社區慢性病的全科醫療

管理技能

——社區糖尿病管理公共衛生學院劉景華2011年黑龍江省基層醫療衛生機構全科醫生轉崗培訓社區糖尿病管理糖尿病（DiabetesMellitus）概述糖尿病(DM)是一種常見的內分泌代謝疾病隨著生活方式的改變和老齡化進程的加速，我國糖尿病的患病率正在呈快速上升趨勢，成為繼心腦血管疾病、腫瘤之后的另一個嚴重危害人民健康的重要慢性非傳染性疾病。它的急、慢性并發癥，尤其是慢性并發癥累及多個器官，致殘、致死率高，嚴重影響患者的身心健康，并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。社區糖尿病管理國際糖尿病聯盟（InternationalDiabetesFederation，簡稱IDF）統計，2000年全球有糖尿病患者1.51億，而2010年全球有糖尿病患者2.85億，按目前速度增長的話，估計到2030年全球將有近5億人患糖尿病。2010年全世界11.6%的醫療衛生費用花費在防治糖尿病上世界衛生組織估計2005到2015年間中國由于糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失達5577億美元。社區糖尿病管理IDF全球糖尿病流行趨勢預測

－－糖尿病患病率持續增加非洲

1 7million(2.5)

2 15million(3)西太平洋地區

1 43million(3)

2 76million(4)東南亞

1 39million(5.5)

2 82million(7.5)北美洲

1 23million(8)

2 36million(10)歐洲

1 48million(8)

2 59million(9)中東地區

1 19million(7)

2 39million(8)南美洲

1 14million(5.5)

2 26million(7)總體

1 194million(5)

2 333million(6)1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..社區糖尿病管理糖尿病前期的患病率持續增加北美洲

1 20million(7)

2 30million(8)非洲

1 21million(7)

2 39million(7)歐洲

1 63million(10)

2 71million(11)西太平洋地區

1 79million(6)

2 120million(7)中東地區

1 19million(7)

2 37million(7.5)南美洲

1 19million(7)

2 30million(8)東南亞

1 93million(13)

2 146million(13.5)1:Prevalencein2003(%)

2:Prevalencein2025(%)IDFDiabetesAtlas..總數

1 314million(8)

2 472million(9)社區糖尿病管理IDF(2006年)數據：糖尿病患者人數TOP10國家（患者年齡20~79歲）40.939.869.959.301020304050607080（百萬）25.417.411.57.010.86.97.4印度中國美國俄羅斯德國日本巴基斯坦巴西墨西哥埃及20072025社區糖尿病管理IDF(2009年)數據：糖尿病患者人數TOP10國家（患者年齡20~79歲）社區糖尿病管理中國糖尿病快速流行且人數巨大（IDF數據）0504030201060患者人數（百萬）200320252007202523.846.139.859.3http://43.262.67020102030真實數據預測數據社區糖尿病管理驚人的數字目前在上海、北京、廣州等大城市糖尿病患病率已達8％左右，亦即每12個成人中就有一人患糖尿病。按IDF估算，我國每年將有新發糖尿病患者101萬人，亦即每天有新發糖尿病患者2767人，或每小時有新發糖尿病患者115人。2010年初，楊文英教授在《新英格蘭醫學雜志》上發文稱，中國現有糖尿病患者9200萬，糖尿病前期人群1.48億。（IGRDM每年6－10％）社區糖尿病管理驚人的數字更為嚴重的是我國60.7%的糖尿病患者未被診斷而無法及早進行有效的治療和教育。糖尿病患者需要終身接受治療，但遺憾的是，即使是在發達國家，也有約三分之二的患者得不到有效管理。在發展中國家，糖尿病控制狀況更不容樂觀，據我國2003年、2004年、2006年大中城市門診的調查表明，僅有四分之一的糖尿病患者HbA1c達標（<6.5%）。社區糖尿病管理糖尿病概述糖尿病是一組以慢性血糖水平增高為特征的代謝疾病群。由于胰島素分泌缺陷和（或）胰島素作用缺陷而引起。三大代謝（糖；脂肪；蛋白質）異常。發病與遺傳、自身免疫及環境因素等有關。社區糖尿病管理糖尿病的主要癥狀社區糖尿病管理糖尿病概述糖尿病的分類1型糖尿病青少年多見；β細胞自身免疫破壞2型糖尿病占95%，多見于成人；胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷妊娠期糖尿病其它特殊類型糖尿病（8個類型，數十種疾病）社區糖尿病管理特殊類型糖尿病1.β細胞功能遺傳缺陷青少年發病的成年型糖尿病（MODY)線粒體基因突變糖尿病2.胰島素作用的遺傳缺陷A型胰島素抵抗綜合征矮妖綜合征Raban-Mendenhall綜合征脂肪萎縮糖尿病3.內分泌疾病所致糖尿病社區糖尿病管理特殊類型糖尿病4.化學物質誘致糖尿病5.胰腺其它病變所致糖尿病6.感染所致糖尿病7.不常見的免疫介導糖尿病8.伴糖尿病的遺傳綜合征Klinefelter綜合征Turner綜合征Down綜合征社區糖尿病管理2型糖尿病的自然病程糖尿病前期

