燒傷補液FluidresuscitationinBurns羅奇志重慶第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍燒傷研究所燒傷補液成人燒傷休克期補液補液總量Ⅱ、ⅢTBSA×BW×1.5ml+水（2000ml）補液內(nèi)容電解質(zhì)1ml／kg/BSA膠體0.5ml／kg/BSA水2000ml燒傷補液電解質(zhì)平衡液(乳酸Ringer’s液／碳酸氫鈉Ringer’s液）配方2／3 等滲鹽水（生理鹽水／5％GNS）1／3 等滲碳酸氫鈉（1／4×5％碳酸氫鈉＋3／4×水）燒傷補液膠體血漿20%白蛋白＋150mlNS血漿代用品(Plasmasubstitute)血定安、賀斯(羥乙基淀粉)(<1000ml/24h)、中分子右旋糖酐）面積＜30％可全用代用品面積＜50％可一半代用品電：膠＝1：1燒傷補液補液計劃姓名 年齡 TBSA總量 院前 計劃膠體 電解質(zhì) 水電解質(zhì) 補液速度水+5%碳酸氫鈉 8:00~15:00d/min膠 15:00~次日7:00d/min電解質(zhì) 尿量維持60~80/ml水+5%碳酸氫鈉 根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補液速度膠燒傷補液例80%燒傷病人姓名 年齡40 TBSA80總量80＊50＊1.5+2000 院前1000 計劃7000膠體2000 電解質(zhì)4000 水1000電解質(zhì)GNS2600+5%碳酸氫鈉350+水10005%GNS500ml+泰能100ml 補液速度5%GS500ml+5%碳酸氫鈉90ml 8:00~15:00d/min血漿400ml 15:00~次日7:00d/min5%GNS500ml 尿量維持60~80/ml5%GS500ml+5%碳酸氫鈉90ml 根據(jù)尿量調(diào)節(jié)補液速度血漿400ml……燒傷補液量的調(diào)節(jié)公式所提供的補液量只是應(yīng)用統(tǒng)計學計算的平均量，每個個體存在個體的差異，應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)節(jié)滿足個體的需要，常用的量的調(diào)節(jié)根據(jù)尿量、血壓、心率，Hb；條件好的可根據(jù)CVP，PAWP如圖所示這些指標都不夠精確燒傷補液個性化補液TABLE5-2.NormalHemodynamicandOxygenTransportParametersAbbreviationParameterNormalRangeUnitsDerivationCVPCentralvenouspressure1-8mm.Hg.MeasuredMAPMeanarterialpressure75-100mm.Hg.MeasuredMPAPMeanpulmonaryarterialpressure10-16mm.Hg.MeasuredPCWPPulmonarycapillarywedgepressure5-12mm.Hg.MeasuredCOCardiacoutput4-6L./min.MeasuredCICardiacindex2.5-3.5L./min./m.2CO/BSASVRSystemicvascularresistance800-1400dynes·sec./cm5(MAP-CVP)×80/COSVRISystemic.vascularresistanceindex1500-2400dynes·sec./(cm5·m.2)SVR×BSAPVRPulmonaryvascularresistance100-200dynes·sec./cm5(MPAP-PCWP)×80/COPVRIPulmonaryvascularresistanceindex150-300dynes·sec./(cm.5~m.2)PVR×BSACaO2

Arterialoxygencontent16-22ml.O2/100ml.(vol.%)(SaO2×Hgb.×1.39)+(PaO2×0.0031)CvO2Venousoxygencontent12-17ml.O2/100ml.(vol.%)(SaO2×Hgb.×1.39)+(PvO2x0.0031)C(a-v)O2Arteriovenousoxygendifference3.5-5.5ml.O2/100ml.(vol.%)CaO2CvO2DO2Oxygendelivery700-1400ml./min.CaO2×CO×10DO2IOxygendeliveryindex400-600ml./(min·m2)CaO2×CI×10VO2Oxygenconsumption150-300ml./min.C(a-v)O2×CO×10VO2IOxygenconsumptionindex100-150ml./(min·m2)C(av)O2×CI×10O2EROxygenextractionratio0.23-0.32DimensionlessVO2/DO2燒傷補液肺動脈漂浮導管燒傷補液燒傷補液

