第1頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二FTA(FaultTreeAnalysis)

一種根據系統可能發生的事故或已經發生的事故結果,去尋找與該事故發生有關的原因,條件和規律,同時可以辨識出系統中可能導致事故發生的危險源。一種嚴密的邏輯過程分析,分析中所涉及到的各種事件,原因及其相互關系,需要運用一定的符號予以表達,故障樹分析所用的符號有三類即是事件符號,邏輯符號,轉移符號。第2頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二故障樹的事件符號矩形符號：表示頂上事件或中間事件,也就是需要往下分析的事件。圓形符號：表示基本原因事件,他可以是人的差錯,也可以是機械,元件的故障或環境不良因素等,他是最基本的,不能繼續再往下分析的事件。屋形符號：主要用于表示正常事件,是系統正常狀態下發生的正常事件。菱形符號：主要用于表示不必進一步剖析的事件和由于信息不足,不能進一步分析的事件。第3頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二故障樹的邏輯符號第4頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二邏輯符號說明邏輯與門。表示僅當所有輸入事件都發生時，輸出事件才發生的邏輯關系。邏輯或門。表示至少有一個輸入事件發生，輸出事件就發生的邏輯關系。條件與門。表示B1、B2不僅同時發生，而且還必須再滿足條件α，輸出事件A才會發生的邏輯關系。條件或門。表示任一輸入事件發生時，還必須滿足條件α，輸出事件A才發生的邏輯關系。排斥或門。表示幾個事件當中，僅當一個輸入事件發生時，輸出事件才發生的邏輯關系。限制門。表示當輸入事件B發生，且滿足條件X時，輸出事件才會發生，否則，輸出事件不發生。限制門僅有一個輸入事件。順序與門。表示輸入事件既要都發生，又要按一定的順序發生，輸出事件才會發生的邏輯關系。表決門。表示僅當n個事件中有m（m≤n）個或m個以上事件同時發生時，輸出事件才會發生。

第5頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二故障樹的移轉符號轉移符號包括：轉入符號。表示轉入上面以對應的字母或數字標注的子故障樹部分符轉出符號。表示該部分故障樹由此轉出。第6頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二編制故障樹應從比方面入手編制故障樹應從以下幾方面入手：熟悉系統。了解系統的構造、性能、操作、工藝、元件之間的關系及人、軟件、硬件、環境的相互作用和系統工作原理等；收集、調查系統事故資料。收集、調查系統的已有事故資料和類似系統的事故資料。確定頂上事件。根據對系統已掌握的資料，在分析系統一類危險源的基礎上，確定系統事故類型作為頂上事件。調查分析頂上事件發生的原因，從人、機、物、環境和信息各方面入手調查分析影響頂上事件發生的所有原因。第7頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二范例-液化石油氣第一類危險源，火災爆炸事故A1―形成混合氣A2―遇火源A3―液態烴泄漏A4―未報警A5―靜電火花A6―附近有機動車通行A7―罐爆裂A8―靜電未消除A9―罐超壓A10―安全閥未起作用A11―未報警A12―未報警A13―無顯示A14―液面未顯示A15―壓力無顯示X1―煙頭未掐滅X2―閥門泄漏X3―法蘭墊片斷裂X4―報警器故障X5―無報警器X6―收油或油排入事故罐過快X7―未安裝阻火器X8―阻火器故障X9―無接地線X10―接地線斷開X11―收油過量X12―安全閥下部閥門未開X13―安全閥故障X14―無報警器X15―報警器故障X16―液面計上下閥門未開X17―液面計故障X18―無液面計X19―無壓力表X20―壓力表故障第8頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二魚骨圖(CauseandEffectDiagram)魚骨圖(Cause&Effect/FishboneDiagram)魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所發明出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“Ishikawa”或者“因果圖”。

測量因素材料因素操作人員因素環境因素工藝方法因素機器設備因素待解決的問題第9頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二魚骨圖分析法魚骨圖是一個非定量的工具,他可以幫助我們找出引起問題(最終問題陳述所描述的問題)潛在的根本原因它使我們問自己,問題為什么會發生…它可以由項目小組或者和那些實際上關心項目流程的人員一起完成第10頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二魚骨圖的定義問題的特性總是受到一些因素的影響，我們通過頭腦風暴法找出這些因素，并將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，并標出重要因素的圖形就叫特性要因圖。因其形狀如魚骨，所以又叫魚骨圖，它是一種透過現象看本質的分析方法。同時，魚骨圖也用在生產中，用來形象地表示生產車間的流程。

頭腦風暴法（BrainStorming-BS）：一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。BS有四大原則：嚴禁批評、自由奔放、多多益善、搭便車。第11頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二魚骨圖的三種類型整理問題型魚骨圖（各要素與特性值間不存在原因關系，而是結構構成關系）。

原因型魚骨圖（魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫）。

對策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫）。

第12頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二繪制魚骨圖(一)-

分析問題原因/結構針對問題點，選擇層別方法（如人機料法環等）。按頭腦風暴分別對各層別類別找出所有可能原因（因素）。將找出的各要素進行歸類、整理，明確其從屬關系。分析選取重要因素。檢查各要素的描述方法，確保語法簡明、意思明確。

第13頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二確定大要因（大骨）時，現場作業一般從“人機料法環”著手,管理類問題一般從“人事時地物”層別，應視具體情況決定。大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），中、小要因必須使用價值判斷（如…不良）。腦力激蕩時，應盡可能多而全地找出所有可能原因，而不僅限于自己能完全掌控或正在執行的內容。對人的原因，宜從行動而非思想態度面著手分析。中要因跟特性值、小要因跟中要因間有直接的原因-問題關系，小要因應分析至可以直接下對策。如果某種原因可同時歸屬于兩種或兩種以上因素，請以關聯性最強者為準（必要時考慮三現主義：即現時到現場看現物，通過相對條件的比較，找出相關性最強的要因歸類。）選取重要原因時，不要超過7項，且應標識在最末端原因。

繪制魚骨圖(一)-分析要點第14頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二填寫魚頭（按為什么不好的方式描述），畫出主骨。畫出大骨，填寫大要因。畫出中骨、小骨，填寫中小要因。用特殊符號標識重要因素。要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。

繪制魚骨圖(二)-魚骨圖繪制過程第15頁，共18頁，2023年，2月20日，星期二魚骨圖使用步驟查找要解決的問題。把問題寫在魚骨的頭上。召集同事共同討論問題出現的可能原因，盡可能多地找出問題。把相同的問題分組，在魚骨上標出。根據不同問題征求大家的意見，總結出正確的原因。拿出任何一個問題，研究為什么會產生這樣的問題？針對問題的答案再問為什么？這樣至少深入