11醫療機構抗菌藥物合理使用235人菌共生更加健康6濫用抗菌藥物已經成為公共衛生問題

抗菌藥物整治勢在必行7衛生部臨床抗菌藥物使用相關法律法規7◆《抗菌藥物臨床應用指導原則》----2004.10◆《處方管理辦法》----------------2007.5.1◆衛生部辦公廳關于《抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》-----------------------（衛辦醫發〔2009〕38號）◆

2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案◆

2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案◆《抗菌藥物臨床應用管理辦法》中華人民共和國衛生部令第84號----------------------2012-8-1◆2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案◆2014年全國抗菌藥物臨床應用管理工作通知◆《抗菌藥物臨床應用指導原則》征求意見稿----2014.07912與2主要內容抗菌藥物治療性應用基本原則抗菌藥物預防性應用基本原則我院抗菌藥物干預與監管的實踐101抗菌藥物預防性應用基本原則2我院抗菌藥物干預與監管的實踐3主要內容抗菌藥物治療性應用基本原則11案例：患者，男，47歲，因發熱最高38.9，急診就醫：臨床診斷：感染性發熱用藥：左氧氟沙星0.4qd13CompanyLogo實驗室檢查臨床表現、體征影像學判斷細菌感染的依據14CompanyLogo咳嗽咯血臨床表現體征咳黃膿痰發熱胸悶氣逼干濕性啰音15CompanyLogoWBCNEU%CRPPCTESR實驗室檢查17《衛生部辦公廳關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》（衛辦醫發〔2009〕38號）加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%

接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%盡早查明感染病原，根據病原種類及藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物182014年1-6月全院革蘭氏陽性球菌檢出前5位分別為：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌、糞腸球菌、屎腸球菌，臨床檢出陽性球菌以葡萄球菌和腸球菌為主，金黃色葡萄球菌中MRSA比例為51.8%，耐藥情況較為穩定，除糖肽類抗菌藥物外，喹諾酮類中莫西沙星耐藥率相對較低；腸球菌中糞腸球菌1株，屎腸球菌2株。1921222325按照藥物的抗菌作用及其體內過程特點選擇用藥左氧氟沙星環丙沙星莫西沙星萬古霉素替考拉寧替加環素亞胺培南-西司他丁美羅培南比阿培南帕尼培南頭孢曲松頭孢他啶頭孢哌酮頭孢噻肟頭孢替唑頭孢替安頭孢米諾頭孢噻利26綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂抗菌治療方案品種選擇給藥劑量給藥途徑給藥頻次給藥療程6-8月抗生素使用情況3131南昌大學第一附屬醫院抗菌藥物臨床應用管理辦法細則（呼吸科）

使用抗菌藥物時對病歷書寫的要求：

在決定給患者使用抗菌藥物時，病歷中針對抗菌藥物的使用應該包括下述8項描述內容：

1、體征：治療性使用抗菌藥物的指征描述（癥狀、體征、各項輔助檢查等）；預防性使用抗菌藥物的理由依據及必要性的描述。

2、凡使用抗菌藥物用于治療的，必須寫明感染診斷3、病原體：對病原體的判定（經驗性的判定、細菌培養結果的判定）

4、選藥：選擇某種抗菌藥物的依據分析（經驗性選擇的依據、細菌藥敏試驗結果、患者的病理生理狀態的適應性等）

325、用藥記錄：治療性使用抗菌藥物在72小時后，必須有用藥效果觀察分析；抗菌藥物使用一周時，必須有用藥小結。術后預防性使用抗菌藥物超過48小時的，應有分析說明。6、結論：抗菌藥物停藥時，要有小結；抗菌藥物更換品種時，要有相關的證據支持。7、二聯：抗菌藥物使用二聯時，要有分析描述，要有充分的理由。8、三聯：抗菌藥物使用三聯時，要有病例討論記錄或會診記錄，要有充分的理由。

