病癥時馬上平臥。

癲癇發作時勿用力按壓病人肢體，防止骨折或脫臼。

癲癇發作時用紗布包著壓舌板，然后將包著紗布的壓舌板塞入臼齒處，防止咬傷舌。

盡量使病人平臥、移開可能損害病人的一切物品。

遵醫囑予以抗驚厥藥物。

癲癇持續狀態發使用的床加護欄，躁動病人必要時約束肢體。

發作后及恢復期病人應有人陪伴并且讓病人充分休息。

重點評價

是否發生舌咬傷、骨折、脫臼等意外傷。

病人及家屬能否把握癲癇發作的前驅病癥并實行有效的防護措施。

有誤吸的危急

相關因素

口腔及呼吸道分泌物增多。

癲癇持續狀態。

主要表現

痰液粘稠，不易或一涌有效排出。

抽搐時，牙關緊閉，口吐泡沫。

呼吸伴痰鳴音。

護理目標

病人不發生誤會。

護理措施

昏迷病人保持平臥頭側或側臥位；不能由口喂食者賜予鼻飼流汁。

備好吸引器、氣管切開包，以備搶救時使用。

準時幫忙排痰，確保呼吸道通暢。

嚴密觀看病情變化，尤其留意呼吸狀況。

每天口腔護理2次，保持口腔清潔。

重點評價

住院期間是否發生誤吸。

生活自理缺陷

相關因素

癲癇持續狀態。

主要表現

病人臥床，不能自我照料生活，需要他人照看。

護理目標

病人的生活需要得到滿意。

病人能夠承受醫務人員的生活幫忙。

護理措施

定時定量賜予病人鼻飼，保證充分的養分素和水分攝入，并留意保持口腔清潔。

把握病人排便排尿規律，準時賜予便器或者留置導尿管。

著寬松肥大的棉布衣服，保持床單清潔、枯燥、平坦。

保持會陰部清潔枯燥，出汗或尿濕后有準時更換衣服、被褥，準時擦洗身體，按時翻身、按摩。

給病人進展生活護理時，留意供應隱藏和舒適的環境，并留意保暖，避開過久或過分暴露，防止感冒。

重點評價

病人的根本需要是否得到滿意。

病人進食、起居、衛生、入廁等生活自理力量是否得到提高。

學問缺乏

相關因素

缺乏信息。

誤會信息。

主要表現

對疾病學問及其治療缺乏正確熟悉，不能有效地協作和積極參加治療護理活動。

不能有效地預防或者有效地應對癲癇發作，不會實行自我愛護措施。

病人消失自卑、愁悶等心理障礙，疏于與人交往，不能聽從或盲目聽從治療。

護理目標

病人能夠了解疾病過程、治療與預后的關系。

病人了解并且能夠實行有關安全防護措施。

病人能避開誘因，有效地預防發作，且主動協作治療。

護理措施

與病人一起爭論疾病過程，共同制定治療康復工作規劃。

告知藥物治療的必要性和可能消失的藥物副作用，強調遵醫囑按時服藥，不能擅自更改或停藥。

解釋維持抗癲癇藥物血藥濃度的重要性，告知病人定期復查。

指導病人保持良好的生活規律，避開過度勞累．睡眠缺乏．心情感動等等。

指導病人保持良好的包含習慣，避開過飽．饑餓，食物以清淡為宜，忌辛辣刺激性強的食物，戒煙酒。

指導病人保持心情開心，培育個人愛好，進展適當活動與工作。

指導病人留意安全，如消失癲癇前驅狀時要馬上平臥，外出要有人陪行，平常不宜從事危急性工作，不宜參與猛烈運動和重體力勞動。

