復雜頸動脈支架成形術及急性血管內治療的實踐與體會人口老齡化加速高血壓等危險因素患者增多腦卒中特點：高發病率、高致殘率、高復發率、高死亡率院內外康復治療背

景癥狀性患者，曾在6個月內有過輕型卒中的低中危外科手術風險患者，同側頸內動脈直徑狹窄超過50%，預期圍手術期卒中或死亡率小于6%無癥狀患者，同側頸內動脈直徑狹窄超過70%，預期圍手術期卒中或死亡率小于3%

對于頸部解剖不利于CEA外科手術的患者CEA術后再狹窄，癥狀性或無癥狀性狹窄大于70%及CEA髙危患者

TIA或輕微卒中患者，如無早期血管重建術的禁忌證，可以2周內進行干預

對于大面積腦梗塞保留部分神經功能患者，應在梗塞至少2周后再進行CAS治療急診患者，如假性動脈瘤，急性頸動脈夾層，外傷性頸動脈出血、CAS適應癥CAS絕對禁忌無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞CAS相對禁忌3個月內顱內出血難以控制的髙血壓胃腸道疾病伴有活動性出血者2周內曾發生心肌梗死或大面積腦梗死對肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者伴有顱內動脈瘤，不能提前處理或同時處理者對造影劑過敏者難以控制的髙血壓

頸動脈狹窄程度及板塊性狀的評估DSACTA血管超聲MRA詳細的術前評估十分重要并發癥：缺血性卒中

CAS的TIA發生率在諸多報道中介于1%-2%之間（ARCHeR試驗中，卒中發生率為5.5%，致殘性卒中率為1.5%，而小卒中發生率為4.0%）缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴重者需及時處理適宜血栓保護裝置能有效降低栓塞發生率需考慮的問題能否安全通過頸動脈靶病變遠端頸動脈有無合適錨定區保護傘導絲有無足夠支撐性裝置的血栓捕獲率是否充分腦保護裝置是否易于回收選擇何止適宜腦保護裝置輸送系統設計與腦保護傘通過病變能力密切相關獨立導絲通過重度狹窄病變遠端錨定區濾網空徑保證血流灌注同時有效捕獲栓子原因頸動脈嚴重迂曲支架貼壁欠佳回收鞘跟進性欠佳預防使用導引導管使用閉環頸動脈支架，并將支架覆蓋CCA遠端避免使用較硬回收鞘處理積極后擴適當轉動回收鞘，或向兩側轉動頭部，并保持頸部張力使用5F長單彎、JR4或MP導管代替回收鞘將6F長鞘上送至支架內以提供額外支撐保護傘回收困難首次概念CHS流行病學診斷標準高灌注狀態2.一般理解：由于腦動脈高度狹窄被解除后，同側腦血流量成倍增加超出腦組織的代謝需要所致

定義：與術前基線水平相比腦血流量增加>100%5.1.1981年Sandt等三聯征：術側偏頭痛、局灶性神經功能缺損、癲癇3.術后基于腦血流灌注大幅度增加（較術前基礎水平增加100%以上）所致的一系列臨床癥狀4.CHS1.4%(CEA1.9%,CAS1.15）顱內出血0.6%（CEA0.45,CAS0.7）血流動力學標準：與血管再通術前比較，同側下游段動脈的平均血流速度增加>100%或SPECT提示同側局部腦血流量成倍增加臨床及影像學標準：臨床癥狀包括頭痛、癲癇、譫妄、局灶性神經功能缺損，影像學為顱內水腫、出血

并發癥：腦過度灌注綜合征Cerebralhyperperfusionsyndrome,CHS糖尿病、高血壓后微血管病變；卒中發作史；高齡；CEA術后<3月；頸動脈高度狹窄術前：側枝循環欠佳、對側動脈閉塞、willis環不完整、術前低灌注、血流儲備能力或反應性下降、顱內盜血術中及術后：術后持續高灌注狀態、系統性高血壓高劑量揮發性麻醉劑、抗凝、抗聚及圍手術期腦梗死危險因素基礎疾病血流動力學因素其他

影像學檢查MRA對MCA分級1、同側MCAM3段至皮層均顯影2、M3段至皮層一個分支不顯影3、M2段至皮層一個分支不顯影4、M1段不顯影CTP灌注成像術前、后可動態觀察評估術前