331抗菌藥物治療性應用基本原則2我院抗菌藥物干預與監管的實踐3主要內容抗菌藥物預防性應用基本原則3412與3

非手術患者抗菌藥物預防性應用手術患者抗菌藥物預防性應用

侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用抗菌藥物預防性應用基本原則351手術患者抗菌藥物預防性應用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用3非手術患者抗菌藥物預防性應用36預防用藥的目的特定病原菌所致的感染特定人群可能發生的感染非手術患者抗菌藥物的預防性應用37預防用藥基本原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致菌感染的高危人群預防用藥適應證和抗菌藥物選擇應基于循證醫學證據應針對一種或二種最可能細菌的感染進行預防用藥，不宜盲目地選用廣譜抗菌藥或多藥聯合預防多種細菌多部位感染應限于針對某一段特定時間內可能發生的感染，而非任何時間可能發生的感染應積極糾正導致感染風險增加的原發疾病或基礎狀況。可以治愈或糾正者，預防用藥價值較大；原發疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權衡利弊決定是否預防用藥38病毒性感染普通感冒流感水痘麻疹其它應用腎上腺皮質激素昏迷休克中毒心力衰竭腫瘤留置管留置導尿管留置深靜脈導管建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）原則上不應預防性應用抗菌藥物的情況3839綜合病癥或易發感染預防用藥指征1.體溫>38℃2.周圍血象WBC>12×109/LN>80%昏迷3.呼吸道分泌物明顯增多（喉頭痰鳴）4.有多器官功能衰竭5.糖尿病酮癥酸中毒6.心肺復蘇后1.肝性腦病重癥肝炎2.重度腹水3.長時間使用激素3940嚴重中性粒細胞缺乏（

ANC≤0.1×109/L）持續時間超過7天的高危患者實體器官移植造血干細胞移植對某些細菌性感染的預防用藥指征與方案4041抗菌藥物在預防非手術患者某些特定感染中應用預防感染種類預防用藥對象抗菌藥物選擇風濕熱復發①風濕性心臟病兒童患者②經常發生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內膜炎心內膜炎高危患者[2]，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林；青霉素過敏者用克林霉素流行性腦脊髓膜炎(流腦)流腦流行時①托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經免疫接種的≤4歲兒童②有發病者的幼托機構中≤2歲未經免疫的兒童③幼托機構在60天內發生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥利福平(孕婦不用)42脾切除后菌血癥①脾切除后兒童②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血的無脾兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗5歲以下兒童：每日阿莫西林或青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，至少1年根據年齡定期接種上述疫苗5歲以下兒童：每日青霉素V口服，直到滿5歲5歲以上兒童：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現發熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素結核病①新發現排菌患者密切接觸的兒童②結核菌素試驗新近轉陽的年輕人③糖尿病、矽肺患者中結核菌素試驗陽性者異煙肼新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎每例新生兒四環素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢子菌病①艾滋病患者CD4細胞計數＜200/mm3者②

