標準解讀

《WS 445.8-2014 電子病歷基本數據集 第8部分：護理評估與計劃》是中國衛生行業標準之一，旨在規范電子病歷系統中關于患者護理信息的記錄方式。該標準詳細定義了護理評估和護理計劃的數據結構、內容要求及其在電子病歷中的表示方法，以促進不同醫療機構間的信息交換及共享。

根據此標準，護理評估主要涵蓋對患者生理狀態、心理狀況以及社會環境等方面的綜合評價。它強調通過系統化的方法收集患者的健康信息，并基于這些信息識別出患者的護理需求。此外，還規定了需要記錄的具體項目，比如生命體征測量結果、皮膚完整性檢查情況等，這些都是進行準確護理評估的基礎。

對于護理計劃而言，《WS 445.8-2014》明確了其應包括的主要組成部分，如護理診斷、預期目標設定、干預措施制定等內容。其中，護理診斷是對護理對象當前或潛在健康問題的專業判斷；而預期目標則是針對每個護理診斷提出的具體改善方向；最后，干預措施則是實現這些目標所采取的一系列行動方案。整個過程中，都強調了要遵循循證實踐的原則，確保所提供護理服務的有效性和安全性。

該標準還特別指出了如何使用標準化術語來描述護理活動的重要性，以便于提高文檔的一致性與可讀性。同時，也考慮到了隱私保護的要求，在處理敏感個人信息時給出了相應的指導原則。


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....

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  • 正在執行有效
  • 2014-05-30 頒布
  • 2014-10-01 實施
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WS 445.8-2014電子病歷基本數據集第8部分：護理評估與計劃-免費下載試讀頁

文檔簡介

ICS11020

C07.

中華人民共和國衛生行業標準

WS4458—2014

.

電子病歷基本數據集

第8部分護理評估與計劃

:

Basicdatasetofelectronicmedicalrecord—

Part8Nursinvaluationandlan

:gp

2014-05-30發布2014-10-01實施

中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會發布

WS4458—2014

.

目次

前言…………………………

Ⅲ

范圍………………………

11

規范性引用文件…………………………

21

術語和定義………………

31

數據集元數據屬性………………………

41

數據元屬性………………

52

數據元公用屬性……………………

5.12

數據元專用屬性……………………

5.23

入院評估記錄子集……………

5.2.13

護理計劃記錄子集……………

5.2.27

出院評估與指導記錄子集……………………

5.2.39

數據元值域代碼表…………………

5.312

索引…………………………

14

Ⅰ

WS4458—2014

.

前言

本標準按照給出的規則起草

GB/T1.1—2009。

電子病歷基本數據集分為個部分

WS445《》17:

第部分病歷概要

———1:;

第部分門急診病歷

———2:();

第部分門急診處方

———3:();

第部分檢查檢驗記錄

———4:;

第部分一般治療處置記錄

———5:;

第部分助產記錄

———6:;

第部分護理操作記錄

———7:;

第部分護理評估與計劃

———8:;

第部分知情告知信息

———9:;

第部分住院病案首頁

———10:;

第部分中醫住院病案首頁

———11:;

第部分入院記錄

———12:;

第部分住院病程記錄

———13:;

第部分住院醫囑

———14:;

第部分出院小結

———15:;

第部分轉診院記錄

———16:();

第部分醫療機構信息

———17:。

本部分為的第部分

WS4458。

本部分主要起草單位中國醫科大學附屬盛京醫院中國人民解放軍第四軍醫大學衛生信息研究

:、

所衛生部統計信息中心

、。

本部分主要起草人郭啟勇全宇范玲李濤肖麗王鐵全雷永健王霞胡建平張黎黎

:、、、、、、、、、。

Ⅲ

WS4458—2014

.

電子病歷基本數據集

第8部分護理評估與計劃

:

1范圍

的本部分規定了護理評估與計劃基本數據集的數據集元數據屬性和數據元屬性

WS445。

本部分適用于指導護理評估與計劃基本信息的采集存儲共享以及信息系統的開發

、、。

2規范性引用文件

下列文件對于本文件的應用是必不可少的凡是注日期的引用文件僅注日期的版本適用于本文

。,

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改單適用于本文件

。,()。

個人基本信息分類與代碼第部分人的性別代碼

GB/T2261.1—20031:

個人基本信息與分類代碼第部分婚姻狀況代碼

GB/T2261.2—20032:

個人基本信息分類與代碼第部分職業類別代碼

GB/T2261.4—20034:

世界各國和地區名稱代碼

GB/T2659—2000

中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼

GB/T3304—1991

學歷

GB/T4658—2006

衛生信息數據元值域代碼第部分健康危險因素

WS364.5—2011

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