中樞神經系統感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem)

概述一、概念:

中樞神經系統感染：指各種生物性病原體（包括病毒、細菌、立克次體、螺旋體、寄生蟲、朊蛋白等）侵犯中樞神經系統實質、被膜及血管等引起的急性或慢性炎癥性（或非炎癥性）疾病。二、分類（一）根據受累的部位分為三類：1.腦炎、脊髓炎、腦脊髓炎：主要侵犯腦和脊髓實質。2.腦膜炎、腦脊膜炎：主要侵犯腦膜。3.腦膜腦炎：腦實質與腦膜合并受累。（四）根據病理特點分：包涵體性、出血性、壞死性、脫髓鞘性等。（五）按病變位置分：大腦炎、小腦炎、間腦炎、腦干炎、腦脊髓炎、腦膜腦炎等。（六）根據流行情況分：流行性、散發性等。三、病原體感染途徑血行感染直接感染神經干逆行感染問題一：是不是感染性疾病？中樞神經系統感染性疾病的常見癥狀及體征：發熱意識障礙抽搐腦膜刺激征局限性神經損害體征

問題三：病原體是什么？

細菌病毒真菌寄生蟲其它

中樞神經系統病毒性感染腦炎？腦膜炎？腦膜腦炎？病毒性腦炎致病機制

病毒直接侵犯？

感染后免疫介導？臨床表現腦炎

精神意識狀態改變、癲癇發作，局灶性神經功能異常腦膜炎

非特異性的，發熱、頭痛、惡心、嘔吐，體查腦膜刺激征體格檢查的特異線索

對于未接受疫苗接種，伴精神狀態改變的患者，腮腺炎強烈提示腮腺炎病毒性腦炎的診斷；弛緩性麻痹后發展為腦炎，強烈提示西尼羅河病毒感染。同時注意病人有無斑丘疹（約50%的患者出現，而其他病毒性腦炎中則預期不會出現）；恐水、高空恐懼、咽痙攣和活動過度提示狂犬病。非典型表現包括典型發作、顱神經麻痹、肌陣攣；以皮神經支配區域分布的成簇水泡提示水痘-帶狀皰疹病毒。影像學

異常信號（如果存在）的位置有時可提示特定病因。1、顳葉受累強烈提示HSV腦炎（雖然其他病毒，如水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒也可引起）；2、丘腦或基底節受累，提示呼吸道病毒感染、克雅氏病、蟲媒病毒引起的腦炎；3、存在基底節、丘腦、顳葉內側、腦干、小腦多處異常，西尼羅河病毒；4、出現腦積水可能提示非病毒性原因，如細菌、真菌。T2-weightedMRIbrainscanshowingrighttemporallobehyperintensityinapatientwithherpesencephalitis

核磁增強腦脊液檢查

腦脊液檢查確證炎癥的存在，但對病毒性感染不具特異診斷性白細胞計數增加，但通常小于250，分類計數顯示淋巴細胞占優勢（極早期感染可能顯示中性粒細胞占優勢，但8小時后重復一般會出現從中性粒為主到淋巴細胞為主的轉變）；蛋白升高，但通常小于150mg/dl；葡萄糖濃度通常正常（大于血中葡萄糖濃度的50%）。但在HSV、腮腺炎或腸道病毒感染時偶然會出現輕到中度下降；通常無紅細胞（在非損傷性穿刺時）；但HSV-1感染或其他壞死性腦炎可出現。病毒性腦膜（腦）炎急性細菌性腦膜炎結核性腦膜炎真菌性腦膜炎正常開放壓N/HHHH-VeryH100-200mm顏色清混濁混濁/黃清/混濁清細胞數mm35-1000100-5000025-5000-1000<5分類淋巴細胞中性粒細胞淋巴細胞淋巴細胞淋巴細胞腦脊液、/血漿含糖量比值正常低低、很低（<30%）正常-高66%蛋白0.5-1>11.0-50.2-5<0.45電生理檢查腦電圖：非特異性高波幅慢波。

診斷腦脊液檢查，記錄壓力，常規、生化PCR，針對HSV-1，HSV-2和腸道病毒基因培養，PCR檢查之后大多數仍不能明確，所以還應當進行針對細菌、真菌、結核的培養血清學檢查腦活檢

