第二十七章腎上腺皮質激素類藥物演示文稿1第一頁，共三十五頁。2優選第二十七章腎上腺皮質激素類藥物第二頁，共三十五頁。病

例第三頁，共三十五頁。腎上腺皮質激素腎上腺皮質激素（adrenocorticalhormones）是腎上腺皮質所分泌的激素的總稱包括：鹽皮質激素糖皮質激素**性激素第四頁，共三十五頁。

（醛固酮）（皮質醇）第五頁，共三十五頁。腎上腺皮質激素球狀帶：鹽皮質激素

(Mineralocorticoids)

醛固酮，影響水鹽代謝受腎素-血管緊張素調節束狀帶：糖皮質激素

(Glucocorticoids，GCS)

皮質醇，影響糖代謝及其他受ACTH（促皮質素）調節網狀帶：性激素(SexHormones)第六頁，共三十五頁。腎上腺皮質激素分泌的調節CRHACTH下丘腦垂體前葉腎上腺皮質第七頁，共三十五頁。皮質激素分泌節律正常分泌量：20mg/天應激：200~300mg/天正常分泌的晝夜規律最高峰：早晨8～10時最低：晚上午夜12時第八頁，共三十五頁。本章主要內容糖皮質激素的生理作用糖皮質激素的藥理作用及作用機制糖皮質激素的臨床應用糖皮質激素的不良反應糖皮質激素的禁忌癥第九頁，共三十五頁。化學結構與構效關系基本結構：甾核功能基團：C3的酮基、C4~5的雙鍵、C20的羰基引入雙鍵或甲基、羥基、氟，則抗炎作用↑,水鹽代謝↓,如：潑尼松(prednisone)

潑尼松龍(prednisolone)

地塞米松(dexamethasone)第十頁，共三十五頁。糖皮質激素（GCS）作用機制CBG：皮質激素轉運球蛋白；G：糖皮質激素；R：糖皮質激素受體；R*：激活的糖皮質激素受體；HSP：熱休克蛋白；IP：免疫親和素RRIPIPGIPHSP70HSP90R*R*R*R*DNAGRE

轉錄復合體（RNA聚合酶等）pre-mRNAmRNA生物效應活性蛋白細胞漿細胞核編輯（不穩定）CBGIPIPGGGGGGG激素-受體二聚體（激活）受體介導的基因效應第十一頁，共三十五頁。糖皮質激素作用在生理情況下所分泌的糖皮質激素主要影響正常物質代謝過程，是維持其自身穩定的重要物質。當應激狀態時，機體分泌大量糖皮質激素，通過允許作用等，使機體適應內外環境變化所產生的強烈刺激。超生理劑量時,除影響物質的代謝外，還可產生抗炎、免疫抑制和抗休克等藥理作用。第十二頁，共三十五頁。一、生理作用糖代謝：糖原異生↑、分解↓、利用↓→血糖↑、肝、肌糖原↑

蛋白質代謝：促進分解，抑制合成（負氮平衡）

※皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質疏松、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢。脂肪代謝：①促進分解，抑制合成；②使脂肪重新分布→形成滿月臉和水牛背--向心性肥胖。其他：核酸代謝、水和電解質代謝：弱。加重、誘發糖尿病皮膚菲薄、肌肉萎縮、骨質疏松、成長緩慢、淋巴組織萎縮、傷口愈合慢滿月臉和水牛背--向心性肥胖高血壓、水腫、骨質疏松第十三頁，共三十五頁。二、允許作用糖皮質激素對有些組織細胞無直接活性，但可給其他激素發揮作用創造有利條件，稱為允許作用。例如糖皮質激素可增強兒茶酚胺的血管收縮作用胰高血糖素的升血糖作用第十四頁，共三十五頁。三、藥理作用**抗炎作用***免疫抑制與抗過敏作用抗休克作用**其他作用退熱作用血液與造血系統中樞神經系統骨骼及心血管系統第十五頁，共三十五頁。1、抗炎作用感染或非感染因素激活趨化因子刺激

急性期炎癥介質血管通透性增強局部組織充血水腫炎細胞侵潤單核巨噬細胞系統（慢性）炎癥介質膠原物質增多纖維組織增生組胺、LTs、PGs、TNF-αIL-1、4、13

TNF-α、IL-1~6IL-8、生長因子阻斷趨化因子阻斷刺激降低黏附穩定溶酶體膜阻斷釋放阻斷合成抑制釋放降低活性抑制擴張降低通透性抑制成纖維細胞GCS紅、腫、熱、痛第十六頁，共三十五頁。抗炎作用特點強，廣-各種炎癥：急性、慢性,感染、非感染性炎癥。炎癥早期：緩解紅、腫、熱、痛等癥狀。炎癥后期：防止粘連及瘢痕形成。降低機體的防御功能-感染擴散、創口愈合延緩對病原菌毫無抑制和殺滅作用第十七頁，共三十五頁。抗炎作用機制**GCS與R結合后,通過↑或↓一些參與炎癥的基因的轉錄，從而產生抗炎效應。對炎癥抑制蛋白和某些靶酶

的影響對細胞因子和粘附分子的影響誘導炎細胞的凋亡。第十八頁，共三十五頁。抗炎作用的利和弊利：改善炎癥早期的紅、腫、熱、痛癥狀;