糖尿病發生并發癥出現并發癥發展殘廢死亡胰島素抵抗失明腎衰心血管病截肢

正常血糖糖尿病病理基礎：其它異常：血脂紊亂高血壓凝血功能異常炎癥胰島素脈沖樣分泌受損胰島素第一相分泌缺失β細胞衰竭β細胞缺失？社區糖尿病管理糖尿病并發癥累及全身，危害巨大糖尿病患者會有一種或多種并發癥大大增加患者致殘致死危險社區糖尿病管理糖尿病概述急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒（DKA)高滲性非酮癥糖尿病昏迷感染（皮膚，肺結核，尿路感染，真菌感染）慢性并發癥大血管病變（動脈粥樣硬化）微血管病變（腎病，視網膜，心肌病變）神經病變眼的其它病變（白內障，青光眼，黃斑病）糖尿病足糖尿病皮膚病變社區糖尿病管理中國糖尿病的并發癥醫療費用耗費巨大并發癥腎臟病變眼病心血管病神經病變骨骼病變外周神經病變無并發癥者每年人均直接醫療費用(元)488062425519849126471090255663726在醫院治療的病友中約每2名糖尿病患者中就有1名伴有并發癥！有并發癥患者每年住院次數是無并發癥患者的2.74倍！有并發癥患者每年醫療費用上萬元，是無并發癥的10倍！社區糖尿病管理我國幾次糖尿病流行病學調查情況社區糖尿病管理糖尿病患病率隨年齡增加而增加（2002年全國營養調查結果）社區糖尿病管理我國糖尿病的流行特點在我國患病人群中，以2型糖尿病為主2型糖尿病占93.7%，1型糖尿病占5.6%，其它類型糖尿病僅占0.7%。經濟發達程度和個人收入與糖尿病患病率有關流行病學研究發現，人均年收入高低與糖尿病的患病率密切相關。同時，中心城市和發達地區患病率顯著高于欠發達地區國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，在臨床工作中發現，近年來20歲以下的人群2型糖尿病患病率顯著增加；社區糖尿病管理我國糖尿病的流行特點未診斷的糖尿病比例高于發達國家表型特點我國2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右，而白種人糖尿病患者的平均BMI多超過30kg/m2。與此相對應的是，中國2型糖尿病患者的胰島功能可能更差，更易出現β細胞功能衰竭。社區糖尿病管理2007年6月－2008年5月由中華醫學會糖尿病分會組織了全國糖尿病的流行病學調查，該項目歷時1年，覆蓋中國14個省市，共46239人參與了本次糖尿病篩查，這也是迄今為止規模最大的中國糖尿病流行病學調查。調查結果在2010年3月的《新英格蘭醫學雜雜志》上發表。主要結論如下：社區糖尿病管理糖尿病前期已沒有城鄉差別我國糖尿病的患病率隨年齡的增長呈線性增加。調整年齡因素后，20歲以上的中國成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬。糖尿病前期的患病率為15.5%，估計有1.48億人處于糖尿病前期。在城市中，無論經濟水平發達與否，糖尿病的患病率都超過了10%，而農村的糖尿病患病率遠遠低于城市。對于糖尿病前期人群，基本已沒有城鄉差別社區糖尿病管理糖尿病仍是“不查不知道”