造血干細胞移植及實體器官移植受者

TMP/SMZ百日咳主要為與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素43新生兒B群溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產；羊膜早破≥18小時；圍產期發熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素實驗室相關感染實驗室工作者不慎暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗，轉陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女TMP/SMZ±利福平實驗室工作者暴露于鼠疫耶爾森菌多西環素或TMP/SMZ44注：[1]瘧疾、甲型流感、巨細胞病毒感染、對乙型或丙型病毒性肝炎或HIV患者血或其他體液組織的職業暴露等寄生蟲或病毒感染時亦有預防用藥指征，未包括在本表內。[2]高危人群：進行任何損傷牙齦組織、牙周區域或口腔黏膜操作伴有以下心臟基礎疾病的患者：（1）人工瓣膜；（2）既往有感染性心內膜炎病史；（3）心臟移植術后發生的瓣膜病變；（4）先天性心臟疾病合并以下情況：未糾正的發紺型先心病（包括姑息分流術），通過導管或手術途徑植入異物或裝置的先心手術后的前6個月，先心缺損修補術植入補片后仍有殘留缺損及分流。45綜合病癥或易發感染預防用藥指征1.風濕熱一種/兩種特定病原菌感染2.流腦3.鼠疫4.傷寒1.流腦一定時間段內流行發生的感染2.鼠疫3.傷寒特定人群高危狀況下的病原體感染重度腹水內科抗菌藥物預防用藥45461手術患者抗菌藥物預防性應用2侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用3主要內容非手術患者抗菌藥物預防性應用47預防用藥的目的---手術部位感染淺表切口感染深部切口感染手術患者抗菌藥物的預防性應用特定病原菌所致的感染手術所涉及的器官/腔隙感染48預防用藥基本原則手術切口類別手術創傷程度手術部位細菌污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續時間感染發生機會抗菌藥物預防效果的循證醫學證據后果嚴重程度細菌耐藥性的影響經濟學評估49預防感染重要措施嚴格消毒無菌操作術中保溫血糖控制滅菌技術50手術切口分類I類切口（清潔手術）手術野為人體無菌部位，未進入炎癥區，未進入呼吸道,消化道和泌尿生殖道,以及閉合性創傷手術手術部位無污染，通常無需預防使用抗菌藥5051II類切口（清潔-污染手術）胃腸道手術口咽部手術陰道手術膽道手術開放性骨折手術創傷手術手術切口分類51全部需要預防使用抗菌藥物52III類切口（污染手術）新鮮開放性創傷手術手術進入急性炎癥但未化膿區域手術中胃腸道內容物有明顯溢出術中無菌技術有明顯缺陷手術中膽道體液大量溢出手術中尿路體液大量溢出手術切口分類52全部按治療用藥使用抗菌藥物53切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術）手術不涉及炎癥區，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創傷手術等Ⅲ類切口（污染手術）造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創傷但未經及時擴創；無菌技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術）有失活組織的陳舊創傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術54污染機會增加：手術范圍大出血?1500ＭＬ手術時間長手術涉及重要臟器：有異物植入：高齡（年齡?70）感染高危因素：糖尿病惡性腫瘤免疫缺陷者營養不良者I類切口（清潔手術）：需要預防使用抗菌藥物的條件5455不同類別切口的感染率有顯著不同，據Cruse統計清潔切口-------------1%

清潔-污染切口--------7%

污染切口-------------20%

嚴重污染-感染切口----40%切口分類是決定是否需要進行抗生素預防的重要依據56全球權威性循征醫學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）57全球權威性循征醫學GUIDELINE——SIGN（ScottishIntercollegiateGuidelineNetwork）58手術預防用抗菌藥物選擇原則

切口類別手術種類的常見病菌病人有無易感因素廣譜、有效的殺菌劑而非抑菌劑能覆蓋SSI大多數病原菌的抗菌藥物安全價格適中5859（一）手術預防用藥---藥物選擇

1.青霉素類過敏反應多且嚴重，不主張預防用藥2.頭孢類抗菌藥物為首選，頭孢二代（頭孢呋辛-平衡型）對G+球菌和G-桿菌都具有強效殺菌活性，適用清潔-污染手術的預防但不推薦3、4代頭胞用于預防用藥理由:

◆對葡萄球菌不及1代頭胞

◆缺乏選擇型抗菌譜（不主要針對外科感染細菌）

◆廣泛使用產生耐藥性

◆價格昂貴3.氨基糖苷類有耳腎毒性不主張預防用藥4.一般不用喹諾酮類藥物，僅可用于泌尿系手術5.大環內酯類屬抑菌劑，一般不作為手術預防用藥6.糖肽類一般不作為手術預防用藥，MRSA發生率高的醫院進行人工材料植入手術，可選用萬古霉素或去甲萬古霉素7.碳青烯類不適用于手術預防用藥596061不要忽視性價比---一代頭孢菌素

藥物價格(元)備注頭孢唑啉1-7/0.5g代表品種五水頭孢唑啉33/0.5g60/1g無語頭孢噻吩48/0.5g腎毒性大,棄用多年又復用頭孢硫咪43.9/0.5g價格貴頭孢替唑31.2/0.5g價格貴6162不要忽視藥物副作用---二代頭孢菌素

