目 錄一、護理質量治理制度二、病房治理制度三、搶救工作制度四、分級護理制度五、護理交接班制度六、查對制度七、給藥制度八、護理查房制度九、患者安康教育制度十、護理睬診制度十一、病房消毒隔離制度十二、護理安全治理制度十三、護理過失、事故報告制度十四、患者身份識別制度十五、防范患者跌倒、墜床的治理制度十六、防范患者墜床、跌倒的預案及處理流程十七、壓瘡的預防制度 十八、壓瘡預報治理制度18項護理核心制度一、護理質量治理制度1、成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量治理委員會，負責全面督導、檢查。2、負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，覺察問題準時反響。3分析緣由，提出改進措施并反響到全體護士。4、實行護理部、護士長二級質量治理，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。5、將質量檢查結果準時反響給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回復書的形式反響給相應科室。6、科室依據存在問題和反響意見進展改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以到達持續改進的目的。7、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長治理考核重點。二、病房治理制度1、病區在科主任領導下，護士長負責治理，病區工作人員幫助治理。2、保持病區干凈、舒適、安全、避開噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。3、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，周密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨便變動。4、定期對患者進展安康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病區工作。5、保持病區清潔整齊，布局有序，留意通風。6、醫務人員必需按要求著裝，佩戴工作牌上崗。7、患者必需著醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。8、護士全面負責保管病區財產、設備，并分別指派專人治理，建立賬目，定期清點，如有遺失準時查明緣由，按規定處理。9、病區內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨便離開病區，如需離開病區，必需寫請假條，經主管醫生或值班醫生同意后，方可離開病區。10、患者被服、用具等按基數配給患者保管，收取肯定的押金，出院結清手續后清點回收，如數退回押金。三、搶救工作制度1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正〔副〕主任醫師負有關科室共同進展搶救工作。2、對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必需全力以赴，分秒必爭，分工明確，嚴密合作，各司其職，并做到嚴峻、認真、細致、準確，各種記錄準時全面。3、搶救器材和藥品必需完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后準時補充。4、工作人員必需嫻熟把握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。5、醫生未到前，護理人員應依據病情準時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并供給診斷依據。6、搶救過程中嚴密觀看病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定前方可移動。7、準時、正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救完畢后，醫生應即刻據實補開醫囑。8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應具體、準時、正確記6小時內補記，并加以注明。9、搶救完畢后，做好登記和用品消毒工作。四、分級護理制度理力量，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一應的護理，保障患者安全，提高護理質量。指導制定。由醫師依據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。議。(一)特級護理指征：1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進展搶救的患者；2、重癥監護患者；3、各種簡單或者大手術后的患者；4、嚴峻創傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機關心呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6、實施連續性腎臟替代治療〔CRR征的患者；7、其他有生命危急需要嚴密監護生命體征的患者。