與1994年全國16省市的糖尿病流行病學調查結果相比，雖然糖尿病的未診斷率由70%降至60%，但這一結果仍難不樂觀，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改變。糖尿病患者發生冠心病、腦卒中的風險比正常糖耐量（NGT）人群增加了3倍以上，這說明高血糖仍然是不容忽視的大血管疾病危險因素之一。社區糖尿病管理中年男性是糖尿病的“新軍”目前預防糖尿病，要關注重點人群，特別要注意中年人群體。而中年人糖尿病患病率高的原因主要與環境因素有關。以中心性肥胖為例，男性的發生率遠遠高于女性；在高甘油三酯的群體中，男性的比例也遠遠高于女性，也可部分地解釋為何男性容易發生中心性肥胖。社區糖尿病管理糖尿病的危險因素在糖尿病的各種高危因素中，年齡增長、糖尿病家族史、性別、高甘油三酯、高血壓、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。比如，每增長10歲，發病風險增加68%；具有糖尿病家族史也可使發病風險上升2.14倍與同年齡段的女性相比，男性的發生風險可增加26%；甘油三酯水平每升高50毫克，發生風險增加28%收縮壓每升高10mmHg，發生風險增加17%；大學以下教育水平者的糖尿病風險比大學以上教育水平者增加57%；城市居住者的糖尿病風險也比農村人口增加22%。社區糖尿病管理我國糖尿病流行的可能原因在短期內中國糖尿病患病率急劇增加可能有多種原因1．老齡化中國60歲以上老年人的比例逐年增加，在2000年為10%，到2006年增加到13%。2007-08年調查中60歲以上的老年人糖尿病患病率在20%以上，比20－30歲的人患病率高10倍。在調整其他因素后，年齡每增加10歲糖尿病的患病率增加68％。社區糖尿病管理我國糖尿病流行的可能原因2．生活方式的改變出行的方式已經發生很大改變，人們每天的體力活動明顯減少，但熱量的攝入并沒有減少，脂肪攝入在總的能量攝入中所占比例明顯增加。在農村，隨著農業現代化人們的勞動強度已大幅減少。生活節奏的加快，也使得人們長期處于應激環境，這些改變可能與糖尿病的發生有密切聯系。社區糖尿病管理我國糖尿病流行的可能原因3．肥胖和超重比例增加生活方式的改變伴隨超重和肥胖的比例明顯增加。在2002-2008年調查的資料中，按WHO診斷標準，超重占25.1%，肥胖占5%，與1992年及2002年相比較超重和肥胖的比例均有大幅度增加。社區糖尿病管理我國糖尿病流行的可能原因4.中國人的易感性在相同的肥胖程度，亞裔人糖尿病風險增加。與白人相比較，在調整性別、年齡和BMI后，亞裔糖尿病的風險比為1.6。在發達國家和地區華人，其糖尿病的高患病率和發病率高于白種人，也支持中國人是糖尿病易感人群。社區糖尿病管理糖尿病診斷IFG或IGT統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）社區糖尿病管理糖尿病診斷標準仍采用WHO1999年標準糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間的血糖）≥11.1mmol/L或空腹血糖（空腹狀態指至少8小時沒有進食熱量）≥7.0mmol/L或葡萄糖負荷后2小時血糖≥11.1mmol/L無糖尿病癥狀者，需另日重復測定血糖明確診斷。社區糖尿病管理如何減少糖尿病漏診率？

僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高問題

只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應行OGTT檢查建議

同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值理想調查注意：隨機血糖不能用來診斷IFG或IGT社區糖尿病管理如何減少糖尿病漏診率？OGTTOGTT（oralglucosetolerancetest)即口服葡萄糖耐量試驗，以往成人采用一次100g，近年WHO建議用75g（或不論成人或兒童每kg標準體重1.75g，總量不超過75g）口服法。于口服糖前及后1/2、1、2、3小時抽取靜脈血測糖，同時搜集尿標本查尿糖。社區糖尿病管理人體的血糖濃度容易波動，且只代表某一個時間“點”上的血糖水平，而且不同的醫院檢測有時也會出現差別，特別對于處于血糖臨界點的人，很難明確治療方案。糖化血紅蛋白（HbA1C）卻不同，其檢測方法簡便易行，結果穩定，不受進食時間及短期生活方式改變的影響；變異性小；檢查不受時間限制，患者依從性好。近年來人們越來越傾向將糖化血紅蛋白作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。社區糖尿病管理ADA2010年的糖尿病診斷標準2010年，美國糖尿病學會(ADA)已正式批準糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)可作為糖尿病的一項診斷標準1.糖化血紅蛋白A1c≥6.52.空腹血糖FPG≥7.0mmol/L3.75g口服糖耐量試驗時2h血糖≥11.1mmol/L4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機血糖≥11.1mmol/L。在無明確高血糖時，應通過重復檢測證實標準1～3。社區糖尿病管理糖尿病的危害社區糖尿病管理糖尿病的后果糖尿病是40%新發終末期腎病的病因增加心血管病死亡率2-4倍是30%工作年齡新發失明者的病因是非創傷性下肢截肢的病因社區糖尿病管理糖尿病死亡原因缺血性心臟病其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風感染其它死亡百分數（%）社區糖尿病管理糖尿病管理的基本原則和目標控制糖尿病，防止急性代謝并發癥。通過良好的代謝控制達到預防慢性并發癥，提高糖尿病患者的生活質量和延長壽命。近期目標遠期目標社區糖尿病管理血糖控制應重視血糖總體達標血糖控制和目標值HbA1c（％）＜6.5空腹/餐前血糖4.4～6.1mmol/L餐后2小時血糖4.4～8.0mmol/L血糖控制狀態分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4～6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（％）＜6.56.5～7.5＞7.5社區糖尿病管理餐后血糖達標有助于提高總體血糖達標率HbA1c達標（<7.0%）DiabetesResearchandClinicalPractice2007;77:280社區糖尿病管理糖尿病社區規范化管理社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）掌握社區糖尿病及相關疾病、危險因素分布的基本情況，制訂和落實本社區糖尿病防治的實施計劃；開展社區人群健康教育，為社區人群提供控制糖尿病危險因素的知識和技能，促進社區人群普遍掌握糖尿病自我防治管理知識、轉變對糖尿病防治的態度和形成良好的行為習慣；社區糖尿病管理糖尿病社區規范化管理社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）通過對糖尿病高危人群建立健康檔案和組織社區居民健康檢查等方式發現社區糖尿病患者；建立糖尿病患者隨訪管理信息庫，評估患者病情，對糖尿病患者實施分類隨訪管理；為糖尿病患者提供基本醫療和檢查服務；督促糖尿病患者規范服藥；社區糖尿病管理糖尿病社區規范化管理社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）指導患者采取合理膳食、運動等非藥物治療措施，監測血糖等行為干預措施；承擔患者自我管理知識和技能的培訓、咨詢，提供患者自我管理支持；向醫院轉診符合轉診條件的糖尿病患者；接受醫院轉回的病情穩定的糖尿病患者；對社區糖尿病防治工作進行質量控制和效果評價。