藥物價格(元)日費用(元)半衰期凝血功能障礙頭孢呋辛國產3/0.75g121.3h無進口32.5/0.75g1301.3h無頭孢孟多119/0.5g4760.7-1h有

76/0.5g6080.7-1h有頭孢替安30.2/0.5g241.60.7-1.1h有6263常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術（清潔，無植入物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（

MRSA）感染高發醫療機構的高危患者可用萬古霉素腦外科手術（經鼻竇、鼻腔、口咽部手術）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用萬古霉素脊髓手術I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼科手術（如白內障、青光眼或角膜移植、淚囊手術、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術（惡性腫瘤，不經口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[4]頭頸部手術(經口咽部黏膜）Ⅱ、Ⅲ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[4]單用或加甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素64頜面外科（下頜骨折切開復位或內固定，面部整形術有移植物手術，正頜手術）I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]乳腺手術（乳腺癌、乳房成形術，有植入物如乳房重建術）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]胸外科手術(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]心血管手術(腹主動脈重建、下肢手術切口涉及腹股溝、任何血管手術植入人工假體或異物，因缺血行下肢截肢術，心臟手術、安裝永久性心臟起搏器)I金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用萬古霉素肝、膽系統及胰腺手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類65胃、十二指腸、小腸手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]；或頭霉素類結腸、直腸、闌尾手術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]+甲硝唑經直腸前列腺活檢Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術(5)：進入泌尿道或經陰道的手術（經尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經皮腎鏡手術Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]泌尿外科手術：涉及腸道的手術Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統手術Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素經陰道或經腹腔子宮切除術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素（經陰道加用甲硝唑）[3]，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

加用甲硝唑66人工流產-刮宮術引產術Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑會陰撕裂修補術Ⅱ、Ⅲ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌屬，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]加用甲硝唑皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]關節置換成形術、截骨、骨內固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發醫療機構的高危患者可用萬古霉素外固定架植入術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]

截肢術Ⅰ、Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或加用甲硝唑開放骨折內固定術Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或加用甲硝唑67手術預防用藥---給藥時機

67SSI發生過程：細菌（內源性，外源性）污染：早期容易清除定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖（不易清除）▽G-菌菌毛▽G+菌胞壁上的磷壁酸▽細菌表面的糖蛋白和多糖復合物▽組織細胞表面的多糖絲狀體感染：細菌大量繁殖引起炎癥預防用藥時機極為關鍵：▽應趕在污染發生之前，“嚴陣以待”▽過早給藥無益，屬無的放矢▽應在手術開始前0.5~2h開始給藥，保證在發生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度▽應在手術室給藥而不是在病房給藥68手術預防用藥---給藥時機

68剖宮產術，鉗夾臍帶后給藥結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天失血量大于1500ml，術中給予第二劑手術時間超過3小時，術中可給予第二劑（頭孢曲松、急診手術除外）術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥（手術術前未用術后用不如不用）萬古霉素或氟喹諾酮類由于需輸注較長時間，應在手術前2小時開始給藥69Scher觀察801例清潔-污染手術，發現若手術時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素可以明顯降低感染發生率（AmSurg,1997,63:59）手術時間長短與用藥對SSI的影響手術持續時間頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢替坦1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

AmSurg,1997,63:5970717273應參照原藥品說明書(根據藥物PK/PD特征)預防手術部位感染:一般治療量即可手術預防用藥---給藥劑量

7374應參照原藥品說明書(根據藥物PK/PD特征)時間依賴型頭孢類青霉素類濃度依賴型氨基糖苷類喹諾酮類（四）手術預防用藥---給藥頻次

7475（五）手術預防用藥---給藥途徑以靜脈給藥為主（眼科除外）肌注、口服給藥個體吸收差異性影響藥物吸收的因素多順產口服抗菌藥物不合理7576（六）手術預防用藥---溶媒選擇

76溶媒選擇0.9%氯化鈉注射液葡萄糖注射液葡萄糖氯化鈉注射液溶媒劑量溶媒劑量＜100ml溶媒劑量=100ml溶媒劑量=500ml77（七）手術預防用藥---術前術后一致

