第十一章、顳下頜關節疾病Oralradiology常用檢查片位：1、顳下頜關節側斜位片（許勒位）2、髁狀突經咽側位片3、顳下頜關節造影4、全景位片5、CT、MRIOralradiology一、許勒位（薛氏位）[投照技術]膠片：12.5cm*17.5cm，橫放在換片器內。位置：患者側位坐在椅上，被檢側靠片夾。耳塞放進外耳道內，頭矢狀面與地面垂直，并使聽眶線與地面平行。中心線：向足側傾斜22°~25°角，對準對側的外耳道上方5cm射入。距離：75cmOralradiology[正常X線表現]此片顯示顳下頜關節外側1/3側斜位影像，顳骨巖部投影在髁狀突的下方，可以顯示關節凹、關節結節、髁狀突及關節間隙。常用來檢查髁狀突骨折、脫位、先天畸形、腫瘤以及顳下頜關節疾病。Oralradiology1、髁狀突：形狀多為圓柱形、橢圓形或雙斜形。我國成人的髁狀突長約2cm，寬約1cm，長與寬的比例約為2：1，兩側對稱。髁狀突的大小與關節凹的大小相適應。髁狀突圍繞以連續不斷的整齊、致密、薄的密質骨邊緣，其下方骨紋理結構均勻。開口運動時，髁狀突向前下移動。移動范圍在關節結節頂點后方5mm至關節結節頂點前方10mm之間。Oralradiology2、關節間隙：關節間隙主要為關節盤所占據。正常人關節上間隙最寬，后間隙次之，前間隙最窄。在許勒位上，關節上間隙為2.80mm，后間隙為2.30mm，前間隙為2.06mm。兩側關節間隙對稱。3、關節結節、關節凹關節結節高度約7mm，斜度約為54°。同一個人兩側大致對稱。關節結節后斜面是功能面，關節結節一般為弧形突起，曲線圓滑。關節凹底有密質骨邊緣與關節結節相連續。Oralradiology二、髁狀突經咽側位片[投照技術]膠片：12.5cm*17.5cm，暗盒直放于攝片架上，與地面垂直。位置：患者側坐在椅上，患側靠片，使髁狀突放暗盒中心，頭矢狀面與膠片平行，聽鼻線與地面平行。請患者半張口。中心線：向頭側、枕側各傾斜10°角。從對側髁狀突向前1.5cm，再向下1cm射入，經患側髁狀突穿出。距離：近距離投照。Oralradiology[正常X線表現]此位置顯示為髁狀突前后斜側位影像。髁狀突骨質微細結構顯示好，對顳下頜關節病器質性破診斷有價值。同時對髁狀突腫瘤、髁狀突高位骨折顯示很好。優點是避免髁狀突與顱骨影像重疊，缺點是不能檢查關節間隙。正常髁狀突表面圓滑，有一薄層均勻、連續、致密的密質骨邊緣。15歲以下兒童密質骨常不清晰，切勿認為是病變。Oralradiology三、顳下頜關節造影顳下頜關節造影按造影部位分為關節上腔造影和關節下腔造影兩種，按使用造影劑不同分為單純碘水造影和雙重造影兩種。通過造影可觀察到平片上不能觀察的改變，還可間接看到關節盤的情況。Oralradiology[適應證]1、髁狀突骨面在顳下頜關節側斜位或髁狀突經咽側位片上有破損或不平整現象。2、顳下頜關節聽診或觸診時，在開閉口過程中有連續摩擦音。3、在顳下頜關節側斜位X線片上，有一側關節間隙明顯狹窄或明顯增寬。4、有下列彈響情況者也是造影的適應證（1）顳下頜關節在開閉口、側方、前伸運動中有恒定的多聲。Oralradiology（2）顳下頜關節在開閉口運動中期有恒定的單聲彈響。（3）開口末有彈響，長期封閉療法無效。[禁忌證]1、有碘過敏反應及關節局部皮膚有感染者。2、患有出血性疾患及使用抗凝血藥物治療的患者。Oralradiology[造影技術]關節上腔單純碘水造影常規碘酒、酒精消毒局部皮膚后，囑患者大開口，于耳屏前1cm處進針，在髁后區注入約1ml2%利多卡因后將針退回到皮下組織，再將針尖斜向前、上、內，抵達關節結節后斜面。