Figure5-4.Effectofpulmonaryarterycathetertiplocationonestimationofwedgepressureinthevariousphysiologiclungzones.OnlyinzoneIIIdoesthewedgepressureaccuratelyestimatepulmonaryvenouspressure(Pv).InzonesIandII,alveolarpressure(PA)isgreaterthanPv;hencethewedgepressurewouldreflectPA,ratherthanPvPa,pulmonaryarterypressure.

燒傷補液PCWPPCWP-LAPLAP-LVEDPLVEDP-LVEDVMitralvalvediseaseAorticvalveinsufficiencyCorrectmeasurementAirbubblesintubingDampingofwaveformTransducerpositionMovementoftubingVentilatoryartifactsFaultycatheterpositionNotinlungzone

ⅢOverwedgingEccentricballoonwedgingPulmonaryvenouspathologyThrombosisDysplasiaMediastinitis/fibrosisLeftatrialmyxoma/thrombusLoweredcomplianceIschemiaInfiltrativediseaseHypertrophyInotropicdrugsIncreasedcomplianceDilatedcardiomyopathyVasodilators燒傷補液KeepSaO2>90%OptimizeCardicalIndexOptimizeHbSupplysupplementalO2Mechanicalventilation,ifnecessaryMayneedhemodynamicmonitoring11-13d/dlAssessvolumestatus(Proload)PCWP<15VolumeexpansionPCWP>15ConsidervolumeifPCWP<18DiureseifPCWP>18Reassesstokeep:PCWP15-18MAP60~80mm.Hg.SvO2>65~70%DeliveryIndependentO2consumptionTreatincitingcauseofshockControlinflammationresponseNutritionalsupportInotropicsupport(βagonism)Dobutamine2-15ug/kg/minDopamine5-10ug/kg/minEpinephrine0.01-0.1ug/kg/minReassessGoalsmetGoalsnotmetConsidervasodilatorsNitroglycerinNitroprussideConsiderαagonistNorepinephrineEpinephrineNeosynephrinePlusDopamineGoalsnotmetGoalsmetOptimizeOxygenDelivery燒傷補液公式量不足時補什么根據(jù)補液的速度追加電解質(zhì)和膠體，比例為1：1~2水分可不加，如至傷后24小時的時間較長，可按以下公式加水，平均補入2000ml×（1-傷后時間/24）燒傷補液質(zhì)的調(diào)節(jié)根據(jù)腎功K、Na、Cl調(diào)節(jié)電解質(zhì)根據(jù)肝功能中蛋白或膠體滲透壓調(diào)節(jié)膠體比例根據(jù)血氣調(diào)節(jié)酸堿（寧酸勿堿）燒傷補液其它治療的補液輔助減輕缺血缺氧性損傷盡快糾正休克、應(yīng)用含氧液體減輕氧自由基損傷VitC(20~30g、66mg/kg/hr),同時靜脈補充維生素E11.2IU／d。亦可同時補充其他抗氧化劑如輔酶Q、半骯氨酸(古拉定）

