《中國(zhōnɡɡuó)甲狀腺疾病診治指南》

中華醫學會內分泌學分會

第一頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎第二頁，共七十五頁。內容(nèiróng)概述臨床表現診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)治療第三頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎

（subacutethyroiditis）亞急性肉芽腫性甲狀腺炎（假）巨細胞甲狀腺炎非感染性甲狀腺炎移行(yíxínɡ)性甲狀腺炎DeQuervain甲狀腺炎等第四頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎自限性最常見的甲狀腺疼痛疾病由甲狀腺的病毒感染或病毒感染后情況引發特征(tèzhēng)全身炎癥反應

短暫疼痛的破壞性甲狀腺組織損傷永久性甲狀腺功能減退癥5%-15%第五頁，共七十五頁。患病(huànbìnɡ)情況美國明尼蘇達州某市發生率4.9/10萬/年男:女=1：4.350歲女性(nǚxìng)發病率最高甲狀腺疾患中約占

0.5%-6.2%

第六頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎發病(fābìng)情況與性別JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003****P＜0.01各組女性(nǚxìng):男性#P＜0.0160年代與其它各年代*#第七頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎年齡(niánlíng)分布(夏威夷)WestJMed1991,155(1):61-63第八頁，共七十五頁。病因(bìngyīn)病毒柯薩奇病毒腮腺炎病毒流感病毒腺病毒等感染已證明相關病毒抗體增加非病毒疾病(jíbìng)之后如Q熱或瘧疾等第九頁，共七十五頁。病毒抗體實驗方法n(至少4倍變化數*)1:81:161:321:641:1281:256流感病毒ComplementFixation15(8)132720腺病毒組ComplementFixation14(9)215420麻疹病毒ComplementFixation12(4)211530克薩奇病毒組NeutralizationTest15(10)034116埃可病毒組NeutralizationTest2(1)00110058例亞急性甲狀腺炎病毒抗體(kàngtǐ)滴度71例亞急性甲狀腺炎中58例病毒抗體陽性32例有意義JClinEndocr1967,27:1275-1284*病程中病毒(bìngdú)抗體至少4倍變化有臨床意義即提示近期病毒(bìngdú)感染第十頁，共七十五頁。例亞急性甲狀腺炎病毒抗體(kàngtǐ)變化32JClinEndocr1967,27:1275-1284第十一頁，共七十五頁。病因(bìngyīn)遺傳可能參與發病(fābìng)多項報道顯示HLA-B35陽性者易感性高第十二頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎與HLA(日本(rìběn))HLA-B35抗原陽性HLA-B67抗原陽性百分率71.416.1RR18.0211.20典型甲狀腺功能衍變過程(毒癥-甲減-恢復)(%)2567夏秋季發病(%)43(全年發病)89JClinEndocrinolMetab.1995Dec;80(12):3653-6.

第十三頁，共七十五頁。病因(bìngyīn)自身免疫各種(ɡèzhǒnɡ)抗甲狀腺自身抗體在疾病活動期可以出現非特異可能繼發于甲狀腺濾泡破壞后的抗原釋放第十四頁，共七十五頁。臨床表現

病毒感染后1-3周發病季節(jìjié)發病趨勢夏秋季

與腸道病毒高峰一致地區發病聚集傾向第十五頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎發病(fābìng)與季節國家好發季節日本6-8月或全年美國不明顯或僅有發病趨勢(5月8月)澳大利亞12月-5月意大利7-8月或6-9月中國春秋末第十六頁，共七十五頁。臨床表現上呼吸道感染(gǎnrǎn)前驅癥狀肌肉疼痛疲勞倦怠咽痛等發熱頸淋巴結可腫大第十七頁，共七十五頁。臨床表現甲狀腺區特征性疼痛逐漸或突然發生(fāshēng)加重因素轉頸吞咽動作放射部位同側耳咽喉下頜角頦枕胸背部等處觸痛明顯少數聲音嘶啞吞咽困難第十八頁，共七十五頁。WestJMed1991,155(1):61-6370例亞急性甲狀腺炎甲狀腺疼痛(téngtòng)持續時間第十九頁，共七十五頁。臨床表現甲狀腺腫大彌漫(mímàn)或不對稱輕/中度腫大伴或不伴結節質地較硬

