DES時(shí)代預(yù)擴(kuò)張與后擴(kuò)張的重要性DES的優(yōu)勢與問題降低靶病變血運(yùn)重建率（TLR）降低再狹窄率然而TLR、Restenosis依然存在SAT晚期血栓？DES的理想植入完全覆蓋病變支架充分?jǐn)U張支架與血管壁帖合良好支架前準(zhǔn)備－

預(yù)擴(kuò)張vsDirectStenting?DirectStenting

血管損傷更小？再狹窄率更低？血栓發(fā)生率更低？手術(shù)操作時(shí)間縮短？透視時(shí)間更短？

ISAR-DIRECT研究結(jié)果（一）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195910名患者隨機(jī)分為兩組：直接支架術(shù)456人；傳統(tǒng)支架技術(shù)454人ISAR-DIRECT研究結(jié)果（二）CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195ISAR-DIRECT結(jié)論DirectStenting對于多數(shù)病人是可行的；與傳統(tǒng)的支架放置技術(shù)相比，不降低血栓及再狹窄發(fā)生不減少手術(shù)操作時(shí)間不減少透視時(shí)間CatheterCardiovascInterv2004;61:190-195保護(hù)藥物支架的藥物涂層修正斑塊,使藥物均勻分布于血管壁預(yù)擴(kuò)張的重要性對于藥物支架預(yù)擴(kuò)張的重要性對于復(fù)雜病變小血管1-2鈣化病變1-2長病變1-2彌漫性病變1-2分叉病變血栓性病變預(yù)擴(kuò)張+支架植入效果優(yōu)于直接支架術(shù)1.Caputoetal.SafetyandEffectivenessofStentImplantationWithoutPredilationforSmallCoronaryArteries.CathetCardiovascIntervent2003;59:455-4582.Boulmieretal.DirectCoronaryStentingWithoutBalloonPredilationofLesionsRequiringLongStents:Immediateand6-MonthresultsofaMulticenterProspectiveRegistry.CathetCardiovascIntervent2003;59:51-58

球囊的測量作用有助于支架尺寸的精確選擇尤其在彌漫性、高度狹窄等病變中預(yù)擴(kuò)張的重要性預(yù)擴(kuò)張的重要性

對于藥物支架，有助于藥物充分發(fā)揮藥理作用對于復(fù)雜病變，使臨床效果更好對于不同的支架平臺(tái)，有助于支架輸送到病變部位測量作用，有助精確選擇支架尺寸預(yù)擴(kuò)張球囊的選擇－半順應(yīng)性球囊出色的病變通過能力;良好的推送力;治療精確性高;滿足臨床技術(shù)要求;Maverick2SprinterVoyager,最新的一線球囊再折疊技術(shù)好自動(dòng)準(zhǔn)備和折疊過程使球囊包裹和再包裹更緊致由于內(nèi)層強(qiáng)固，可始終保持最好的通過外徑人工折疊過程自動(dòng)折疊過程VOYAGER?RX*Voyager,最新的一線球囊良好的推送力小外徑推送桿結(jié)合Guidant支撐軸設(shè)計(jì)，提高推送力傳遞SupportMandrelGuideWireNotchNylonSleeveVoyager,最新的一線球囊治療精確性高短坡度

精確治療，減少兩端血管損傷56個(gè)規(guī)格供選擇

保證臨床精確治療需求Voyager?RXCompetitor1Competitor2Competitor3DES植入后擴(kuò)張DESTVR及支架內(nèi)血栓相關(guān)因素病變長度參考血管內(nèi)徑或截面積斑塊負(fù)荷最終支架內(nèi)徑（MSA或MSD）CathetCardiovascIntervent2003;59:184-192POSTIT試驗(yàn):命名壓難以達(dá)到參考血管直徑前瞻性、隨機(jī)、多中心研究,共入選259例患者初級(jí)終點(diǎn):支架置入后即刻行IVUS檢查,