社區糖尿病管理社區２型糖尿病患者的發現目的早診斷、早治療和及早納入管理；盡早通過行為干預和藥物治療有效的控制病情-－包括血糖、血脂和血壓；最大限度地減少或延緩糖尿病的并發癥發生。高危人群糖尿病患者社區糖尿病管理社區２型糖尿病高危人群的篩查糖尿病的高危人群社區糖尿病管理社區２型糖尿病高危人群的篩查糖尿病的高危人群⑴有糖調節受損（IGR）史；⑵年齡≥40歲；⑶超重、肥胖（BMI≥24），男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm；⑷2型糖尿病者的一級親屬；⑸高危種族（非洲裔人、西班牙裔美國人、亞裔美國人及太平洋島國人）；⑹有巨大兒（出生體重≥4Kg）生產史或妊娠糖尿病史；社區糖尿病管理社區２型糖尿病高危人群的篩查糖尿病的高危人群⑺高血壓（血壓≥140/90mmHg），或正在接受降壓治療；⑻血脂異常（HDL-C≤35mg/dL（0.91mmol/L）及TG≥200mg/dL（2.22mmol/L），或正在接受調脂治療；⑼心腦血管疾病患者，靜坐生活方式；⑽有一過性類固醇誘導性糖尿病病史者；⑾BMI≥30kg/m2的PCOS患者；⑿嚴重精神病和（或）長期接受抗抑郁癥藥物治療的患者。如果篩查結果正常，2－3年后復查。社區糖尿病管理社區２型糖尿病篩查－－高危人群篩查渠道（1）機會性篩查（就醫、日常門診檢查、社區巡回醫療、家庭訪視等）優點：簡便易行缺點：檢出率較低（特別在知曉率較低地區）（2）健康體檢（職工健康體檢、就業體檢、婚檢、孕期保健等）（3）其他（建立健康檔案、流行病學調查等）篩查方法：推薦采用OGTT社區糖尿病管理兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標準(1)高危因素：超重（相對于同性別、年齡人群，BMI超過85個百分點）合并以下任意2項指標：家族史：一級或二級親屬患有糖尿病；高風險種族；表現胰島素抵抗特征(如黑棘皮癥，高血壓，血脂異常，多囊卵巢綜合癥等)；母親懷孕時有糖尿病史或診斷為GDM(2)年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）(3)篩選頻率：每隔3年社區糖尿病管理妊娠糖尿病（GDM）的篩查社區糖尿病管理社區２型糖尿病篩查－－高危人群高危人群的管理對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時血糖并接受醫務人員的生活方式指導。社區糖尿病管理強化生活方式預防2型糖尿病許多研究顯示，給予2型糖尿病高危人群（IGT、IFG）患者適當干預可顯著延遲或預防2型糖尿病的發生。建議IGT、IFG患者減輕體重和增加運動，并定期隨訪以確保患者能堅持下來；進行血糖監測；同時密切關注心血管疾病危險因素（如吸煙、高血壓和血脂紊亂等），并給予適當治療。社區糖尿病管理強化生活方式預防2型糖尿病具體目標是1）使肥胖者BMI達到或接近24，或體重至少減少5%-10%；2）至少減少每日總熱量400-500kcal；3）飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；4）體力活動增加到250-300分鐘/周。社區糖尿病管理社區２型糖尿病病例管理每年至少4次的面對面隨訪分類管理，有針對性地調整隨訪時間依據血糖控制情況癥狀體征針對性的健康教育，個體化評估社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風感染其它（%）測量血壓、血糖詢問是否曾被確診2型糖尿病檢查有無危險情況和體征看：有意識改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？是否有持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）？體溫超過39度？近一個月內體重減輕5％以上？是否有其他的突發異常情況（如視力突然驟降）檢查有無其他疾病時有，按其他疾病診療規范處理社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）如果有下列情況之一，須立即轉診，一周內隨訪有上述危險癥狀之一；空腹血糖≥16.7mmol/L（隨機血糖＞20），懷疑酮癥酸中毒空腹血糖＜2.8mmol/L，懷疑低血糖；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；妊娠期及哺乳期女性同時血糖高于正常

