腎性貧血優化管理及診斷與治療2014版中國專家共識解讀

鐵劑——在CKD患者規范化使用

《腎性貧血診斷與治療中國專家共識》

2014版較2013版更新內容更新國內CKD貧血流行病學，補充腎性貧血對患者影響更新血紅蛋白檢測頻率修訂鐵劑治療的指征和用法用量增加目前國內外應用較多的促紅細胞生成素10000IU的用法用量及劑量調整方案腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年修訂版2014年6月重慶發表目錄1腎性貧血的流行病學與危害3中國患者Hb達標現狀4貧血優化管理及2014中國專家共識5鐵劑在CKD患者中規范化應用2腎性貧血的發生機制52.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者隨著腎功能下降貧血發生率不斷上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2貧血發生率美國大型橫斷面分析，數據出自2007-2008和2009-2010國家健康和營養調查報告（N=12077）貧血定義：血清血紅蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）63.林攀,等.復旦學報(醫學版),2009,36(5):562-565.（%）Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2（%）P＜0.001腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年修訂版2014年6月我國CKD患者貧血發生率75.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不達標顯著影響CKD患者生活質量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.0005P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001血透患者不同Hb與死亡以及住院風險4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.目錄1腎性貧血的流行病學與危害3中國患者Hb達標現狀4貧血優化管理及2014中國專家共識5鐵劑在CKD患者中規范化應用2腎性貧血的發生機制

（4）尿毒癥毒素物質。人體腎臟具有分泌和排泄功能，腎臟可將體內的代謝廢物和毒素以尿液形式排出體外，同時也具有分泌促紅細胞生成素等激素功能。由于各種病理損傷原因導致腎臟損傷，從而導致腎臟對促紅細胞生成素的分泌不足，或者導致體內代謝產生的毒素物質不能正常排出體外，而使得慢性腎病病人體內的毒素物質干擾紅細胞的生成和代謝，使紅細胞壽命縮短，由此而引發腎性貧血。

慢性腎功能衰竭后期即尿毒癥時，大量有害物質蓄積體內抑制骨髓造血功能，加速紅細胞破壞，影響紅細胞壽命而致貧血。

（5）紅細胞生長的抑制因子：血漿中存在紅細胞生長抑制因子。

（6）繼發性甲狀腺功能亢進。Pth對貧血的影響：a.作為尿毒癥毒素之一，直接抑制骨髓造血功能，使紅細胞壽命縮短。b.導致高轉運骨病，骨髓纖維化，抑制造血。C.降低對EPO的反應性。甲狀旁腺切除術后1周，患者的骨髓腔增大，血清EPO濃度增加，HCT增加。