護理要求：1、嚴密觀看患者病情變化，監測生命體征；2、依據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3、依據醫囑，準確測量出入量；4、依據患者病情，正確實施根底護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。〔二〕Ⅰ級護理指征：1、病情趨向穩定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4、生活局部自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要求：1、每小時巡察患者，觀看患者病情變化；2、依據患者病情，測量生命體征；3、依據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、依據患者病情，正確實施根底護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、供給護理相關的安康指導。〔三〕Ⅱ級護理指征：1、病情穩定，仍需臥床的患者；2、生活局部自理的患者。護理要求：12小時巡察患者，觀看患者病情變化；2、依據患者病情，測量生命體征；3、依據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、依據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、供給護理相關的安康指導。〔四〕Ⅲ級護理指征：1、生活完全自理且病情穩定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：13小時巡察患者，觀看患者病情變化；2、依據患者病情，測量生命體征；3、依據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、供給護理相關的安康指導。五、護理交接班制度1、醫護人員交接班時必需衣帽整齊，按時交接班，嚴禁遲到、早退、脫崗。在崗時間必需履行職責，保證各項治療、護理工作準確準時地進展。2、交接班工作要按時進展，接班者應提前5-10分鐘到病區，閱或應留意的重點問題。晨會交班時間不應過長。3、值班者必需在交班前完本錢班各項工作，防止遺忘治療。寫做充分預備，特別是白班護士要為夜班護士做好預備工作，如藥品、特別檢查與術前預備等，以便夜班能順當地工作。4、交接班者共同巡察檢查病房是否到達清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實狀況。5、每班交接班時應嚴峻認真，必需做到三清〔交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、病人床頭要看清。6、交班報告(護理記錄)應書寫要求字跡整齊、清楚，重點突出。責修改并簽名。7問題，應由交班者負責，交接不清者接班者負責。8手術、入院、特別治療〔輸血、輸液、特別檢查等〕病員的床旁交〔④看各項護理記錄。交接班人員應共同巡察，進展床旁交接。9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設備交接登記本。對規定交接的劇毒、貴重藥品及貴重儀器等物品應當面交清，并簽名。〔一〕醫囑查對制度

六、查對制度1、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄時間、簽全名，假設有疑問必需問清前方可執行。2、對當日醫囑每天下午由辦公護士和責任護士進展查對，各種治療卡片與醫囑查對，并將查對結果記錄在查對登記本上及簽名。3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者必需復誦一遍，由二人醫囑。〔二〕服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必需嚴格執行“三查八對一留意三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥、操作后查。一留意：留意用藥后的反響。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必需經其次人核對方可執行。發藥或注射時，如病人提出疑問，必需重核實后，方可執行。口服藥必需按時按次發放。4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經過反復核對；靜脈給藥要留意有無變質，瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要留意配伍禁忌。5、因各種緣由在本班未執行的醫囑，必需向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護士執行該醫囑時，必需重核對醫囑后，方可執行，并將執行時間、患者病情等記錄在護理記錄單上。〔三〕輸血查對制度1、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無裂開。2穿插配血報告有無凝集。3、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、醫囑或治療卡、輸血量、血型、住院號，無誤后，雙方簽字后，方可輸入。424小時，以備必要時送檢。〔四〕手術患者查對制度1、術前預備及接患者時，應查對科別、患者床號、姓名、性別、診斷、手術名稱及手術部位〔左、右。2、查手術名稱、配血報告及血型、術前用藥、藥物過敏試驗結果等。