對于腦炎患者，需要排除的最重要的病毒性病因是HSV經驗性治療

抗病毒治療顱內壓增高結核性腦膜炎臨床表現，結核性腦膜炎患者一般表現為亞急性發熱性疾病，病情進展經歷3個時期：

前驅期：持續2-3周，以不適、疲倦、頭痛、低熱及人格變化為特點，起病隱匿。

腦膜炎期：出現顯著神經系癥狀及體征，如腦膜刺激征、持續性頭痛、嘔吐、嗜睡、不同程度顱神經征及長束征。

麻痹期：昏睡或昏迷、癲癇發作、輕偏癱。非典型表現：急性、快速發展的腦膜炎（化腦）；以人格變化、社交退縮、記憶力障礙為特點的緩慢進展的（癡呆）；腦炎型。診斷臨床分期I期：患者神志清醒，不伴有神經系統定位體征或腦積水證據；II期：患者表現為嗜睡、意識模糊；可能有輕微神經系統定位體征，如顱神經麻痹、輕偏癱；III期：表現為譫妄、昏睡、昏迷、癲癇發作、多發顱神經損害或重度偏癱。腦脊液檢查胸片PPDCNS以外存在活動性結核病的體征腦脊液檢查常規及生化。細胞數100-500，蛋白1000-5000（蛛網膜下腔黏連的患者極高，20000，黃變，預后較差），糖和氯化物降低。細胞數增加以單個核細胞為主（淋巴細胞反應），但在病程早期細胞反應不典型，僅有少數細胞或以多形核白細胞為主（啟動抗結核治療時，部分患者也可暫時轉變回這種反應，可伴有一過性臨床表現惡化。）涂片、培養及敏感性：強調反復和培養，一般而言，應最少進行3次連續腰穿（1日1次）。注意以下幾條原則可能提高檢查敏感性：1、采用最后抽出的腦脊液，量大一點（10-15ml）；2、微生物最容易在凝塊或沉積物涂片中被發現，故離心時加入2ml95%的酒精使形成蛋白沉淀；3、用標準的抗酸染色；4、應在200-500的高倍鏡下檢查約30分鐘，最好由1名以上的觀察者進行檢查。核酸檢測（PCR）、T-spot影像學發現蛛網膜炎、腦水腫、腦梗死、腦積水等異常。約30%的I期腦膜炎患者檢查結果正常，且這部分患者經治療后幾乎都能完全恢復；基底腦膜強化并合并任何程度的腦積水，強烈提示結核性腦膜炎；明顯的基底腦膜強化合并腦積水提示預后差，與血管炎密切相關，與發生基底節梗死的風險也密切相關。鑒別診斷隱球菌性腦膜炎、神經梅毒、腦膜旁化膿性感染等治療化療一線用藥：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺均為殺菌劑，可口服用藥，透過血腦屏障，在腦脊液中達到治療濃度。

異煙肼:對快速分裂的細菌比對半休眠的細菌更有效，300mg/d

利福平：對快速分裂和半休眠的細菌都有活性，600mg/d

吡嗪酰胺：高度有效對抗胞內分支桿菌，能增強療效而不增加肝毒性，750-1500mg/d,不超過2個月

鏈霉素：對異煙肼耐藥可能時，750mg肌注

乙胺丁醇：在腦脊液中達到中等濃度，較高劑量時有視神經炎風險，治療過程中注意眼毒性。750mg/d

利奈唑胺：治療糖皮質激素

具體臨床指證：

化療開始時疾病從一個階段進展到下一個階段的患者，即抗結核治療后病情仍在發展；出現急性“腦炎”表現的患者，尤其是當顱內壓明顯升高，或者有腦積水證據時；存在“治療矛盾”（和第一條類似）；脊髓黏連、蛋白明顯升高；腦膜明顯強化或中度以上腦積水；結核瘤且占位效應明顯。

地塞米松：0.3-0.4mg/(kg.d),2周，0.2mg/(kg.d),2周，隨后4mg/d，且每周將日劑量減少1mg，總療程約8周。

強的松：60mg/d，2周，隨后在6周內逐漸減量至停藥。腰椎穿刺術腰穿技術

體位

穿刺針

位置

消毒、鋪巾、局麻

操作技術腰穿適應