（7）繼發性感染。目錄1腎性貧血的流行病學與危害3中國患者Hb達標現狀4貧血優化管理及2014中國專家共識5鐵劑在CKD患者中規范化應用2腎性貧血的發生機制治療腎性貧血患者的Hb靶目標值CKD患者的Hb水平應當＞11.0g/dL成人CKD患者不建議應用ESAs治療維持Hb>11.5g/dl所有成人患者，不建議刻意應用ESAs將Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb≥11g/dL(Hct≥33%)，但不推薦Hb＞13g/dL以上依據患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整中國專家共識（2014）6.KDIGO2012.7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.腎性貧血診斷與治療中國專家共識2014年修訂版2014年6月中國北京、上海透析患者Hb達標率低8.黃雯,等.中國血液凈化.2010,9(5):285-287.9.張偉明,等.中國血液凈化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登記報告顯示：血紅蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登記報告顯示：血紅蛋白在10~12g之間的患者占42%目錄1腎性貧血的流行病學與危害3中國患者Hb達標現狀4貧血優化管理及2014中國專家共識5鐵劑在CKD患者中規范化應用2腎性貧血的發生機制Hb達標優化管理KDIGO指南：監測Hb的頻率6.KDIGO2012.持續性血液透析者貧血的影響因素7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.14.岳華,等.國際泌尿系統雜志.2013,33(6):761-4.15.袁靜,等.中華腎臟病雜志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中國中西醫結合腎病雜志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.EPO劑量使用和調整策略7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.24.中華醫學會腎臟病學分會.中國血液凈化.2007,6(8):440-443.中華醫學會腎臟病學分會（2007）腎性貧血診斷和治療共識中國專家組（2014）劑量調整①初始治療Hb增長速度應控制在每月10～20g/L范圍內穩定提高，4個月達到Hb靶目標值；如每月Hb增長速度＜10g/L，除外其它貧血原因，應增加使用劑量25%如每月Hb增長速度＞20g/L，應減少使用劑量25%～50%，但不得停用；②維持治療階段的使用劑量約為誘導治療期的2/3。若維持治療期Hb濃度每月改變＞10g/L，應酌情增加或減少劑量25%①初始治療的Hb每月增加目標是10～20g/L，應避免4周內血紅蛋白增幅超過20g/L；如Hb升高未達目標值，劑量可增至每次20IU/kg體質量，每周3次；Hb升高且接近130g/L時，應將劑量降低約25%；如果在任意2周內Hb水平升高超過10g/L，應將劑量降低約25%②推薦在ESA治療4周后再調整劑量

中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療1．治療前準備：（1）接受ESAs治療前，應權衡因減少輸血和緩解貧血相關癥狀帶來的利與弊。（2）接受ESAs治療之前，應處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態等）。（3）對于CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應用ESAs治療時應提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動性惡性腫瘤患者或既往有卒中史的患者。2．治療靶目標：（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上；（2）依據患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及是否并發其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整。中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療

5．用藥途徑：（1）接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量（2）非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療6．ESAs低反應性原因及處理：按照患者體重計算的適量ESAs治療1個月后，血紅蛋白水平與基線值相比無增加，將患者歸類為初始ESAs治療反應低下穩定劑量的ESAs治療后，為維持血紅蛋白穩定需要兩次增加ESAs劑量且增加的劑量超過穩定劑量的50%，則將患者歸類為獲得性ESAs反應低下中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療6．ESAs低反應性原因及處理：（1）ESAs低反應性的處理：①評估患者ESAs低反應性的類型，針對ESAs低反應性的特定原因進行治療。②對糾正原發病因后仍存在ESAs治療低反應性的患者，建議采用個體化方案進行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續ESAs治療和輸血治療的風險。③對初始和獲得性治療反應低下患者，最大劑量不應高于初始劑量或穩定劑量（基于體重計算）的2倍（2013年版為4倍，說明指南已經開始注意到大劑量EPO可能帶來的副作用風險大于收益）中國2014年指南：紅細胞生成刺激（ESAs）治療EPO低反應性的原因和管理7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.（新指南為2倍）補充鐵劑可提高ESA治療反應性1.中華醫學會腎臟病學分會.重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識.2010修訂版.2.Kalantar-ZadehK,etal.AmJ

