遼寧中醫藥大學附屬第四醫院處方點評制度為切實加強處方管理，建立和完善我院處方評價制度，提高處方質量，規范醫療行為，促進合理用藥，確保醫療安全，根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等有關規定的要求，制定本辦法。一、評價內容（一）處方書寫1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。2、每張處方限于一名患者的用藥。3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。4、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規范的英文名稱書寫；醫療機構或者醫師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號（大液體、維生素可暫時使用縮寫，待使用電子處方后再做統一要求）；書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句。5、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，中藥飲片應當單獨開具處方。7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張處方不得超過 5種藥品。8、中藥飲片處方的書寫，一般應當按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號，如布包、先煎、后下等；對飲片的產地、炮制有特．殊要求的，應當在藥品名稱之前寫明。9、藥品用法用量應當按照藥品說明書規定的常規用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。10、除特殊情況（患者隱私需保密）外，應當注明臨床診斷，“取藥”不能作為診斷。11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。12、處方醫師的簽名式樣和專用簽章應當與院內藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否則應當重新登記留樣備案。（二）醫師開具處方使用通用名稱1、同一種化合物只有一種規格或產地的，使用藥品通用名稱開具處方；2、同一種化合物規格不同的，使用藥品通用名稱開具處方，通過規格的區別在醫師處方和藥師發藥的過程中加以區分；3、同一種化合物規格相同產地不同的，在藥品通用名稱后加括號，標注商品名以示區別；4、可以使用由衛生部公布的藥品習慣名稱、新化合物的專利名稱和復方制劑名稱開具處方。（三）藥品用法用量?1、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫師應當注明理由。2、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（卩g）、納克（ng）為單位；容量以升（L）、毫升（ml）為單位；國際單位（IU）、單位（U）;中藥飲片以克（g）為單位。3、片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應當注明含量；中藥飲片以．劑為單位。（四） 抗菌藥物的規范使用?醫師開具處方應依照衛生部《抗菌藥臨床指導原則》和我院《抗菌藥物分級管理辦法和實施細則》的規定執行。（五） 處方藥品費用?對照患者的臨床診斷，對價格昂貴的藥品使用的合理性進行分析評價，重點對大處方進行合理性分析評價。（六） 特殊藥品的使用評價?依據《處方管理辦法》和《麻醉藥品和精神藥品管理條例》對麻醉藥品、精神藥品的使用情況進行評價。（七）處方合理用藥評價根據處方中患者基本信息和診斷，初步評價處方藥品使用的合理性。二、評價方法1、臨床藥學科每個月抽查一天門診處方，根據本辦法的評價內容進行針對性的處方評價，有問題的處方進行處方分析和評價，評價結果在院會或院簡報上公布2、如果臨床對評價結果存在異議，由藥事委員會組織進行復議結果并公示3、每季度按衛生部的要求隨機抽取50張門診處方，根據處方管理辦法的要求重點評價抗菌藥物的使用情況和通用名的開具情況（表 2）。4、 評價結果由醫務科上報藥事管理委員會、醫院質量辦公室，由質量辦公室進行處罰和獎勵。.科藥品名劑量、劑型無簽字或處方用法用不合格處方處方格合總數處方數合不量缺項無蓋章范?規?不規不稱別？..范理率4.1處方評價的形式：對處方格式、書寫規范的評價和對處方用藥合理性的評價。不合格處方數為格式、書寫規范有誤的處方數和非合理用藥的處方數的總和。4.2處方用藥合理性的評價依據：各種文獻資料及藥品說明書，如遇到文獻資料與藥品說明書不符，以藥品說明書為準。