神經阻滯麻醉前言任何外科手術都可以在全麻下進行，但麻醉醫生掌握了外周神經阻滯并在臨床上靈活選擇應用，可使麻醉處理更加靈活合理，使患者術中術后更加舒適。臂叢神經阻滯麻醉(下簡稱臂叢麻醉)不僅適用于手術麻醉，也可用于某些疾病和術后疼痛的治療。概念神經阻滯亦稱傳導麻醉，是將局麻藥注射到神經干旁，暫時地阻斷神經傳導功能，達到手術無痛的方法。傳統神經阻滯方法局部解剖的體表標志、動脈搏動針刺感覺異常神經刺激器探查定位技術常用神經干阻滯局麻藥的臨床特點局麻藥(1:20萬腎上腺素）常用濃度%最大劑量（mg）起效時間(min)作用時間(min)利多卡因1-1.5400/50010-20120-240丁哌卡因0.25-0.5175/22515-30360-720丁卡因0.15-0.25100/20015-20120-180羅哌卡因0.25-0.5175/22515-30240-400適應證與禁忌證適應證：取決于手術范圍、手術時間以及病人的精神狀態及合作程度．只要阻滯的區域和時間能滿足手術的要求，神經阻滯可單獨應用或作為輔助手段．禁忌癥：小兒或不合作的病人；穿刺部位有感染、腫瘤、嚴重畸形；局麻藥過敏者。臂叢神經阻滯臂叢解剖臂叢的解剖可概括為“五根、三干、六股、三束、五支”。

(1)

五根:即臂叢神經由頸5～8和胸1

神經根的前支組成,位于斜角肌間隙內。

(2)

三干:由頸5～6

合成上干,頸7

單獨為中干,頸8

、胸1

合成下干,位于鎖骨之上和第一肋骨表面。

(3)

六股:上、中、下干各自分為前、后兩股,位于鎖骨后。

(4)

三束:上、中干前股組成外側束,下干前股組成內側束,三干的后股組成后束(5)

五支:各股在喙突平面分成神經支,即上肢五大神經:①腋神經:主要來自頸5

神經根,支配三角肌,功能為外展肩關節。②肌皮神經:主要來自頸6

神經根,支配肱二頭肌,功能為屈曲肘關節。③橈神經:主要來自頸7

神經根,支配上肢伸肌群,功能為伸直肘、腕和指關節。④正中神經:主要來自頸8

神經根,支配前臂屈肌群,功能為屈曲腕和手指關節。⑤尺神經:主要來自胸1

神經根,支配手部內在肌群,負責手的精細動作臂叢的神經走行肌間溝鎖骨下腋窩臂叢的神經支配C5～T1部分C4部分T2臂叢神經自椎間孔發出后直到腋窩遠端一直被椎前筋膜及延續的筋膜環繞，臂叢N就處于筋膜的間隙中，并與血管伴行，形成血管神經鞘，在腋窩的部分稱為腋鞘。如果從腋鞘注入局部麻醉藥即可以擴散到臂叢的神經根，這就證明它是一個相互連通的潛在的腔隙，也就是說無論在哪個部位，只要把局部麻醉藥注射進入這個潛在的腔隙中麻醉就會成功。這就演生出臨床上的6種臂叢阻滯入路，經頸路、肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、喙突下和腋路阻滯。常用臂叢神經阻滯法肌間溝阻滯法鎖骨上阻滯法腋路阻滯法肌間溝法2cm◆體位：去枕平臥頭偏向對側手臂貼體旁◆標志：出現異感觸到橫突定位可靠◆20～30ml肌間溝阻滯法優點◆易于掌握◆小容量可阻滯肩部和上肢◆氣胸的發生率較低◆臨床最常用缺點◆常有尺神經阻滯不全◆有損傷椎動脈可能◆可有高位硬膜外或全脊麻◆低位穿刺仍有氣胸可能鎖骨上法◆定位：鎖骨中點◆操作：向內、向后觸及第一肋骨尋找異感◆優點：定位簡單◆缺點：◆缺點：氣胸發生率高臨床已少用腋路法◆體位：平臥、頭偏對側上肢外展90O

屈肘90O手背貼床呈“舉手禮”狀◆定位：腋動脈搏動最高點腋路法與動脈呈20O，刺向腋窩方向◆成功標志：有落空感穿刺針擺動梭性擴散◆注藥：30～35ml皮下2-3ml腋路法◆定位可靠、簡便◆不引起氣胸◆◆不會出現高位硬膜外或全脊麻缺點◆局麻藥中毒發生率高◆不能阻滯肌皮神經和肋間臂神經，不適合肘部以上的手術臂叢阻滯常見并發癥氣胸出血或血腫局麻藥中毒膈神經麻痹喉返神經麻痹高位硬膜外或全脊麻存在的問題方法的盲目性嚴重并發癥(氣胸或血管內局麻藥注射)神經鞘存在纖維隔，妨礙了局麻藥的擴散個體解剖學上的變異如何解決這些問題？尋找一種全新的神經阻滯超聲引導技術神經及周圍結構的超聲回聲表現組織超聲成像靜脈壓縮性無回聲（黑色）動脈搏動性無回聲（黑色）脂肪低回聲（黑色）筋膜高回聲（白色）肌肉低回聲及高回聲條帶（黑色及白色）肌腱高回聲（白色）神經低回聲（黑色）神經內、外膜高回聲（白色）局麻藥無回聲（黑色）。超聲圖像鎖骨上臂叢神經，臂叢神經橫斷面呈低回聲，黑色，周圍是三角形的高回聲的神經鞘（白色），內側是鎖骨下動脈（圓形，搏動），神經鞘內的神經分支被高回聲的筋膜分隔成獨立的室（這就是為什么鎖骨上臂叢神經阻滯單點注藥起效慢和阻滯不全的原因），下方是高回聲的胸膜頂，呈白色。超聲引導鎖骨上臂叢神經阻滯穿刺過程監視下，在探頭的外方進針，于淺表神經束之間，注入局麻藥5－8ml，神經束可因藥液的注入而分散開繼續進針并注射藥液，最后進針至鎖骨下動脈旁的臂叢神經下干前、后兩股間注入局麻藥。超聲引導下進針到淺表的神經束之間，注入局麻藥5－8ml，神經束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開超聲引導下進針到淺表的神經束之間，注入局麻藥5－8ml，神經束(上干的前、后兩股)可因藥液的注入而分散開。稍傾斜穿刺針，即可進針到下干的前、后兩股之間，注入局麻藥5－8ml，使臂叢神經被局麻藥完全浸潤。神經束被藥液浸潤超聲引導神經阻滯的優點超聲掃描可精確定位神經可提高操作成功率和麻醉質量可縮短藥物起效時間和降低局麻藥用量操作時病人更舒適、適應范圍更廣克服解剖變異帶來的穿刺困難適用于小兒，意識不清，已經部分神經阻滯或全身麻醉病人超聲引導的神經阻滯并發癥更少目前無嚴重并發癥報道可以成像神經和血管、胸膜和其他組織，避免神經損傷、誤穿血管和胸