胎膜早破的診斷與處理指南（2015）胎膜早破（PROM）是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM和未足月PROM。（一）PROM的病因和高危因素

足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關(guān)系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM1.母體因素：反復(fù)陰道流血、陰道炎、長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營(yíng)養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時(shí)伴有上述2個(gè)或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎。

二、足月PROM的處理（一）足月PROM孕婦宜適時(shí)引產(chǎn)

足月PROM明確診斷后，應(yīng)評(píng)估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng)，宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。無(wú)剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時(shí)間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風(fēng)險(xiǎn)，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；國(guó)內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回顧性研究結(jié)果顯示延遲至破膜后24h如果不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則顯著增加新生兒感染率和剖宮產(chǎn)率。足月PROM孕婦在短時(shí)間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無(wú)明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對(duì)于拒絕引產(chǎn)者應(yīng)充分告知期待治療可能會(huì)增加母兒感染風(fēng)險(xiǎn)。

三、PPROM的評(píng)估和處理

根據(jù)孕周大小可將PROM分為無(wú)生機(jī)的PROM（<24孕周），遠(yuǎn)離足月的PROM（孕24~31周+6），近足月的PROM（孕32~36周+6）。遠(yuǎn)離足月的PROM（孕24~31周+6）,按照我國(guó)情況可以分為孕24~27周+6和28~31周+6，近足月的PROM又分為孕32~33周+6和孕34~36周+6（一）PPROM處理總則

1.對(duì)孕婦和胎兒狀況進(jìn)行全面評(píng)估：（1）準(zhǔn)確核對(duì)孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時(shí)間、早中孕期超聲測(cè)量數(shù)據(jù)等；（2）評(píng)估有無(wú)感染；（3）評(píng)估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無(wú)胎兒窘迫；有無(wú)胎兒畸形；（4）評(píng)估母體有無(wú)其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。2.期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎條件同時(shí)孕婦及家人要求保胎者；但保胎過(guò)程長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)大，要充分告知期待保胎過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。但如果已經(jīng)羊水過(guò)少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28~33周+6無(wú)繼續(xù)妊娠禁忌，應(yīng)保胎、延長(zhǎng)孕周至34周，保胎過(guò)程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測(cè)母胎狀況。對(duì)于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會(huì)發(fā)生RDS，目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)界對(duì)于是否延長(zhǎng)孕周至35周尚無(wú)統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長(zhǎng)孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。②無(wú)論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。（二）期待保胎過(guò)程中的處理

1.促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。（1）應(yīng)用指征：<34孕周無(wú)期待保胎治療禁忌證者，均應(yīng)給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達(dá)孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素。≥34孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國(guó)當(dāng)前圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)狀況和最近中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定的早產(chǎn)指南，建議對(duì)孕34~34周+6的PPROM孕婦，依據(jù)其個(gè)體情況和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平來(lái)決定是否給予促胎肺成熟的處理，但如果孕婦合并妊娠期糖尿病，建議進(jìn)行促胎肺成熟處理。（1）立即終止妊娠放棄胎兒：①孕周<24周：為無(wú)生機(jī)兒階段，由于需期待數(shù)周才能獲得生存可能，早產(chǎn)兒不良結(jié)局發(fā)生率較高，且母兒感染風(fēng)險(xiǎn)大，多不主張繼續(xù)妊娠，以引產(chǎn)為宜。②孕24~27周+6者要求引產(chǎn)放棄胎兒者，我國(guó)仍然采用≥28孕周才算進(jìn)入圍產(chǎn)期，孕24~27周+6尚未進(jìn)入圍產(chǎn)期者，可以依據(jù)孕婦本人及家屬的意愿終止妊娠。抗生素的應(yīng)用：

具體應(yīng)用方法：主要為氨芐青霉素聯(lián)合紅霉素靜脈滴注48h，其后改為口服阿莫西林聯(lián)合腸溶紅霉素連續(xù)5d。具體用量為，氨芐青霉素2g+紅霉素250mg每6小時(shí)1次靜脈點(diǎn)滴48h，阿莫西林250mg聯(lián)合腸溶紅霉素333mg每8小時(shí)1次口服連續(xù)5d。青霉素過(guò)敏的孕婦，可單獨(dú)口服紅霉素10d。應(yīng)避免使用氨芐青霉素+克拉維酸鉀類抗生素，因其有增加新生兒發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎的風(fēng)險(xiǎn)。宮縮抑制劑的使用：PROM發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)不同程度的宮縮，PROM引起的宮縮多由于亞臨床感染誘發(fā)前列腺素大量合成及分泌有關(guān)，如果有規(guī)律宮縮，建議應(yīng)用宮縮抑制劑48h，完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟的處理，減少新生兒RDS的發(fā)生，或及時(shí)轉(zhuǎn)診至有新生兒ICU的醫(yī)院，完成上述處理后，如果仍有規(guī)律宮縮應(yīng)重新評(píng)估絨毛膜羊膜炎和胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)，如有明確感染或已經(jīng)進(jìn)入產(chǎn)程不宜再繼續(xù)保胎，臨產(chǎn)者應(yīng)用宮縮抑制劑不能延長(zhǎng)孕周，此外，長(zhǎng)時(shí)間使用宮縮抑制劑對(duì)于PROM者不利于母兒結(jié)局。期待過(guò)程中的監(jiān)測(cè)：保守期待治療時(shí)高臀位臥床休息，避免不必要的肛查和陰道檢查，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)羊水量、胎兒情況、有無(wú)胎盤早剝及定期監(jiān)測(cè)絨毛膜羊膜炎和臨產(chǎn)的征象。當(dāng)前沒(méi)有對(duì)于監(jiān)測(cè)的最佳頻率達(dá)成共識(shí)，目前的監(jiān)測(cè)手段包括定期超聲監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)和羊水量、胎心監(jiān)護(hù)、及感染指標(biāo)的檢測(cè)，保胎時(shí)間長(zhǎng)者可以考慮行宮頸分泌物培養(yǎng)和中段尿培養(yǎng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)絨毛膜羊膜炎。臥床期間應(yīng)注意預(yù)防孕婦臥床過(guò)久可能導(dǎo)致的一些并發(fā)癥，如血栓形成、肌肉萎縮等。若保守治療中出現(xiàn)感染、胎兒窘迫、胎盤早剝、