防止炎癥后期的組織粘連及瘢痕形成弊:降低↓機體防御功能→感染擴散、創

口愈合延遲。第十九頁，共三十五頁。2、免疫抑制與抗過敏作用免疫抑制作用：作用于免疫過程中多個環節

小劑量抑制細胞免疫

大劑量干擾體液免疫注意：GCS對正常生理免疫和病理免疫無特異性，長期使用可使機體免疫力下降，易發生感染。抗過敏作用：減少過敏介質的釋放第二十頁，共三十五頁。3、抗休克作用**用于各種嚴重休克，尤其是感染性休克。機制：抑制炎癥介質的產生，減輕炎癥反應及組織損傷；穩定溶酶體膜，減少心肌抑制因子（MDF）所致的心肌收縮無力與內臟血管收縮；興奮心臟、加強心肌收縮力，使心輸出量增多；擴張痙攣收縮的血管，改善微循環；提高機體對細菌內毒素的耐受力。第二十一頁，共三十五頁。4、其它作用退熱作用：具有迅速而良好的退熱作用，但在發熱診斷未明前，不可濫用，以免掩蓋癥狀。血液及造血系統：刺激骨髓造血使RBC、Hb、PLT↑;中性粒細胞↑但功能被↓;淋巴細胞、嗜酸性細胞↓。中樞神經系統：興奮性↑：焦慮、抑郁、躁狂降低致癲癇閾值↓—誘導癲癇發作。骨質疏松、骨折：GCS可抑制成骨細胞活性，減少骨中膠原的合成。心血管系統：兒茶酚、ATⅡ敏感性↑—高血壓第二十二頁，共三十五頁。糖皮質激素的臨床應用*嚴重感染或預防炎癥后遺癥自身免疫性疾病，器官移植排斥反應和過敏性疾病替代療法抗休克治療血液病局部應用第二十三頁，共三十五頁。臨床應用（一）嚴重急性感染：伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等。——中毒性感染先用足量有效的抗菌藥，后用激素。帶狀皰疹等一般病毒感染不用。但對嚴重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應用。第二十四頁，共三十五頁。臨床應用（二）防止某些炎癥的后遺癥：結腦、腦炎、心包炎、風濕性瓣膜病、睪丸炎，損傷性關節炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等。自身免疫性疾病，器官移植排斥反應和過敏性疾病：自身免疫性疾病：只緩解癥狀，采取綜合療法。器官移植排斥反應：抑制免疫反應

過敏性疾病：一般采用抗組胺藥和擬腎上腺素藥。替代療法：垂體功能減退，腎上腺次全術后等。

腎上腺皮質功能不全。第二十五頁，共三十五頁。思考題為什么中毒性感染用糖皮質激素作輔助治療?治療時必須合用什么?停藥時先停什么藥后停什么藥?用糖皮質激素作輔助治療，利用其抗炎、抗毒、抗休克作用，迅速緩解癥狀，有助于病人渡過危險期。必須合用有效而足量的抗生素，以免感染病灶擴散。癥狀好轉后，先停用糖皮質激素，直至感染完全控制，再停用抗生素。第二十六頁，共三十五頁。臨床應用（三）抗休克治療：對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。——及早、短時間、大量突擊應用感染性休克：首選中毒性休克：足量有效抗菌藥合用。過敏性休克：首選腎上腺素；本藥為次選。低血容量：補液、補血、糾正電介質紊亂效果不佳時血液病：兒童急淋，對非淋效果差，再障、粒細胞減少癥、易復發。局部應用：接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等。第二十七頁，共三十五頁。糖皮質激素的不良反應**長期大劑量應用引起的不良反應停藥反應第二十八頁，共三十五頁。1、長期大劑量應用引起的不良反應**醫源性腎上腺皮質功能亢進癥***誘發或加重感染心血管系統并發癥消化系統并發癥骨質疏松、肌肉萎縮傷口愈合遲緩糖尿病其他：精神病或癲癇。第二十九頁，共三十五頁。醫源性腎上腺皮質功能亢進癥痤瘡、多毛、水腫皮膚變薄向心性肥胖高血壓、高血脂低血鉀、肌無力高血糖傾向骨質疏松第三十頁，共三十五頁。2、停藥反應**醫源性腎上腺皮質功能不全：表現：惡心、嘔吐、乏力、低血壓、休克等。原因：長期大劑量應用，由于負反饋調節作用，引起腎上腺皮質功能不全防治方法：①緩慢減量，不可驟然停藥，②停藥后連續應用ACTH

7天。反跳現象：表現：原病復發或惡化原因：病人對激素產生了依賴性或病情尚未完全控制處理：增大劑量重新治療。第三十一頁，共三十五頁。禁忌癥腎上腺皮質功能亢進癥嚴重的精神病和癲癇潰瘍病：活動性潰瘍病、角膜潰瘍一些疾病：嚴重高血壓、糖尿病特殊時期：骨折、創傷修復期；孕婦抗菌素不能控制的感染：水痘、麻疹及霉菌感染等。第三十二頁，共三十五頁。糖皮質激素，利弊并存，必須權衡，正確應用使用時應嚴格掌握適應癥當適應癥與禁忌癥同存時,應權衡利弊慎重決定。第三十三頁，共三十五頁。療程與用法大劑量突擊療法：危重病人的搶救一般劑量長期療法：慢性疾病反復發作，腎病綜合征、支氣管哮喘、結締組織病等。一般開始潑尼松，后給維持量(稍高于生理劑量）。維持量有兩種給法：（