最小支架直徑≥平均參考血管直徑的90%結(jié)果發(fā)現(xiàn):

－僅29%的患者達(dá)到初級(jí)終點(diǎn),71%的患者需進(jìn)行后擴(kuò)張－較高的釋放壓力可改善的支架擴(kuò)張效果

<12atm14%vs≥12atm36%支架貼壁不良的原因支架球囊過小支架釋放壓力過小半順應(yīng)性支架球囊在高斑塊負(fù)荷部位不足以充分?jǐn)U張支架Copyright?2004AmericanHeartAssociationTakebayashi,H.etal.Circulation2004;110:3430-3434SchematicofcircumferentialdistributionofP&M,IH,andstrutsatfollow-up藥物釋放不均勻－內(nèi)膜增殖支架擴(kuò)張不充分導(dǎo)致藥物釋放不均勻，缺乏藥物部位易發(fā)生內(nèi)膜增殖MLD=最小血管直徑CSA=橫截面積支架擴(kuò)張=MSA/參考血管CSAFujiiK,etal.JAmCollCardiol2005;45:995–8.支架血栓組

N=15對照

N=45P值造影分析

pre-MLD(mm)post-MLD(mm)0.93±0.382.49±0.431.03±0.382.54±0.380.50.8IVUS分析殘余狹窄斑塊負(fù)荷(%)

最小支架CSA(mm2)

支架擴(kuò)張比10(67%)62±134.3±1.60.65±0.184(9%)46±96.2±1.90.85±0.14<0.001<0.001<0.001<0.0012575例患者,置入4722枚SES支架,其中913例進(jìn)行IVUS檢查.21例有記載的支架血栓,IVUS檢查其中15例DES擴(kuò)張不充分預(yù)測SAT支架擴(kuò)張不充分和嚴(yán)重殘余狹窄是預(yù)測SAT的獨(dú)立因素！后擴(kuò)張的安全考慮支架邊緣夾層邊緣效應(yīng)（edgeeffect）DES控釋多聚層撕裂？支架穿孔直接支架,短球囊后擴(kuò)張,以及不再使用球囊對支架近端進(jìn)行后擴(kuò)張等技術(shù),是New-SIRIUS研究中SES再狹窄率進(jìn)一步降低的可能原因支架近端支架內(nèi)支架遠(yuǎn)端SIRIUS(N=533)5.8%3.2%2.0%NewSIRIUS(N=225)2.1%3.1%1.5%邊緣效應(yīng):從SIRSIU到New-SIRIUS公司半順應(yīng)性球囊低順應(yīng)性球囊BostonMaverick2QuantumMaverick*GuidantCross-sailVoyagerPowersailMedtronicStormerSprinterExtensorCordisAquaT3－SorinHyproNeichBravo－BraunLarus、SeQuent－球囊類型：半順應(yīng)性與非順應(yīng)性*采用Hinge?Compliance技術(shù)A:LCX置入直徑3.0支架,造影結(jié)果滿意B:IVUS檢查發(fā)現(xiàn),最小支架面積(MSA)僅5.61mm2C:參考管腔的MSA為10.40mm2FitzgeraldPJ,etal.Circulation.2000;102:523-530,IVUS能更準(zhǔn)確地反映支架后擴(kuò)張情況后擴(kuò)張與支架穿孔Alfonso等：3例支架植入術(shù)后高壓（≥14atm）球囊后擴(kuò)張導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔，3例患者擴(kuò)張壓力分別為

15、19和16atm，其中1例有球囊破裂Mulvihill等：9例穿孔中包括高壓釋放支架所致的穿孔支架術(shù)后高壓球囊擴(kuò)張、尤其是球囊：血管比值過大時(shí)容易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈穿孔AlfonsoF,etal.AmJCardiol,1996,78:1169-1172.MulvihillNT,etal.AmJCardiol,2003,91:343-345.后擴(kuò)張策略后擴(kuò)張球囊類型