3、查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。4、凡體腔或深部組織手術，要在縫合前核對紗墊，紗布、縫針，器械娥數目是否與術前相符，并做好手術護理記錄。5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病項進展核查，無誤前方可送檢并登記。七、給藥制度1、任何治療應遵醫囑執行，一般不得執行口頭醫囑，按醫囑規30分鐘，以免影響藥效。2、護士應把握用藥的作用及副作用。3、用藥時嚴格執行“三查八對法和時間。認真核對患者姓名、床號、藥物名稱、讓患者自己說知名字。4、口服藥做到發藥到口，患者及家屬不在時不得將藥放在病人床頭，準時收回空藥杯。5、抗生素需做過敏試驗前方可使用。6、注射及靜脈用藥需在藥瓶上注明患者姓名、床號、藥物名稱、藥物劑量。7、用藥后應觀看療效和不良反響。如有過敏、中毒等反響，馬上停用并報告醫生，準時記錄，必要時做好分存及檢驗等工作。8、做好用藥學問的安康教育。患者應知道使用的藥物名稱、作用及留意事項，把握正確的用藥方法。八、護理查房制度1、護理行政查房、由護理部主任主持，護士長、護理部干事參與，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理治理工作質量，崗位責任制、。、護理部主任定期到病區或門、急診檢查護士長崗位職責落實狀況。、護理查房：由護士長主持，各病區護士參與，每月一次，有打算貫徹執行及護理教學狀況。2、護理業務查房上級護士對下級護士護理病人的狀況進展的護理查房、護理查房主要對象：收危重病人，住院期間發生病情變化Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外大事(如跌倒、墜床、喪失、等)高危病人.、具體方法：①科(區)護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對病人、重病人或大手術前后的病人進展查房。士長或上級護士匯報。,由下級護士將其中的客觀狀況記錄在護理記錄中,級責任護士XXX查房”等。④查房過程中,依據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理睬診的要求。指導性意見.3、護理教學查房、護理技能查房：觀摩有閱歷的護士技術操作示范、標準根底或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參與的教學示范和傳、幫、帶的作用。學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理打算、實施護理措施、反響護理效果等過程的學習與爭論，幫助護士把握運用護理程序的思維方法，進一步了解的專業學問的理論標準護理流程，了解理論，把握進展的目的。容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，依據《護理教1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例爭論等。九、患者安康教育制度病人教育：包括病人入院的安康教育和出院指導。護士應對每位住院病人進展安康教育，安康教育應貫穿在護理過程中，嚴格依據安康教育地程序實施病人教育，依據安康教育分類分別賜予門診教育、住院教育、出院教育、社區教育，把握安康教育地技巧，適當運用，其中包括護患關系技巧、護患溝通技巧、行為訓練技巧。〔一性教育，講解有關疾病學問、飲食養分及服藥指導，鍛練與休息方面的學問，使之很好地協作醫療和護理，削減疾病復發和并發癥。〔二〕出院指導些關心器械的使用留意事項，必要時交待隨訪時間。1、集體教育：利用門診候診時間和病區集體安康教育，講解2、文字教育：利用黑板報、宣傳欄、科普小冊子、圖片、安康教育處方等進展衛生宣傳教育。324的反響信息，作為對責任護士工作行為評估考核依據。4、每月一次安康教育講座，有講座內容、參與人等記錄，作為每月質量檢查工程。5、文字教育板報每月更換一次，其主要內容、形式.十、護理睬診制度〔一〕專科護理睬診1、高級責任護士以上人員具備會診資質。2、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理睬診。必要時護理部負責協調。3、護理睬診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相。4、進展會診必需事先做好預備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參與會診的人員，預作發言預備。5、爭論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治會診意見和建議。6、會診完畢時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結可以立項特地爭論。〔二〕疑難病例護理睬診1、病區收治疑難病例時，應準時提出申請，由護理部組織護理護理睬診，并在護理睬診單中按要求記錄。2、對特別病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理睬十一、病房消毒隔離制度1、醫護人員上班時衣帽干凈，嚴禁著工作服上街外出、到食堂等。2、各種診療護理處置前后要洗手，必要使用消毒液浸泡。無菌操作時，要嚴格執行無菌操作標準。3、病室每天通風換氣，地面每日用濕拖拖地二次，每周大掃除一次，每周空氣消毒一次。治療室、產房、手術室、換藥室及重癥監1-2次。