將注入關節上腔的利多卡因吸出，再注入20%~30%泛影葡胺造影劑。正常成人關節上腔容量為1.0~1.2ml，顳下頜關節紊亂病容量可增加30%~50%。顳下頜關節造影對關節盤移位、關節盤穿孔等病變有很高的診斷率。關節下腔的容量為0.5~0.8ml.OralradiologyOralradiologyOralradiology[正常圖象]1、關節上腔典型正常碘水造影圖象（1）側位體層閉口位：可見1關節上腔充以致密、阻射X線的造影劑，顯示為“S”形態。中段造影劑影像較窄。其2前方造影劑所顯示影像為關節上腔的前上隱窩，其后方造影劑所顯示的影像為關節上腔后上隱窩。前上隱窩前端在關節結節稍前方，后上隱窩后界在外耳道前壁的前方。Oralradiology前、后隱窩造影劑分布均勻。造影劑下緣即為關節盤本體部及其顳前、后附著的上緣影像，3自前而后依次為顳前附著，關節盤本體部及顳后附著。關節盤本體部上緣呈中間凹陷而前、后上凸的形態，中間凹陷部位為關節盤中帶，其前后上凸部分分別為關節盤前帶和后帶。4關節盤本體部位于關節結節后斜面和髁狀突前斜面之間，關節盤后帶位于髁狀突橫嵴之上。Oralradiology（2）側位體層開口位片最大開口時，髁狀突位于關節結節頂下方或稍超過關節結節頂部。在此位置上可見5前上隱窩造影劑基本消失，后上隱窩明顯擴張，為造影劑所充滿，占據關節窩全部空間，造影劑下緣前部清楚地顯示關節盤本體部的影像。Oralradiology6髁狀突恰位于關節結節頂下方者，關節盤呈扁平的中間凹陷，關節盤中帶恰對髁狀突橫嵴部。7髁狀突恰位于關節結節稍前下方者，關節盤本體部上緣中間凹陷及其前、后方的上凸明顯，關節盤本體部位于髁狀突后上方，髁狀突橫嵴可達關節盤中前帶部位，關節盤顳后附著的形態為圓弧形或斜線形。Oralradiology（3）許勒位上腔造影劑顯示為“S”形態，中間較窄，關節上腔中部和內側的造影劑形成半月形影像遮蓋部分髁狀突影像。前上隱窩和后上隱窩造影劑分布均勻。“S”形造影劑與髁狀突之間低密度影像主要是關節盤。在側位開閉口位及許勒位上均可見上腔造影劑與關節窩、關節結節密質骨之間有一細窄、低密度線條影像，平滑而均勻，為結節后斜面的纖維軟骨和關節窩纖維結締組織覆蓋的影像。Oralradiology（4）前后位體層片可見造影充滿上腔，呈圓弧形，內側造影劑多于外側。造影劑與髁狀突之間低密度陰影主要為關節盤所占據，外側較窄，中部及內側較寬。Oralradiology第一節、顳下頜關節紊亂病[病因病理]顳下頜關節紊亂綜合征是一組病因尚未完全清楚的疾病的總稱。精神心理因素與牙合因素為本病兩個主要致病因素。Oralradiology[診斷分類]第I類：咀嚼肌紊亂疾病，包括1、肌筋膜炎2、肌炎3、肌痙攣4、不能分類的局部性肌痛5、肌纖維變性攣縮Oralradiology第II類：結構紊亂疾病，包括1、可復性盤前移位2、不可復性盤前移位3、其他類型的關節盤移位結構紊亂類各種疾病中均可伴有關節囊松弛、擴張、關節盤附著松弛或撕脫等第III類：炎性疾病，包括滑膜炎和關節囊炎，可分為急性和慢性兩種情況。Oralradiology第IV類：骨關節病分為原發性骨關節病和繼發性骨關節病兩類。分期：I期：髁狀突密質骨模糊不清、消失或出現小凹陷缺損。II期：髁狀突骨質出現廣泛破壞。III期：髁狀突骨質破壞灶減少，并出現修復征象。