保持環境寧靜，避開驚嚇等誘發因素，指導病人隨時攜帶疾病治療卡和急救盒。

重點評價

病人對疾病及治療的了解程度是否加深。

病人對學習有關學問的愿望是否增加。

七、自我形象紊亂

相關因素

1.癲癇發作。

2.藥物依靠或長期服藥。

主要表現

1.不協作治療護理活動。

2.病人精神不振，消極倦怠，不注意自我形象的完善。

3.疏于與人交往，拒絕與人溝通，感情冷淡，心情懊喪，被動處世生活。

護理目標

病人能夠正確對待疾病，留意完善自我形象。

護理措施

1.鼓舞病人表達自己的感受，并仔細傾聽。

2.鼓舞病人與家屬及醫護人員之間的溝通。

3.幫忙病人與家屬熟悉疾病發作的緣由、誘因，告知其遵醫囑長期精確用藥能削減發作的次數。

4.急躁解釋病情治療與預后的關系，多關懷詢問病人的自覺病癥，賜予情感支持，消退病人及家屬的孤獨恐驚心理，使其樹立信念。

重點評價

病人自我感覺及特別表現的程度如何，能否正確對待疾病。

八、排便失禁

相關因素

1.高級中樞抑制作用減弱。

2.癲癇持續狀態。

主要表現

1.病人不自主排尿，尿床。

2.大便次數增加，不能自控。

護理目標

1.病人尿床次數削減。

2.病人肛周皮膚完整，不發生褥瘡。

護理措施

1.每次抽搐發作后，檢查有無尿床及大便排出，準時更換床單、被褥，保持床單位清潔、枯燥、平坦、無皺。

2.做好會陰部清潔衛生工作：用溫熱水擦洗，涂膚疾散；熱毛巾擦洗肛周皮膚，有大便失控者可涂鞣酸軟膏或四環素軟膏，以愛護肛周皮膚。

3.必要時留置導尿管，每4小時放尿1次，訓練膀胱功能，同時每天更換引流袋，預防泌尿系感染。

重點評價

1.病人尿床次數是否削減。

2.病人肛周皮膚是否完整。

3.是否發生褥瘡。

關于癲癇病人2023年護理工作規劃已詳述，本年度將會接規劃執行，信任在護理人員的共同努力下肯定會將工作做得更好。

外科重癥監護病人標準護理工作規劃

工作規劃頻道為大家整理了《外科重癥監護病人標準護理工作規劃》，供大家學習參考。

重癥病人指的是病人的生命器官如心、肺、腦、腎、肝等功能失衡，需要對其各項參數進展嚴密監測，以準時推斷病情變化的質和量而快速實行針對性的醫療與護理措施，賜予生命支持的一類病人。

常見的重癥有：循環障礙、呼吸驟停、休克、昏迷、彌散性血管內凝血（DIC）、多器官功能不全綜合征（MODS）、嚴懲感染、嚴峻創傷（包括多發傷、復合傷）、嚴峻養分不良、器官移植病人及晚期癌癥等。

常用的生命支持措施有：機構通氣、幫助循環等。

常規監測工程有：心電圖（ECG）、無創血壓（NIBp）、動脈血氧飽和度（SaO2）、呼吸（R）、體溫（T）、中心靜脈壓（CVp）、肝腎功能，必要時監測呼氣末二氧化碳濃度、心輸出量、有創血壓等。

常見護理問題包括：①恐驚；②睡眠型態紊亂；③組織、心、腎及外周血管灌注缺乏；④清理呼吸道低效；⑤痛苦；⑥體溫過高；⑦有感染的危急；⑧有皮膚受損的危急；⑨潛在并發癥—出血；⑩潛在并發癥—腹瀉。