KidneyDis.2009;53(5):823-834.鐵缺乏是ESA治療反應性低的重要原因1鐵飽和度（ISAT）與ESA治療反應性呈正相關2

鐵補足后不但能提高rHuEPO療效、而且能減少rHuEPO用量30%-40%ESA治療反應性比值比鐵飽和度（%）*ISAT<20%

vs.ISAT>30%

P<0.001*BMCNephrology2009,10:6

血清鐵與患者生存率相關TSAT與生存率相關血清鐵蛋白與生存率相關BMCNephrology2009,10:6透析患者ESA低反應性的處理ESA低反應性的患者，切忌盲目增加ESA劑量。一般認為ESA的最大劑量不應超過2倍據體重計算的初始治療量[6]1.常規使用血清鐵蛋白(SF)和轉鐵蛋白飽和度(TSAT)作為鐵狀態評價指標2.接受穩定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD3-5期非透析患者以及未接受ESAs治療的維持性血液透析患者，應每3個月監測鐵狀態1次3.當出現以下情況時需要增加鐵狀態的監測頻率，以決定是否開始、繼續或停止鐵劑治療：開始ESAs治療時；調整ESAs劑量時；有出血存在時；靜脈鐵劑治療后監測療效時；有其他導致鐵狀態改變的情況，如合并炎性感染未控制時中國2014年指南：監測鐵狀態的頻率McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且鐵蛋白≤500μg/L需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期1～3個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）中國2014年指南：鐵劑治療指征（1）非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵，或根據鐵缺乏狀態直接應用靜脈鐵劑治療（2）血液透析患者起始應優先選擇靜脈途徑補鐵[7]（3）口服補鐵:劑量為200mg/d，1～

3個月后再次評價鐵狀態，如果鐵狀態、血紅蛋白沒有達到目標值（每周ESAs100～150IU/kg治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補鐵[7]卞維靜,程虹.透析患者腎性貧血管理要點.中國實用內科雜志,2012,32:911-913.中國2014年指南：鐵劑治療用法(4)靜脈補鐵:①血液透析患者應常規應用靜脈鐵。1個療程劑量常為1000mg[12]，一個療程(10次）完成后，血清鐵蛋白≤500μg/L和TSAT仍≤30%，可以再重復治療一個療程[6]。②靜脈途徑鐵劑維持性治療：當鐵狀態達標后，給予的劑量和時間間隔應根據患者對鐵劑的反應、鐵狀態、血紅蛋白水平、ESAs用量、ESAs反應及近期并發癥等情況調整，推薦蔗糖鐵100mg+0.9%N.S100mlivgtt每1-2周1次[8]。(5)如果患者TSAT≥50%和(或)血清鐵蛋白≥800μg/L，應停止靜脈給鐵3個月，隨后重復檢測鐵指標以決定靜脈補鐵是否恢復。當TSAT和血清鐵蛋白分別降至≤50%和≤800μg/L時，可考慮恢復靜脈補鐵,每周劑量減少1/3～

1/2[9]中國2014年指南：鐵劑治療用法

用量的計算公式：總補鐵量＝體重(Kg)×（目標Hb值-Hb實際值）(g/L)×0.24+儲存鐵(mg)體重﹥35Kg者：目標Hb=150g/L，儲存鐵＝500mg；體重≤35Kg者：目標Hb=130g/L，儲存鐵＝15mg/kg因子0.24=0.0034×0.07×1000（Hb含量大約是0.34％/血容量約占體重的7％/因子1000是指從g換算成mg）常用劑量：成年人和老年人：每次5~10ml(100~200mg鐵)/次，2-3次/周兒童：0.15ml/kg/次，2-3次/周例如：一個體重為60kg的患者，血紅蛋白值為90g/L，需要用多少支本產品？總補鐵量=60kg×（150g/L-90g/L)×0.24+500mg=1364mg需本品支數=1364mg÷100mg/支=13.64支≈13.5支

靜脈滴注

用0.9%生理鹽稀水釋,最多稀釋20倍滴注速度100mg200mg300mg400mg500mg15min30min1.5h2.5h3.5h靜脈注射不用稀釋，推注速度1ml/min（5ml至少注射5min）最大劑量:10ml/次(含200mg鐵）直接注射到透析器的靜脈端不用稀釋，注射情況同“靜脈注射”三種用法：

蔗糖鐵的補充計算方式總結參考文獻1.ZhangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.3.林攀,等.復旦學報(醫學版),2009,36(5):562-565.4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.5.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.6.KDIGO2012.7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.8.黃雯,等.中國血液凈化.2010,9(5):285-287.9.張偉明,等.中國血液凈化.2012,11(5)233-6.10.BárányP,etal.NephrolDialTransplant.

2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.11.徐文珠,等.中華現代護理雜志.2011,17(10):1180-1182.12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.13.王海燕.