預防與治療責任動脈狹窄度、狹窄對側動脈病變程度、側枝循環狀況、腦血管自動調節功能或血管反應性、腦血管儲備能力、抗凝抗聚藥物應用狀況、血壓水平術中血壓平穩避免波動，術后立即中和肝素術后血壓控制：較術前降低20%，避免使用擴血管降壓藥抗氧化治療：probucol腦水腫治療患者教育改善完全血運重建后患者長期（>10年）生存傾向性分析其結果令人鼓舞！2012年《Atherosclerosis》最新研究Probucoltherapyimproveslong-term（>10-year）survivalaftercompleterevascularization:ApropensityanalysisPropensityAnalysisStudy(PAS)全因死亡TakatoshiKasaietal.Atherosclerosis.2012;220(2):463-9病例一曠功元，男，63歲。發作性左側肢體無力伴言語不清2+月發現“高血壓”“糖尿病”史1+年入院查體：未見神經科陽性體征。入院頭顱CT示雙側基底節區見點狀低密度影，考慮小缺血灶或梗塞灶。右側頸內動脈起始部狹窄（正側位片）雙側頸內動脈DSA三維成像顱內右側與左側DSA血流灌注速度對比右側頸內動脈起始部支架置入術支架前造影小球囊擴張放入保護傘大球囊擴張右側頸內動脈起始部支架置入術支架置入支架后造影術后第4、5天頭顱CT(早期水腫)術后第6、7天頭顱CT(出血)病例二梁俊賢，男，77歲。左側肢體麻木無力8+月，加重伴行走不穩2+月。入院查體：顱神經（-），左側肢體肌力4+級。頭顱MRI示左側基底節區、雙側側腦室旁斑點狀缺血及梗塞灶。術前造影支架釋放支架后造影左側椎動脈動脈起始部狹窄右側頸內動脈起始部狹窄顱內左側與右側DSA血流灌注速度對比顱內左側與右側DSA血流灌注速度對比右側頸內動脈起始部狹窄術前造影上保護傘支架后造影支架釋放右側頸內動脈起始部支架置入術術后8天頭顱CT病例三湯志高，男，74歲。發作性四肢無力10+天。查體：神經科未見陽性體征。頭顱CT示左側胼胝體體部見低密度影，左側側腦室稍受壓。雙側頸內動脈起始部狹窄（側位片）顱內右側與左側DSA血流灌注速度對比左側頸內動脈小球囊擴張術術前造影上微導絲上小球囊左側頸內動脈小球囊擴張術小球囊擴張小球囊擴張小擴后造影左側頸內動脈小球囊擴張術后DSA右側頸內動脈支架置入術支架前造影小球囊擴張上保護傘右側頸內動脈支架置入術大球囊擴張支架后造影左側頸內動脈支架置入術（小球囊擴張術后3周）支架前造影小球囊擴張上保護傘大球囊擴張支架后造影左側頸內動脈支架置入術（小球囊擴張術后3周）支架后造影左側頸內動脈支架置入術后DSA病例四呂軍，男，42歲。發作性右側肢體無力伴言語不清1+天。查體：右側肢體肌力5-級。頭顱MRI示腦干、右側基底節、側腦室旁及左側丘腦多發斑點、斑片狀缺血、梗塞灶，部分病灶已軟化。L雙側頸內動脈起始部狹窄（正側位片）R小球囊擴張術支架前造影小擴后造影小球囊擴張支架置入術(小球囊擴張術后一月)上支架術前造影上保護傘支架置入術(小球囊擴張后一月后)支架釋放支架后造影支架后顱內造影支架置入術(小球囊擴張后一月后)支架釋放病例五楊書元，男，76歲。雙下肢乏力5+年，加重2月查體：雙下肢肌力V-級頭顱MRI示雙側腦室旁、半卵圓中心、右側頂葉多發梗塞灶球囊擴張（3mm）球囊擴張前球囊擴張球囊擴張后球囊擴張前側位球囊擴張前正位球囊擴張后側位球囊擴張后正位球囊擴張球囊擴張（4mm）術前造影側位正位支架置入術后1月造影側位正位側位正位側位正位第二次球囊擴張術后造影靜脈溶栓：嚴格時間窗限制（3~4.5h）再通率低（13%~18%）；獲益者<3%；病死率21%；致殘率68%血管內治療：靜脈溶栓禁忌或無效的大動脈閉塞患者補充或補救性治療手段女，77歲，因“右側肢體無力伴失語3+小時入院”急診CT未見出血，CTA示左側頸內動脈末端閉塞術后2天CT女，83歲，因“