4、醫務人員及病人換下的臟被服應分別放入污物車并分開清洗消毒；更換的臟被服，放于指定地點，制止隨便堆放在地上及在病房內清點。5、晨間護理濕式掃床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6、嚴格執行消毒隔離制度及無菌技術操作規程。每周二、五為全院統一消毒日。7、常規器械消毒滅菌合格率100％，無菌物品均要寫明滅菌日期，有滅菌指示帶，滅菌有效期。消毒液每周更換2次，注明消毒液名稱和濃度，記錄更換日期。8、輸血、輸液及各種注射必需使用一次性物品，一人一針一管9、治療室、換藥室區分清潔區和非清潔區，無菌物品與污染物品分開放置，使用后的一次性物品，必需就地毀形，統一處理。嚴格區分醫用垃圾和生活垃圾分開放置。10用時注明開瓶時間及用法。111次，物品放置有序，無過期物品。12承受高壓滅菌。13、如遇厭氧菌、綠膿桿菌等特別感染的病人要嚴密隔離，使用的器械、被服、房間進展嚴格終末處理，敷料進展燃燒。便器每次用后消毒，消毒液應保持有效濃度并有標牌。14、凡出院、轉院、死亡病人床單元應進展終末處理。十二、護理安全治理制度1、保證病區門窗安全，夜間按時上鎖，窗戶應有鎖卡。2、物品固定放置，廉價清點，保證患者行動安全。3、病區內一律不準吸煙，制止使用全部電器設備、酒精燈及點燃明火，以防失火。4、加強對陪護和探視人員的治理。5、貴重物品不要放在病房。6、加強巡察，如覺察可疑人員，準時通知保衛科。7、空病房要準時上鎖。8、按要求暢通防火通道并要有逃命示意圖，病區走廊不得堆放雜物。9、消防設施完好、齊全，四周無雜物。10、做好患者陪員的安全宣傳教育。十三、護理過失、事故報告制度1、各病區建立過失、事故登記本。由本人準時填寫過失、事故登記表。護士長準時組織爭論與總結。2、發生過失、事故后，要樂觀實行補救措施，以削減或消退由于過失事故造成的不良后果。3、當事人在規定時間內向護士長、護理部上報發生過失事故的經過、緣由、后果，并登記。4、發生嚴峻查錯事故的各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥當保管，不得擅自涂改、銷毀，并保存患者的標本，以備鑒定。5、過失事故發生后，按其性質與情節，組織護理人員進展爭論，6、發生過失事故的個人或單位，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人覺察，按情節嚴峻賜予處理。7、護理部應定期組織有關人員分析過失、事故發生的緣由，并提出防范措施。824小時內口頭或書面對醫務護理部匯報。十四、患者身份識別制度1、在采血、給藥或輸血等操作前，必需嚴格執行患者身份識別查對〔。2、對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，還必需要求患者自行說出本人姓名，確認無誤前方可執行。3、對無法有效溝通的患者，如：手術、昏迷、神志不清、無自主力量外，必需核對腕帶，識別患者身份。4、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者親自與患者〔或家屬〕5、建立使用腕帶作為識別標示的制度對實施手術、昏迷、神志不清、無自主力量的重癥患者在診療人的一種必備的手段。在重癥監護病房、手術室、急診搶救室等科室使用腕帶，作為十五、防范患者跌倒、墜床的治理制度其中包括：意識不清、躁動擔憂、精神特別、肢體活動受限、視覺障礙的患者；體質虛弱、需攙扶行走或坐輪椅患者；生活不能完全自理且無專人看護患者；年老和嬰幼兒無約束或無效約束患者；、以暈厥、黑蒙為主要病癥者、常常發生體位性低血壓者。病室地面潮濕或有積水未設防滑標志等；患者穿的鞋底易滑跌等；安全教育并實行相應防范措施。對有跌倒、墜床的危急因素的患者，需實施逐級上報和監控。加強病情觀看，及預防跌倒、墜床措施的落實，并加以記錄。各護理單元對已發生“患者墜床、跌倒”大事的，馬上通知值班醫生、護士長，并向護理部匯報備案。一、預案按護理部標準，病人入院時，對存在發生跌倒、墜床危急因素的高危患者，依據《住院病人意外大事危急因素評估表》進展評估，并實行相應預防措施。護士在護理意識不清、躁動擔憂、癲癇發作、老年癡呆、精神3保護，床尾掛標識，并做好交班。〔1周內者、肢體活動受限、視覺障礙及年老體弱等患者，護士應告知其起床或行走時應由家屬或護士〔按鈴呼叫護士〕陪伴，如需沐浴必需在家屬陪伴下進展。給嬰兒測體重和沐浴時，護士必需守護在旁，不得擅自離開。必要時開啟陪護證，先告知家屬留院陪護。做好入院宣教，告知病人住院期間、起床活動時穿防滑鞋。外出檢查有專人伴隨，檢查前更換外出鞋，行動不便者預備輪椅。夜間應開啟地燈，保持病室、走廊和地面清潔、枯燥、平坦、完好、通道內不任憑堆放物品，以免影響人、車通行。工勤人員拖地或打蠟后應放置“留神地滑”的警示牌。中夜班加強巡察，必要時為病人預備床欄并拉起。對服用特別藥物者〔如安眠藥、降糖藥、降壓藥等，加強觀察。一旦患者消滅跌倒、墜床等大事，應準時通知醫師，并遵醫囑落實各項治療和護理。二、流程護士馬上推斷并通知醫生護士馬上推斷并通知醫生可搬動病人不行搬動病人安置在病床或平車上連續搶救和處理就地搶救或處理醫師體格檢查，進展傷殘評定和制定治療方案護士遵醫囑治療，加強病情觀看和心理護理做好交接班、酌實記錄大事經過逐級上報至護理部、院領導〔涉及導致病員傷殘的時大事〕由護理質量與安全治理委員會組織根本緣由分析及整改由護理質量與安全治理委員會組織根本緣由分析及整改1防范患者墜床、跌倒處理流程十七、 壓瘡的預防制度一、防范預案：評估后，對具有壓瘡危急因素的患者，應實行如下預防措施：1.保護皮膚，避開局部長