無震顫及血管雜音甲狀腺腫痛常先累及一葉后擴展到另一葉第二十頁，共七十五頁。與甲狀腺功能變化(biànhuà)相關的臨床表現甲狀腺毒癥階段甲狀腺功能減退階段甲狀腺功能恢復階段發病時段

初期中期后期發生率50%-75%25%歷時3-8周-數月數月癥狀體重減輕怕熱心動過速等水腫怕冷便秘等癥狀消失T3T4水平增高降低正常TSH水平降低增高正常131I攝取率常＜2%與T3/T4增高呈雙向分離曲線

逐漸恢復至正常第二十一頁，共七十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)紅細胞沉降率（ESR）早期增快常＞50mm/1h甲狀腺功能(gōngnéng)與碘攝取率如前的典型衍變第二十二頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎典型(diǎnxíng)病程第二十三頁，共七十五頁。SubacuteThyroiditis

DeQuervain’s,GranulomatousMostcommoncauseofpainfulthyroiditisOftenfollowsaURIFNAmayrevealmultinuleatedgiantcellsorgranulomatouschange.CoursePainandthyrotoxicosis(3-6weeks)AsymptomaticeuthyroidismHypothyroidperiod(weekstomonths)Recovery(completein95%after4-6months)第二十四頁，共七十五頁。CourseofdiseaseFigure：ClinicalCourseofPainfulSubacuteThyroiditis,PainlessPostpartumThyroiditis,PainlessSporadicThyroiditis.第二十五頁，共七十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAC）早期典型細胞學涂片多核巨細胞片狀上皮樣細胞不同程度炎性細胞晚期往往(wǎngwǎng)見不到典型表現第二十六頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎細胞(xìbāo)病理圖像第二十七頁，共七十五頁。Subacutethyroiditis–pathologyMultinucleatedgiantcell第二十八頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎細胞(xìbāo)病理圖像第二十九頁，共七十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)甲狀腺核素掃描（99mTc或123I）無攝取或攝取低下其它*白細胞早期可增高*TgAbTPOAb陰性(yīnxìng)或水平很低*血清甲狀腺球蛋白(Tg)水平明顯增高與甲狀腺破壞程度相一致且恢復很慢第三十頁，共七十五頁。94例亞急性甲狀腺炎實驗室檢查(jiǎnchá)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003第三十一頁，共七十五頁。標記免疫(miǎnyì)分析與臨床1997,4(2):113-114第三十二頁，共七十五頁。診斷(zhěnduàn)根據急性起病發熱等全身癥狀甲狀腺疼痛腫大且質硬ESR顯著(xiǎnzhù)增快血清甲狀腺激素濃度升高與甲狀腺攝碘率降低雙向分離TSH低，ElevatedT4>T3,anti-TPO/Tgb低第三十三頁，共七十五頁。甲狀腺疼痛鑒別(jiànbié)診斷Disorder