77急診手術缺藥換藥依據78（八）手術預防用藥---聯合用藥頭孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨曲南（慶大霉素）7879（八）手術預防用藥---預防用藥時間

Ⅰ類切口一般不用藥，少數可用藥至24h內停藥。心臟手術可延長至48小時Ⅱ類切口需要用藥，但24h內停藥，少數可用藥至48h內Ⅲ類切口需要用藥，但24h～48h內停藥，少數可用藥3～7天參照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂

7980248例開放性骨折隨機雙盲研究（Dellinger.ArchSurg,1988,123:339）表明，用藥5天并不比單次用藥好抗生素用藥期限感染發生率頭孢尼西單次14%頭孢尼西5天14%頭孢孟多5天11%81

Song等綜合近10年來147篇有關抗生素預防切口感染的研究發現:◆預防性抗生素的應用能有效降低結直腸手術SSI的發生率◆術前單次給藥與術后多次給藥的結果相同

SongF.GlennyAM.Antimicrobialprophylaxisincolorectalsurgery:asystemeticreviewofrandomizedtrials.BrJSurg.1998.85:1232-124182

1977年Strachan等J的研究就第一次表明在膽囊切除術中術后持續5d的長期用藥組的術后感染率(6％)比單次用藥組的感染率(3％)高,但無顯著性意義。

StrachinCJ:BlackJ、SJ,etal.ProphylocticuseofcophanolinagainstwoundsepeisafterCholecystectomy.Br.MedJ:1977,1:1254-1256

83常見手術預防用抗菌藥物表手術名稱抗菌藥物選擇顱腦手術第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術第一代頭孢菌素經口咽部粘膜切口的大手術第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術第一代頭孢菌素周圍血管外科手術第一、二代頭孢菌素胃十二指腸手術第一、二代頭孢菌素闌尾手術第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結、直腸手術第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑腹外疝手術第一代頭孢菌素8384手術名稱抗菌藥物選擇肝膽系統手術第二代頭孢菌素，有反復感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦心臟大血管手術第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術第一、二代頭孢菌素，環丙沙星一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時可加用甲硝唑剖宮產第一代頭孢菌素胸外科手術(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松8485備注所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗生素過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。有循證醫學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。在國內大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。原有菌尿癥者需先按細菌藥敏予抗菌治療。8612侵入性診療操作患者抗菌藥物預防性應用3主要內容非手術患者抗菌藥物預防性應用手術患者抗菌藥物預防性應用87預防用藥的目的放射介入內鏡治療侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預防應用特定病原菌所致的感染88特殊診療操作中抗菌藥物預防應用的建議診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術、成形術、支架植入術及導管內溶栓術不推薦常規預防用藥。對于7天內再次行血管介入手術者、需要留置導管或導管鞘超過24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內支架植入術建議使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術建議使用1次第一代頭孢菌素血管畸形、動脈瘤、血管栓塞術通常不推薦，除非存在皮膚壞死第一代頭孢菌素脾動脈、腎動脈栓塞術建議使用，用藥時間不超過24小時第一代頭孢菌素肝動脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素+甲硝唑；腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預防用藥89診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物子宮肌瘤-子宮動脈栓塞術不推薦預防用藥食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素過敏患者可考慮氟喹諾酮類經頸靜脈肝內門腔靜脈分流術(TIPS)建議使用，用藥時間不超過24小時氨芐西林/舒巴坦腫瘤的物理消融術（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預防用藥經皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素90診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物經內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松經皮肝穿刺膽道引流或支架植入術建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類內鏡黏膜下剝離術（ESD）一般不推薦預防用藥;如為高危切除(大面積切除,術中穿孔等)可以使用，時間？（請詢問相關消化學會專家）第一、二代頭孢菌素經皮內鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時間不超過24小時第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動力學檢查；震波碎石術術前尿液檢查無菌者，通常不需預防用藥。但對于高齡、免疫缺陷狀態、存在解剖異常等高危因素者，可予預防用藥氟喹諾酮類；TMP/SMX；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術如使用舉宮器建議使用第二代頭孢菌素+甲硝唑；頭霉素腹膜透析管植入術建議使用1次第一代頭孢菌素隧道式血管導管或藥盒置入術不推薦預防用藥