器官的保護能量補充（極化治療、ATP），心（果糖二磷酸鈉），腎（補液試驗），肝（肝得健）激素的應(yīng)用3~5mg/kg/d燒傷補液利尿劑的應(yīng)用無腎功能不全時不用利尿劑，尿量是休克評估的良好指標，劑尿會產(chǎn)生對補液治療的不正確判斷正確應(yīng)用利尿劑應(yīng)在休克糾正各循環(huán)指標正常，但無尿時使用如把握不準，可行補液試驗或甘露醇利尿試驗燒傷補液延遲補液補液同前補液速度所欠補液量可在1~2小時補入，休克糾正前不補水，可使尿量達100ml/小時后，調(diào)慢補液速度，可適當加大堿量燒傷補液休克期后的補液生理量+蒸發(fā)量-口服量蒸發(fā)量2ml/BSA/h或50ml/BSA/day可根據(jù)創(chuàng)面的結(jié)痂情況遞減(500ml/周），根據(jù)腎功調(diào)整，懸浮床加1000~2000ml。燒傷補液嬰幼兒燒傷補液量的計算年齡膠體液、電解質(zhì)液（1:1）生理需要水量生理需鈉量第一個24小時≤2歲ⅡⅢ度面積(%)×體重(kg)×2ml100~150ml/kg2~3mmol/kg＞2歲ⅡⅢ度面積(%)×體重(kg)×1.75ml50~100ml/kg2~3mmol/kg第二個24小時≤2歲ⅡⅢ度面積(%)×體重(kg)×1ml100~150ml/kg2~3mmol/kg＞2歲ⅡⅢ度面積(%)×體重(kg)×0.88ml50~100ml/kg2~3mmol/kg燒傷補液生理需要量生理需要量2歲以下者為90～l10ml／(kg·d)，2～5歲組70～90ml／(kg·d)，5～8歲組為50～70ml／(kg·d)，8～12歲組為50ml／(kg·d)；生理需要量的補充還可以按體重(Kg)計算，即第一個10Kg，每天每Kg100ml；第二個10Kg，每天每Kg50ml；第三個10Kg，每天每Kg25ml。如22Kg體重小兒的每天補充生理需要量：10×100+10×50+2×25=1550ml。燒傷補液休克期應(yīng)補需鈉量生理需鈉量2~3mmol/(kg·d)，一方面由于兒童的體液絕對量很低，因此生理需鈉量，可以明顯影響體液鈉濃度。如體重15kg的小孩，生理需鈉量為30~45mmol/天，而體液量按65%計約10L，每天鈉濃度可以下降3~4.5mmol/L，連續(xù)禁食條件下如此補液2~3天就可能出現(xiàn)低鈉血癥；另一方面兒童的細胞外液量低，燒傷后主要丟失的是細胞外液，如果忽略與1/2燒傷電解質(zhì)補液所需量幾乎相當?shù)纳硇桠c量，易發(fā)生傷后抗休克治療中低鈉血癥，甚至低滲性腦水腫，如體重15kg的2歲小孩，40%Ⅱ度以上燒傷，按三軍醫(yī)大的補液公式，第一個24小時電解質(zhì)補入量為600ml，而生理需鈉量為30~45mmol/天，約合200~300ml生理鹽水，約占電解質(zhì)補入液的1/3~1/2，因此生理補鈉量是不可不計的。燒傷補液補液方案的實施以15kg2歲小孩，Ⅱ度以上燒傷面積10%為例，說明補液方案的實施方法。根據(jù)其傷情計算出的補液方案：膠體和電解質(zhì)各300ml，生理需要量按10kg×100ml/kg、余5kg×50ml/kg計為1250ml，生理需鈉量3mmol/(kg·d)為45mmol，需NaCl約2.5g；補液總量：1850ml。燒傷補液交替補液方案

0.9%NaCl 150ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO310ml0.9%NaCl100ml血漿100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血漿100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml0.9%NaCl100ml血漿100ml5%葡萄糖250ml+5%NaCO315ml燒傷補液三升袋補液方案

0.9%NaCl450ml注：三升袋補入，前8小時補入半量，每300ml間補血漿50ml，尿量維持1~2ml/kg/hr，根據(jù)尿量調(diào)整補液速度。5%NaCO325ml5%葡萄糖1075ml也可以用5%葡萄糖三瓶，每瓶加10%NaCl15ml和5%NaCO38ml替代三升袋進行補液。燒傷補液休克期后的補液生理需要量+不顯性失水量-口服量