FrequencySubacutegranulomatousthyroiditis MostcommonHemorrhageintoagoiter,tumororcystwithorwithoutdemonstrabletrauma LesscommonAcutesuppurativethyroiditis <1%Anaplastic(inflammatory)thyroidcarcinoma <1%Hashimoto’sthyroiditis <1%TB,atypicalTB,amyloidosis <1%Metastaticcarcinoma <1%第三十四頁，共七十五頁。鑒別(jiànbié)診斷結節性甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)出血*突然出血可伴甲狀腺疼痛*出血部位伴波動*無全身癥狀*ESR升高不明顯*甲狀腺超聲檢查可確診第三十五頁，共七十五頁。鑒別(jiànbié)診斷急性化膿性甲狀腺炎*甲狀腺局部或鄰近組織紅腫熱痛*全身顯著炎癥反應*臨近或遠處感染灶*白細胞明顯(míngxiǎn)增高核左移*甲狀腺功能及攝碘率正常*甲狀腺自身抗體陰性第三十六頁，共七十五頁。鑒別(jiànbié)診斷橋本甲狀腺炎*少數甲狀腺疼痛(téngtòng)觸痛*可存在短暫甲狀腺毒癥及攝碘率降低*無全身癥狀*ESR不升高*TgAbTPOAb高滴度第三十七頁，共七十五頁。鑒別(jiànbié)診斷無痛性甲狀腺炎*輕中度甲狀腺腫(jiǎzhuànɡxiànzhǒnɡ)部分病人無腫大*甲狀腺功能及131I攝取率衍變經過類似*無全身癥狀*無甲狀腺疼痛*ESR增快不顯著*必要時甲狀腺穿刺細胞學檢查第三十八頁，共七十五頁。鑒別(jiànbié)診斷甲亢攝碘率降低的情況碘致甲亢甲亢時攝碘率被外源性碘化物抑制根據(gēnjù)病程全身癥狀甲狀腺疼痛ESR增快和TRAb陽性等鑒別第三十九頁，共七十五頁。伴有低碘攝取(shèqǔ)率的甲狀腺毒癥亞急性甲狀腺炎(肉芽腫或淋巴細胞性)Graves病應用外源性碘碘誘發甲亢惡性病變浸潤甲狀腺甲狀腺轉移(zhuǎnyí)癌淋巴瘤醫源或人為甲狀腺毒癥異源性高分泌甲狀腺組織卵巢甲狀腺腫實體(Massive)轉移甲狀腺癌AnnalsofInternalMedicine,1986,104:219-224第四十頁，共七十五頁。DiagnosticevaluationLaboratorytests:ESR*,CRPTSH*T3,T4(T4:T3ratio<20)FreeT4*Thyroidantibodies(anti-TPO,anti-thyroglobulin,TSI)TBG(thyroxinebindingglobulin)第四十一頁，共七十五頁。NSAID’sandsalicylates.OralsteroidsinseverecasesBetablockersforsymptomsofhyperthyroidism,IopanoicacidforseveresymptomsPTUnotindicatedsinceexcesshormoneresultsfromleakinsteadofhyperfunctionSymptomscanrecurrequiringrepeattreatmentGraves’diseasemayoccasionallydevelopasalatesequellae治療(zhìliáo)第四十二頁，共七十五頁。治療(zhìliáo)早期治療以減輕炎癥反應及緩解疼痛為目的水楊酸非甾體抗炎劑乙酰水楊酸1-3g/日分次口服可抑制炎性介質釋放(shìfàng)減輕組織損傷吲哚美辛75-150mg/日分次口服環氧酶-2抑制劑如塞萊西布(Celecoxib)等第四十三頁，共七十五頁。治療(zhìliáo)糖皮質激素適用于病情較重者可迅速(24-48h內)緩解疼痛(téngtòng)改善甲狀腺毒癥癥狀不能預防持久甲減的發生

第四十四頁，共七十五頁。糖皮質激素治療(zhìliáo)與晚期甲減發生分組長期接受L-T4治療P值糖皮質激素治療組25%＜0.05非糖皮質激素治療組10%JClinEndocrinolMetab88:2100–2105第四十五頁，共七十五頁。治療(zhìliáo)糖皮質激素初始潑尼松20-40mg/日維持1-2周緩慢減少劑量(jìliàng)總療程不少于6-8周過快減量過早停藥使病情反復

第四十六頁，共七十五頁。治療(zhìliáo)糖皮質激素后放射性碘攝取率持續降低提示炎癥反應繼續應延長使用(shǐyòng)糖皮質激素停藥或減量過程中反復者仍可使用糖皮質激素第四十七頁，共七十五頁。治療(zhìliáo)β-受體阻滯劑適用于甲狀腺毒癥(dúzhènɡ)明顯者不主張使用抗甲狀腺藥物治療(因甲狀腺激素并未過量生成)甲狀腺激素用于明顯功能減低者短期小量使用(由于TSH降低不利于甲狀腺細胞恢復)永久性甲狀腺功能減退需長期替代治療第四十八頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎治療(zhìliáo)情況美國明尼蘇達某城隊列(duìliè)研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003(對乙酰氨基酚)

第四十九頁，共七十五頁。不同(bùtónɡ)治療方法比較糖皮質激素治療組水楊酸鹽治療組其它抗炎藥物治療組恢復時間(日)57.2±47.664.8±50.578.2±64.9**##與水楊酸鹽治療(zhìliáo)組比較P＜0.05**與糖皮質激素治療組比較P＜0.01NipponNaibunpiGakkaiZasshi.1985,20;61(5):554-70第五十頁，共七十五頁。美國(měiɡuó)明尼蘇達某城隊列研究(1960-1997)JClinEndocrinolMetab88:2100–2105,2003亞急性甲狀腺炎治療(zhìliáo)結局(6-21yr)第五十一頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎與復發(fùfā)整個病程6-12月可反復加重(jiāzhòng)