4.3處方評價的標準：《處方管理辦法（試行）》和“遼寧省《處方管理辦法》實施細則（試行）”。處方開具中凡存在下列問題之一者，為不合格處方。4.3.1處方格式:（1）前記中“醫療、預防、保健機構名稱，處方或醫囑領藥單印刷順序號，費別，患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號，科別或病室和床位號，臨床診斷（暫不能下診斷，開具處方日期”等欄目有缺項。麻醉的藥品和第一類精神藥品處方除時為寫上初步印象）．以上欄目外，缺少必須的患者身份證件編號和代辦人姓名、性別、年齡、身份證件編號；（2）正文無Rp或R標示，或未分列藥品名稱、規格、數量、用法用量等欄目；（3）后記中“醫師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調配、核對、發藥的藥師雙人簽名或加蓋專用簽章”等欄目有缺項；（4）處方用紙顏色不符合要求（急診處方、普通處方、麻醉的藥品、第一類精神藥品處方、第二類精神藥品處方的印刷用紙應分別為淡黃色、白色、淡紅色、淡紅色、白色，并在處方右上角以文字標注）。處方書寫規范（1）開具處方時，處方前記、正文、后記規定的各項目中有缺項，或與病歷記載不相一致；（2）開具處方時使用了規定外的紅筆、鉛筆和易褪色的筆；（3）每張處方未限于一名患者的用藥；（4）處方書寫字跡難以辨認，或修改處缺簽名或加蓋簽章及未注明修改日期；（5）處方藥品名稱用不規范的中文或英文書寫或自行編制藥品縮寫名或用代號。（6）藥品劑型、規格、用法、用量書寫欠準確、規范或不清楚，如使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；（7）年齡未寫實足年齡，嬰幼兒未寫日、月齡；（8）西藥、中成藥、中藥飲片未分開開具；（9）開具西藥、中成藥處方，每一種藥品未另起一行；（10）中藥飲片處方的書寫，未按君、臣、佐、使的順序排列；飲片調劑與煎煮的特殊要求未注明在處方所列藥品之右上方，及加括號，如布包、先煎、后下等；對中藥飲片的產地、炮制有特殊要求的，未在藥名之前寫明；）開具處方后的空白處未劃斜線，以示處方完畢；11（（12）處方醫師的簽名式樣和專用簽章與在藥學部門留樣備查的式樣不相一致或任意改動而未重新登記留樣備案；處方用藥合理性：（1）對規定必須做皮試的藥品，處方醫師未注明過敏試驗及結果的判定；（2）藥品的適應征與臨床主要診斷明顯不符合；（3）單張處方超過五種藥品或針對性不強的“大包圍”用藥；（4）藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過 7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數未加說明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過《麻醉的藥品、精神藥品處方管理規定》要求；（5）藥品用法用量欠妥。包括劑型與給藥途徑不合理、藥品劑量與用法不準確（與常用劑量相比給藥劑量不足或劑量過大、給藥間隔時間不合理等）；（6）有重復給藥現象；（7）有潛在臨床意義的藥物相互作用和配伍禁忌；（8）選藥不合理，存在用藥禁忌；（9）抗感染藥物濫用。其它（1）非本醫療機構注冊醫師開具的處方；（2）不具備麻醉的藥品、第一類精神藥品處方權的醫師開具麻醉的藥品及第一類精神藥品；不具備使用限制使用或特殊使用品種抗菌藥物資格的醫師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物品種處方（緊急情況除外）。處方評價的方法：依據處方評價標準的各個項目，制成EXCEL表格；采用逐日全檢和月底隨機抽檢不合格處方的方式，并由專職藥師負責登記；．醫務科和藥劑科組織專業技術人員定期對處方用藥不合理的情況進行點評，對不合理用藥的醫囑提出合理建議；定期匯總各類不合格處方的頻次，通過醫院內部刊物《浙一藥訊》和院內網絡等方式進行通報公示。通過引入獎懲制度，對評價處方的藥師進行有效的激勵和制約，從而確保其“處方評價的公正性”。處方評價及處罰標準提高處方質量，促進合理用藥，醫務科、藥劑科定期對醫院門診處方進行評價，并列入醫療質量考核標準，對不合格處方進行通報并處罰。一般缺陷處方，每張扣10元：1、藥品劑型、規格、用法、用量書寫欠準確、規范或不清楚，如使用“遵醫囑”、“自用”等含糊不清字句；2、處方書寫字跡難以辨認，或修改處缺簽名或加蓋簽章；3、處方前記診斷欄只寫“待查”、“咨詢”“體檢”等不明確術語；4、單張處方超過五種藥品或針對性不強的“大包圍”用藥；5、藥品超劑量使用未注明原因及再次簽名。普通處方超過 7日用量；急診處方超過3日用量；慢性病、老年病或特殊情況適當延長處方用藥天數未加說明；麻醉的藥品、精神藥品用量超過《麻醉的藥品、精神藥品處方管理規定》要求；6、藥品用法用量欠妥。