淋巴管造影術建議使用1次第一代頭孢菌素911抗菌藥物治療性應用基本原則2抗菌藥物預防性應用基本原則3主要內容我院抗菌藥物干預與監管的實踐92門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%(新增)抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下綜合醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%介入治療預防用抗菌藥物使用率（≤30%）三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院不超過35種抗菌藥物使用金額占藥品總收入的比例%（≤25%）2011-2014衛生部抗菌藥物整治-------

目標要求93住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外）即用藥時機合理率住院患者手術預防使用抗菌藥物品種選擇合理率住院患者手術預防使用抗菌藥物療程合理率I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和冠脈造影等血管介入診斷手術患者原則上不預防使用抗菌藥物（新增）I類切口手術控制指標94抗菌藥物核心條款4．15．5．1抗菌藥物管理有適當的組織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施。（★）【Ｃ】1．藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。2．召開抗菌藥物管理小組會議≥4次/年。 3．有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監測與評價制度。4．對醫務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有醫院抗菌藥物臨床應用的監測與評價分析報告。2．參加地區或全國抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網。3．醫院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫療質量管理考核指標。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．根據本院抗菌藥物臨床應用監測的結果，抗菌藥物使用強度和抗菌藥物使用率不超過衛生部抗菌藥物臨床應用監測網平均值。（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%2．有干預前后分析報告，體現改進效果。954．15．5．2根據《指導原則》結合本院實際情況制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物分級管理制度”，并檢查落實情況。（★）【Ｃ】1．有“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”，“抗菌藥物分級管理制度”，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，實行責任制管理。2．感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師能夠提供抗菌藥物臨床應用技術支持。3．有本院檢驗、院感、藥學三方聯合完成的細菌耐藥情況分析與對策報告，至少每6個月一次。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有“特殊管理的抗菌藥物”臨床應用評價標準，并實施監控和干預，臨床應用基本合理。2．抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%。3．藥學部會同醫務處、質量管理和醫院感染管理部門對抗菌藥物的使用情況進行監管。每月至少抽查門急診處方100張、住院病歷30份，發現問題，及時整改。【Ａ】符合“Ｂ”，并且抗菌藥物合理應用情況作為院、科兩級綜合目標考核的重要指標。964．15．5．3落實各類手術（特別是Ⅰ類清潔切口）預防性應用抗菌藥物的有關規定。（★）1．手術室管理規范，認真落實《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》，做好感染預防控制工作。2．有圍術期預防性應用抗菌藥物管理相關規定，對各類手術圍術期預防性應用抗菌藥物進行規范管理。3．對外科系統圍術期抗菌藥物的使用進行常規監控和有效管理，并有月報告制度。【Ｂ】符合“Ｃ”，并Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）手術，預防性抗菌藥物使用率≤30%。【Ａ】符合“Ｂ”，并“圍術期預防感染”規范，符合指導原則等要求。974．15．5．4加強抗菌藥物購用管理。（★）【Ｃ】1．醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑

型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行

政部門備案。2．有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物

，可以啟動臨時采購程序的制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并

對抗菌藥物購用有專項監督。【Ａ】符合“Ｂ”，并

根據監督結果，分析、改進工作，無違規購用。98我院抗菌藥物臨床使用的干預與監管98醫院抗菌藥物整治活動機構設置：法人院長、黨委書記為正組長，其它院領導為副組長常務副院長、抗菌藥主管副院長兼辦公室主任，院長助理為副主任，成員為醫務科、藥學部、紀監辦、護理部、質控科、院感科、預防保健科負責人合理用藥委員會委員為小組成員臨床藥師為具體工作人員99醫院抗菌藥物整治活動總體原則：全員培訓制定相關制度整治對象為門診處方和住院醫囑中所有用藥制定相關的處罰措施評價監管效果100◆全員培訓邀請南京軍區總院呼吸科專家邀請浙江大學附屬一院院感科專家邀請北京協和醫院呼吸科專家《南昌大學第一附屬醫院臨床用藥指導手冊》張偉副院長多次對科主任授課科主任組織本科室培訓臨床藥師全院授課培訓101102制定相關制度慢性病治療用藥不能超過1個月輔助用藥（中成藥或中藥注射液）只能用一種，療程不能超過治療用藥門、急診嚴格按處方管理辦法執行嚴懲各科室套餐問題科室主任必須參加合理用藥小組討論問題人員必須參加醫院相關學術會議103四個一1234一查一議一報一罰104104105一查：住院醫囑抽查人員組成：相關行政科室各一人、臨床藥師一人抽查方法：全院所有科室每個治療組抽一份運行病歷抽樣方法：抽樣結果：所有抽查病歷號報醫務科備案以備查門、急診抽查人員組成：門、急診藥師各一人抽查方法：每天監控處方106一議：藥劑科討論：每周二合理用藥小組會議：每周三下午會議結果：107一報：醫務科：總結合理用藥小組專家意見報院辦公會議：每周四下午院周會通報結果：每周五下午108一罰：每周五下午警告批評全院通報嚴重批評罰款（全院通報）109109110110抽取病歷號如下：

普外一：D04039**D04009**D04001**D04039**普外二：D03633**D04040**D04040**普外三：D04038**D04035**D04040**移植：D04008**D03923**

腦外一：D04040**D04040**D04040**D04041**D04038**D04001**D04038**

腦外二：D04040**泌外一：D04039**D04039**D04039**D04039**D04042**泌外二：D04042**呼吸：D03375**D04006**D04009**D04008**

口腔：D04040**D04039**D04043**111我院處罰案例112處方2日期：4-8，門診號：12415497年齡：35歲性別：男科別：皮膚臨床診斷：帶狀皰疹處方：注射用更昔洛韋（0.25g）6瓶用法：2瓶靜脈輸液1次鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）8支用法：4支靜脈輸液1次復方黃柏液100ml*1瓶用法：10ml外用2次分析：醫生工作站中無相關病歷記錄。帶狀皰疹為由水皰-帶狀皰疹病毒所致。1、選藥不當：更昔洛韋用于治療和預防巨細胞病毒感染。建議改用阿昔洛韋。2、無抗菌藥使用指證：本處方使用左克不合適。

4月11日處方調查發現，該醫生為此患者又開了8支鹽酸左氧氟沙星注射液（左克）。113113處方4，門診號：男，43歲，臨床診斷：腰腿痛待查處方：甲鈷胺片0.5g*24片*2盒用法：1片口服3次頭孢地尼分散片50mg*6片*2盒用法：2片口服3次主訴：右下肢疼痛不適2年余無病歷、無檢驗、檢查記錄。分析：從診斷來看無抗生素使用指癥。處罰114114處方8，處方日期：4月4日門診號：11729430男，71歲診斷：高血壓病處方：厄貝沙坦片23盒硝苯地平控釋片30盒富馬酸比索洛爾片18盒阿司匹林腸溶片（拜阿）4盒用藥天數：210天處方金額：2186.4元處罰115115門診號：12424226日期：4-9性別：女年齡：41歲臨床診斷：外傷待查處方：轉化糖電解質注射液500ml*2袋用法：2袋靜脈輸液1次高滲氯化鈉羥乙基淀粉40注射液250ml*1瓶用法：1瓶靜脈輸液1次地佐辛注射液5mg1ml*1支用法：1支肌肉注射1次頭孢地尼分散片50mg*6片*4盒用法：2片口服3次注射用血凝酶2IU*2支用法：2支靜脈輸液1次依達拉奉注射液（必存）10ml*5ml*3支用法：3支靜脈輸液1次注射用奧美拉唑（AXK）40mg*1瓶醒腦靜注射液10ml*3支用法：3支靜脈輸液1次116116117117病情記錄：被人打傷頭、胸、腹部2天，當時無昏迷，訴頭昏，胸腹部疼痛，胸悶，頸部活動受限伴雙手發麻，當地醫院頭部CT未見異常，急診行頭胸部CT示肺挫傷可能，雙側胸腔少量積液，頭顱未見外傷性改變，無嘔吐，發熱等。1、患者已在當地醫院處理，故血凝酶是否可以不用？再者一次4IU劑量偏大。注射用血凝酶說明書中指出：一般出血：成人1-2IU（1/2-1支）緊急出血：靜注0.25-0.5IU（1/8-1-4支），同時肌注1