一、恐驚

（一）相關因素：

1環境轉變，如病人從急診科或病房至監護室。

2痛苦刺激。

3疾病預后不明。

4傷、殘及死亡的威逼。

5無親人陪伴。

（二）病癥體征：

1表情呆板，肌肉抖動，肢體蜷曲或僵直。

2哭鬧，易怒、躲避或不言語。

3留意力不集中，主訴失眠、惡夢等。

（三）預期目標：

1病人能說出恐驚的感覺。

2病人能說出引起恐驚的緣由。

3病人的恐驚病癥與體征減輕。

（四）護理措施：

1認真觀看病人心情，主動與病人親切溝通，鼓舞病人說出恐驚的感覺，幫助病人查找恐驚的緣由，并針對緣由進展解釋。

2進展有創治療及護理操作前進展具體告知，消退其緊急心理；操作動作輕柔、嫻熟，給病人以安全感。

3精確評估痛苦，4及以上報告醫生，遵醫囑使用鎮痛藥物。

4查找有無引起恐驚的醫源性誘因并盡量避開；如保持環境寧靜，室內燈光嚴厲，適當調整監護儀測壓時間、報警及掌握音量，避開噪音刺激。

5對極度恐驚、躁動的病人適當約束，充分冷靜。

6向病人介紹目前先進的醫療技術或列舉同類疾病治愈的病例，以增加信念。告知病人保持平衡、樂觀的心態能促進療效。

7必要時安排探視，使病人感受到親人的關心。

8避開給病人造成惡性刺激，如搶救病人或料理尸體時用屏風遮擋。

9幫助病人查找減輕恐驚的自我調整方法，如閉目養神、多想些開心的往事、作深呼吸、聽輕音樂等。

（五）效果評價：恐驚病癥改善的狀況。

二、睡眠型態紊亂

（一）相關因素：

1環境轉變。

2疾病引起的不適，如痛苦、口干、惡心、腹脹等。

3持續輸液、監測。

（二）病癥體征：

1病人訴入睡困難、睡后易醒、夢多等。

2病人精神萎靡、留意力不集中、打哈欠、眼瞼充血、眼圈暗黑等。

3常常要求使用催眠的藥物。

（三）預期目標：

1病人能述說失眠的緣由。

2病人睡眠質量改善，引起不適的病癥消退。

（四）護理措施：

1評估睡眠狀態。

2幫助病人查找影響睡眠的緣由，如恐驚、燈光、室溫、監護儀監測時的噪聲、痛苦等不適病癥及評估是否需幫助睡眠。

3供應舒適的環境：

（1）調整室溫18-22℃，濕度50%-70%，燈光嚴厲。

（2）監護儀音量調小，準時處理儀器報警，避開大聲講話，盡量削減干擾。

4盡量減輕病人的不適：

（1）削減病人睡眠時間內的操作，非治療性操作應集中進展。

（2）病人如有痛苦、惡心、腹脹等不適，準時報告醫師，以便對癥處理。

5在不影響疾病治療的前提下，盡量滿意病人生病以前的睡眠習慣與體位。

（五）效果評價：

1實行措施后病人睡眠改善狀況。

2病人精神狀態是否好轉。

三、潛在并發癥：組織、心臟、腎臟及外周血管灌注缺乏

（一）相關因素：

1與機體病變有關。

2失血、失液。

3使用脫水、利尿藥物。

4攝入量缺乏。

（二）病癥體征：

1口渴，脈速，血壓降低。

2皮膚粘膜枯燥，皮膚彈性降低，皮膚濕冷。

3尿量削減，尿比重增高，一般大于1.020。

（三）預期目標：

1灌注缺乏的病癥改善。

2病人恢復良好的組織灌注，表現為心率、血壓、中心靜脈壓在正常范圍內。

（四）護理措施：

1評估灌注特別的各種病癥，并做好記錄。

2嚴密監測病人心率、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每小時1次，測體溫每4小時1次。

3認真觀看病人皮膚色澤、彈性等。

4精確記錄病人24小時出入水量，尤其是每小時尿量、尿顏色及比重等。

5留意調整室溫，保暖，促進末梢血運。

6遵醫囑嚴格使用血管活性藥物，掌握藥物滴速，避開血壓驟變；并隨時依據血壓變化調整滴速，同時告知病人予以協作。