持續數月至2年不等2%-4%復發可數次第五十二頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎復發率JClinEndoMetab1996(81)466---469日本3,344例亞急性甲狀腺炎隨訪(suífǎnɡ)24年(1970–1993)復發率1.4%平均發病率0.9%-2.3%/年第五十三頁，共七十五頁。亞急性甲狀腺炎與復發(fùfā)JClinEndoMetab1996(81)466---469第五十四頁，共七十五頁。小結(xiǎojié)

Subacutegranulomatousthyroiditisisusuallyself-limiteddiseaseHyper,normo,hypothyroidphasesovercourseof6-9monthsTreatwithpropranolol,+/-steroids,NSAIDsThinkofthisdiagnosiswithpatientswhohaveFUOHyperthyroidwork-upshouldincludeTSH,freeT4,RAIUatminimum第五十五頁，共七十五頁。無痛性甲狀腺炎第五十六頁，共七十五頁。內容(nèiróng)概述臨床表現診斷(zhěnduàn)與鑒別診斷(zhěnduàn)治療第五十七頁，共七十五頁。無痛性甲狀腺炎

（silentThyroiditis）1970S首次描述淋巴細胞性甲狀腺炎伴自發緩解甲亢亞急性淋巴細胞性甲狀腺炎寂靜性甲狀腺炎散發無痛性甲狀腺炎自身(zìshēn)免疫甲狀腺炎的一個類型甲狀腺局灶性淋巴細胞浸潤浸潤程度較橋本甲狀腺炎輕與HLA特殊組型相關第五十八頁，共七十五頁。無痛性甲狀腺炎在甲狀腺毒癥中患病率1-23%任何年齡均可發病

以30-50歲居多(jūduō)男女之比1:2-15有人也將產后甲狀腺炎胺碘酮致甲狀腺炎干擾素-α等藥物致甲狀腺炎歸入此類甲狀腺炎第五十九頁，共七十五頁。NEnglJMed2003;348:2646-55.胺碘酮致甲狀腺炎第六十頁，共七十五頁。臨床表現甲狀腺腫大50-60%1/3甲狀腺持續腫大

輕中度彌漫無結節質地較硬無血管雜音無疼痛(téngtòng)及觸痛

第六十一頁，共七十五頁。臨床表現典型臨床經過類似亞急性甲狀腺炎的三個階段(jiēduàn)*甲狀腺毒癥期*甲減期40%2-9個月嚴重程度與TPOAb滴度直接相關甲減期持續6個月以上者成為永久性甲減可能性較大*恢復期50%病人不進入甲減期甲狀腺功能直接恢復正常第六十二頁，共七十五頁。NEnglJMed2003,348(26):2646-2655亞急性疼痛性甲狀腺炎無痛性產后(chǎnhòu)甲狀腺炎無痛散發性甲狀腺炎典型臨床經過第六十三頁，共七十五頁。臨床表現8%無任何癥狀10年后約20%存在(cúnzài)持續性甲減10%-15%復發少數復發數次第六十四頁，共七十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)131I攝取率甲狀腺毒癥階段多＜3%恢復階段逐漸回升甲狀腺激素類似于亞急性甲狀腺炎衍變過程甲狀腺毒癥期血清T3T4增高TSH降低(jiàngdī)甲減期減低T3T4降低TSH增高恢復期逐漸正常第六十五頁，共七十五頁。實驗室檢查(jiǎnchá)甲狀腺自身抗體*診斷(zhěnduàn)時TgAbTPOAb增高50-60%(產后病人達80%)TPOAb增高常更明顯較橋本甲狀腺炎升高程度低*19%存在阻滯或刺激TSH受體抗體（TRAb-TSAb/TSBAb）與甲狀腺功能之間關系不確定第六十六頁，共七十五頁。無痛性甲狀腺炎TBII與TSAb日本研究(yánjiū)無痛性甲狀腺炎53例初始TBII陽性15.1%初始TSAb陽性18.9%

初始TBII陽性初始TSAb陽性發生一過性甲減25%33.3%未發生甲減