IV期：髁狀突變短小，前斜面明顯磨平、囊性變，并形成完整的、新的密質骨板，常伴有關節結節磨平及關節窩變淺平寬大等。I~IV期均可發生關節盤穿孔，III、IV期可有骨贅形成。Oralradiology[臨床表現]顳下頜關節紊亂病是顳下頜關節最常見的疾病。可發生在任何年齡，但以青壯年多見，女性多于男性。主要臨床表現有：1、疼痛，可表現為咀嚼肌疼痛、髁后區疼痛及關節外側或關節深部的疼痛，常在咀嚼時加重。2、關節內彈響或雜音，即在關節運動時出現不同時期的關節清脆彈響或磨檫音。3、開口度及開口型異常，包括開口過大或受限。開口型偏斜或扭曲，以及關節絞鎖。4、頭痛，部分病人可伴有患側頭痛、耳鳴、耳痛及頸、肩甚至上肢、腰背疼痛。Oralradiology[影像學表現]（一）平片及體層片檢查X線征象1、關節間隙改變絕大多數顳下頜關節紊亂綜合征患者均有關節間隙的改變。對于關節間隙改變的觀察，臨床上最常應用許勒位位、關節側位體層片，不能用髁狀突經咽側位。Oralradiology（1）髁狀突后移位：前間隙增寬，后間隙變窄。這在臨床上最為常見。（2）髁狀突前移位：前間隙變窄，后間隙增寬。（3）髁狀突上移位：整個關節間隙變窄，在髁狀突發育相對較大的病例可見上移位，可加拍關節側位體層可以鑒別關節間隙是否真正變狹窄。（4）髁狀突下移位：整個關節間隙增寬。關節間隙的改變可以兩側關節對稱性發生，也可為不對稱性改變。Oralradiology髁狀突后移位：前間隙增寬，后間隙變窄Oralradiology2、髁狀突運動度的變化可同時拍攝雙側關節許勒位開口、閉口片進行比較。顳下頜關節紊亂綜合征患者常有髁狀突運動度的異常，但一般臨床上檢查即可確定。3、兩側關節形態發育不對稱部分病人可有關節結節高度、斜度、關節窩深度、寬度以及髁狀突大小、形態發育不對稱。關節側位體層片能真實地顯示關節骨性結構。必要時加拍下頜開口后前位片觀察髁狀突的內外徑的情況。Oralradiology4、骨質改變（1）髁狀突硬化：多表現為髁狀突前斜面密質骨板增厚、密度增高。亦可表現為髁狀突散在的、斑點狀的致密、硬化。Oralradiology（2）髁狀突前斜面模糊不清：可見髁狀突前斜面密質骨致密影像消失，邊緣模糊、不整齊Oralradiology（3）髁狀突凹陷缺損：多發生于前斜面，但也可發生于髁狀突橫嵴處及后斜面。表現為小凹陷，周圍骨結構不清楚，密度減低。Oralradiology（5）髁狀突囊樣變：可表現為單純在髁狀突前斜面密質骨板下有較大的囊樣變，其周邊有明顯、清楚的硬化邊界。也可表現為數個散在的小囊樣變或髁狀突后部囊樣變。（4）髁狀突前斜面廣泛破壞：表現為前斜面密質骨邊緣消失，表面不整齊，有較廣泛的骨質侵蝕及破壞。Oralradiology（6）髁狀突骨質增生：可表現為髁狀突邊緣唇樣增生，多發生于髁狀突前斜面。有可形成明顯骨贅。（7）髁狀突磨平、變短小：表現為髁狀突橫嵴及前斜面磨平、成角，髁狀突變短。為本病較晚期的X線征象。Oralradiology（8）關節結節、關節窩硬化：可表現為關節結節及關節窩密質骨板增厚、密度增高。關節結節后斜面最常發生硬化。