7必要時遵醫囑加速輸液或適當輸血、血漿等，以補充循環血量，訂正灌注缺乏。

（五）效果評價：

1病人生命體征是否平穩。

2四肢血液循環、灌注缺乏的病癥有無改善。

3尿量有否增加。

四、清理呼吸道低效

（一）相關因素：

1痰液粘稠。

2咳痰方式不正確。

3咳嗽無力。

4氣管插管或氣管切開的刺激。

5意識障礙。

（二）病癥體征：

1聽診肺部有干濕羅音、氣管部位有哮鳴音。

2喉部有痰鳴音。

3病人有缺氧的表現。

4病人咳痰費勁、痰不易咳出。

（三）預期目標：

1病人呼吸道通暢、呼吸平穩。

2肺部羅音及痰鳴音削減。

3病人血氣檢查結果正常。

4病人能把握有效的咳嗽排痰方法。

（四）護理措施：

1評估呼吸道痰液的性質、量及粘稠度。

2保持室內相宜溫度與濕度。

3教會并鼓舞糊涂病人有效咳嗽排痰，做深呼吸每4小時1-2次，每次5-10分鐘。

4氣管插管與氣管切開的病人加強管道護理：

5定時幫助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。

6因痛苦影響咳嗽、排痰者，遵醫囑采納鎮痛措施。

7意識障礙病人鼻飼流汁時，應適當抬高床頭15-30度，注入流質速度宜慢，每次量應少于200mL，避開食物誤入氣管或食物返流引起窒息。

（五）效果評價：

1病人呼吸是否平穩。

2病人氣管是否通暢，排痰是否有效。

3血氣分析與SaO2指標是否正常。

五、痛苦

（一）相關因素：

1與組織損傷有關，包括物理、化學機械與生物性創傷。

2組織缺血、缺氧。

3感染、炎癥。

（二）病癥體征：

1病人主訴不適，表情苦痛，哭泣，呻吟，煩躁擔心。

2病人取愛護性體位。

3病人活動受限。

（三）預期目標：病人痛苦消退或緩解。

（四）護理措施：

1觀看痛苦時間、部位、性質及發作規律，并做好記錄。

2查找致痛緣由及誘因，實行有效措施緩解痛苦。

3精確評估病人痛苦程度，4級以上者報告醫生，遵醫囑使用冷靜、鎮痛藥物，并留意觀看藥物的副作用。

4給病人實行舒適的體位。

（五）效果評價：病人經過處理后的痛苦是否得到掌握。

六、體溫過高

（一）相關因素：

1感染。

2壞死組織汲取。

3體溫調整中樞受損。

（二）病癥體征：

1病人體溫高于正常。

2伴隨病癥：皮膚潮紅、心率增速、呼吸增快，甚至抽搐。

（三）預期目標：病人生命體征平穩，體溫恢復正常。

（四）護理措施：

1評估病人發熱的熱型、體溫上升的程度。

2調整室內溫度、濕度。

3病人衣著、被蓋適中，避開影響散熱。

4賜予物理降溫，降溫半小時后復測體溫并做好記錄。必要時使用變溫毯。

5檢測體溫每4小時1次，必要時行連續監測或隨時測量體溫。

6調整輸液速度，精確記錄24小時出入水量，尤其是尿量，維持體液平衡。

7病情允許時多飲開水，以增加尿量，促進廢物排泄。賜予補充清淡、易消化的高能食物，以供應因高熱而過多消耗的能量。

8口唇枯燥時，涂石蠟油愛護。

9出汗過多時，準時更換衣服，以防汗液刺激皮膚及著涼感冒，并嚴密監測生命體征，防止虛脫。

10遵醫囑吸氧，保證氧供。

11持續高熱時采集血培育標本送檢。

（五）效果評價：

1病人體溫變化狀況。

2降溫處理效果。

七、有感染的危急

（一）相關因素：

1與各種置管有關，如漂移導管，動脈、靜脈留置管、各種體腔引流管、氣管導管、導尿管等。

2引流不暢。

3皮膚破損。

4免疫抑制劑的應用。

5養分不良。

（二）病癥體征：

1傷口處紅、腫、熱、痛，