IU（1/2支）2、依達拉奉注射液（必存）是否有必要使用？

3、轉化糖注射液使用是否合理？4、抗感染藥頭孢地尼分散片用藥時間為4天，違反急診處方3天用量的相關規定。處罰118118腎內科病區診療組：出院時間：2014-2-21，63歲，男診斷：肺部感染，高血壓病，口腔粘膜潰瘍，慢性腎臟病5期，尿酸性腎病，痛風，血液透析，藥物性皮炎轉化糖電解質注射液500ml,qd,1.24-2.19討論意見：處罰。

轉化糖電解質的禁忌癥之一：痛風；

使用時間較長。119119病例：骨科患者，男，46歲，住院：3.11-3.18醫生：診斷：腰椎間盤突出術后，左脛腓骨折內固定術后手術：3.13內固定取出術術用藥：頭孢呋辛1.5g術前30分q12h3.13-3.15

頭孢地尼膠囊50mg*10粒*2盒下放3.15（目的：預防）地佐辛注射液5mgBid3.13-3.17

注射用奧美拉唑40mgbid3.13-3.17病程3.15：T36.7，術后第二天，患者一般情況可，訴背部疼痛，余無特殊不適，敷料干燥，停用抗生素……專家意見：處罰1.清潔手術，無抗菌藥物預防用藥指征。

2.下放抗菌藥物無必要。

3.PPI制劑奧美拉唑使用療程偏長。1201203月11日門診號：14085306性別：男年齡：0.1兒科醫生診斷：急性扁桃體炎處方：注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀1.2g*5瓶用法：1瓶qd

痰熱清注射液10ml*5支用法：10mlqd相關資料：無電子病歷、無檢查專家意見：處罰

1、前記書寫不規范（年齡書寫不規范）

2、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀超劑量使用

3、痰熱清禁忌使用分析：1、前記年齡0.1歲不規范，《處方管理辦法》規定：患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重。2、注射用阿莫西林鈉克拉維酸鉀說明書:0～3個月兒童：首次每公斤30mg、bid給藥，隨后增加至8小時一次。3、痰熱清禁忌癥：孕婦、24個月以下的嬰幼兒禁用。121121病例：骨科患者，女，50歲，住院：4.1-4.8治療組：診斷：右上肢局部腫脹、腫物和腫塊手術：4.3骨骼肌軟組織腫瘤切除術（右），切口類型：Ⅰ類用藥：頭孢呋辛1.5gbid術前30min起4.3-4.6

頭孢地尼0.1g*10粒*2盒下放4.7（預防）血常規4.2：WBC4.24N%61.8％；術后未復查術后最高體溫4.4：T38.1℃于4.6降至正常病程記錄4.4術后第1天：患者低熱，訴手術切口痛，有滲出腫大；術后第2天：有少量滲出，無明顯腫大；術后第3天：未見滲出，無腫脹；

專家意見：處罰。

1.Ⅰ類切口手術（非深部手術、膝髖關節手術）預防用藥應控制在

24小時。

2.繼續下放頭孢地尼膠囊無指征。122122病例神經外科患者，男，61歲，住院時間：2014.3.26-2014.4.15出院診斷：右側創傷性慢性硬膜下血腫手術：4.3慢性硬膜下血腫鉆孔沖洗加引流術（右）（下）4.13日病程記錄：可擇期出院4.15日病程記錄：今日出院用藥：長春西汀20mgqdivggt4.6~4.15

依