Oralradiology（二）顳下頜關節造影檢查顳下頜關節造影檢查對于關節盤旋轉移位、外移位、內移位、囊擴張及盤前后附著松弛與上下腔穿孔有重要診斷價值。Oralradiology1、上、下腔穿通診斷依據為：將造影劑單純注入關節上腔或下腔，而上、下關節腔同時充盈顯影。造影圖象表現為上下腔均有造影劑顯影，中間隔以低密度陰影，為關節盤的影像，造影側位體層開口位片常顯示造影劑分布不規則。OralradiologyOralradiology（2）關節盤穿孔前改變關節盤長期受到髁狀突的創傷而明顯變薄，但尚未發生穿孔時，稱為關節盤穿孔前改變。這種病變多發生于關節雙板區。造影開口位片上顯示后部有點狀造影劑下溢，似與上腔造影劑分為二層，中間有密度低的陰影相隔。Oralradiology3、關節盤移位（1）可復性盤前移位臨床上最為常見，主要表現為關節彈響。造影片影像為：在側位體層閉口位上，關節盤后帶的后緣位于髁狀突橫嵴的前方，向前超過正常位置。Oralradiology開口時，髁狀突向前運動碰到關節盤后帶，關節盤向后反跳，反跳后恢復正常的盤-髁狀突關系，在側位體層開口位片上表現為基本正常的盤-髁狀突關系。前上隱窩造影劑幾乎全部回到后上隱窩。OralradiologyOralradiology可復性盤前移位MRI:關節矢狀面閉口位T1加權像可見關節盤本體呈低信號影像，位于髁狀突前方，關節盤雙板區向前越過正常位置。關節矢狀面開口位T1加權像顯示正常盤-髁狀突位置恢復正常。Oralradiology（2）不可復性盤前移位臨床上較常見，表現為髁狀突運動受限。造影片影像為：在側位體層閉口位上，關節盤本體部明顯位于髁狀突橫嵴的前方，比可復性盤前移位更為明顯。Oralradiology開口時，關節盤不能恢復正常位置，仍處于前移位狀態，并常伴有髁狀突運動受限，造影開口位上可見前上隱窩造影劑不能完全回到后上隱窩，并常見盤發生變形，類似一腫塊壓迫造影劑的影像。Oralradiology不可復性盤前移位MRI表現矢狀面MRI閉口位圖像顯示低信號的關節盤本體部明顯移位于髁狀突的前方，關節盤雙板區影像明顯拉長，并移位于髁狀突前方。開口位圖象顯示關節盤雙板區逐漸拉伸、變直，但關節盤本體部仍位于髁狀突的前方，不能復位，并發現明顯變形。OralradiologyOralradiology（3）關節盤側方移位關節盤外移位造影表現為許勒位上關節上腔外部的S形造影劑正常形態消失，明顯受壓變薄或中斷。關節盤內移位造影表現為許勒位上關節外部S形造影劑正常形態消失，而變得過度充盈、增寬。MRI冠狀位圖象上表現為關節盤位于髁狀突外極的外側，為盤外移位，關節盤位于髁狀突內極的內側。Oralradiology（4）關節盤旋轉移位臨床上較常見，表現為前端向內、后端向外或前端向外、后端向內的旋轉移位。常伴有不同程度的盤前移位。造影許勒位片上顯示關節上腔S形造影劑前部明顯聚集，而后部明顯變薄、甚至完全消失。MRI矢狀位可見關節盤前移位，冠狀位上可見關節盤向內或外移位。Oralradiology4、關節囊擴張較少見。造影許勒位閉口片上，表現為關節盤前、后附著松弛，關節上腔體積明顯增大。造影前后體層片上常顯示為關節囊向內側明顯擴張。因為囊內側薄弱。5、關節囊撕裂較少見。常伴隨上下腔穿通發生。關節囊前、后均可發生撕裂。側位體層片上可見有造影劑自關節囊前部或后部溢出并向下流注。Oralradiology6、關節盤附著松弛較常見，常伴有關節盤移位。分為顳前附著松弛、顳后附著松弛、下頜前附著松弛及下頜后附著松弛四種，前兩種在關節上腔造影顯示，后兩種在關節下腔造影顯示。顳前附著松弛表現為關節上腔致密的造影劑影像向前上延伸，前上隱窩最低點與關節結節最低點距離超過正常范圍。顳后附著松弛表現為關節上腔致密的造影劑影像后緣向下延長，后上隱窩最低點向下越過外耳道中點，超過正常范圍。后兩種下腔造影顯示前下、后下隱窩明顯向下延伸、變長。Oralradiology7、滑膜炎及關節囊炎可伴隨關節結構紊亂類疾病和骨關節病同時發生，也可單獨發生。關節腔內無積液時，X線檢查正常。有積液時則許勒位表現為關節間隙增寬、髁狀突向前下移位。MRI對滑膜炎及關節囊炎的診斷很有價值。圖象上T2加權像上顯示為關節上、下腔出現高信號影。為關節腔積液。若軟組織區出現高信號，則提示為滑膜及關節囊炎癥。Oralradiology[鑒別診斷]1、類風濕性關節炎此病是一種全身性自身免疫性疾病。最多見于20~30歲的女性患者。常累及全身多個小關節，對稱性發生。累及顳下頜關節時，臨床上表現為關節疼痛，翼外肌壓痛及下頜運動受限。疼痛為鈍痛，深在而局限于關節部位。晚期嚴重患者可發生關節強直。Oralradiology[影像學表現]1、早期可無陽性X線征。2、如病變活動，關節內積液時，可出現關節間隙增寬。3、病變嚴重時骨質破壞廣泛，很少有成骨現象，可出現較大的凹陷缺損。4、嚴重病例晚期可形成骨性關節強直。與顳下頜關節紊亂病鑒別時，必須結合臨床病史及其他關節的情況。類風濕因子陽性化驗檢查有助診斷。炎癥骨質破壞嚴重，而顳下頜關節紊亂病骨質破壞輕微。Oralradiology2、化膿性關節炎顳下頜關節化膿性關節炎很少見。可發生在任何年齡，兒童較多。一般發病較快，關節區可有紅腫熱痛，開口時下頜偏向患側或開口受限。影像學表現同類風濕性關節炎。Oralradiology3、創傷性關節炎有創傷史，一般可出現下頜運動受限、開口困難、關節疼痛及局限腫脹。伴有髁狀突骨折時，X線片可骨折線或脫落的小骨折塊。Oralradiology4、關節腫瘤不多見，其中以髁狀突骨瘤及骨軟骨瘤多見。惡性腫瘤較為常見的是轉移性腫瘤。原發性顳下頜關節惡性腫瘤以骨肉瘤、滑膜肉瘤及軟骨肉瘤相對較為常見。髁狀突骨瘤及骨軟骨瘤：病理上顯示為骨質過度增生性改變。X線表現為髁狀突有明確的骨性新生物，與髁狀突相連。髁狀突骨軟骨瘤造影可見下腔造影劑與髁狀突之間有一低密度間隙。髁狀突骨瘤造影則不存在這低密度影像帶OralradiologyOralradiology顳下頜關節惡性腫瘤以轉移瘤多見。原發的有滑膜肉瘤和骨肉瘤等。早期骨質無明顯陽性征象或僅見關節間隙增寬中、晚期可出現明顯骨質破壞，邊界不清。Oralradiology5、關節囊腫X線無異常或表現為囊腫所在位置關節間隙增寬CT表現為低密度病變、圍繞高密度邊緣。CT值在0~20H左右，增強后病變邊緣包膜強化，病變無強化MRI表現為T1為低信號，T2為高信號。Oralradiology第二節、顳下頜關節強直顳下頜關節強直是指由于關節本身的病理改變而致的關節活動的喪失，表現為開口困難或完全不能開口。可由關節創傷、化膿性炎癥、類風濕性關節炎等引起。其中最常見的原因是兒童發育期的化膿性感染及創傷。關節強直可分為纖維性強直及骨性強直兩種。Oralradiology[病理]由于致病因素的作用，使髁狀突、關節窩、關節結節的骨和軟骨覆蓋及關節盤受到嚴重破壞，在破壞后的修復中，被富含血管的纖維組織所代替，并將所破壞的骨性結構愈著、固定在一起。增生的纖維組織亦可經骨破壞處長入骨髓腔，從而導致纖維性強直。這些纖維組織進一步骨化，使關節結節、關節窩及髁狀突融合、愈著為一致密的骨性團塊而導致骨性強直。病變嚴重、廣泛者可累及乙狀切跡、顴弓甚至下頜升支。Oralradiology[臨床表現]關節強直的主要臨床表為漸進性開口因難。纖維性強直患者可以稍有開口活動，而骨性強直患者則完全不能