如果2.8mmol/L＜空腹血糖＜16.7mmol/L繼續以下步驟社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風感染其它（%）社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往無糖尿病血糖值正常（空腹血糖＜7.0mmol/L）詢問生活方式（吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態等）進行有針對性生活方式指導針對此次就診問題進行常規處理45歲以上居民納入中老年居民健康管理6.1≤空腹血糖≤7.0，三個月后復查空腹血糖＜6.1，每年至少監測一次社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往無糖尿病血糖值高于正常，空腹血糖≥7.0mmol/L去除感染外傷等應激情況后復查血糖血糖值高于正常轉診至上級醫院兩周內隨訪血糖正常三個月時隨訪確診2型糖尿病未確診2型糖尿病詢問生活方式……社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風感染其它（%）社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往有糖尿病詢問一般情況和近期癥狀多食、多飲、多尿、消瘦、乏力、視力模糊、浮腫、手腳麻木、手足疼痛、四肢發涼、皮膚感染等詢問并存的臨床狀況

腦血管疾病、心血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病詢問生活方式

吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠等一般體格檢查測量身高、體重、心率、足背動脈博動等詢問并記錄最近一次各項檢查結果社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往有糖尿病血糖控制滿意，無其他異常空腹血糖＜7.0mmol/L新出現并發癥或并發癥加重血糖控制不滿意，無其他異常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在藥物副作用維持目前治療一個月時隨訪查找原因調整用藥兩周時隨訪社區糖尿病管理血糖控制不滿意－－患者是否規律用藥患者規律服藥考慮藥物無效換用其他藥物2周時隨訪已調整過用藥，仍無效——轉診考慮藥物有部分效果調整現用藥物劑量或加用不同類的第二種藥物2周時隨訪；社區糖尿病管理血糖控制不滿意－－患者是否規律用藥患者未規律服藥原因：藥物副作用大對癥治療并換用不同類的另一種藥物已調整過用藥，仍然未達到控制目標——轉診2周內隨訪。經常遺忘或擔心藥物的副作用解釋說明督促服藥更換依從性好的藥物2周時隨訪。社區糖尿病管理依從性Patientcompliance/Treatmentcomp1iance也稱順從性、順應性,指病人按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為,習慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性。依從性可分為3類完全依從部分依從(超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數等)完全不依從在實際治療中這三類依從性各占1/3。社區糖尿病管理依從性病人不依從醫囑的原因有不信任醫師、怕中毒、怕副作用、怕成癮有些是自覺病情好轉，不愿再服藥用藥時出現副作用，不能忍受用藥方式或途徑不方便，嫌麻煩太忙，忘記按時服藥，因而時斷時續經濟因素，嫌藥物太貴，或認為藥價太便宜治不了病病人急于求成，濫用、多用藥物。社區糖尿病管理社區糖尿病管理社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往有糖尿病血糖控制滿意，無其他異常空腹血糖＜7.0mmol/L新出現并發癥或并發癥加重血糖控制不滿意，無其他異常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在藥物副作用轉診至上級醫院待病情穩定后社區醫生根據上級醫生建議治療兩周內隨訪社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）既往有糖尿病進行有針對性的生活方式指導告訴患者出現哪些異常要及時就診提醒患者按時用藥告訴患者下次隨訪的時間填寫填寫基本情況表/年檢表/隨訪表45歲以上居民納入中老年居民健康管理社區糖尿病管理處理告訴患者如有下列異常須立即復診意識改變，出現意識模糊、瞻妄、昏迷等情況呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）心慌、出汗是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？視物模糊社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理隨訪流程圖其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風感染其它（%）社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風感染其它（%）測量血壓、血糖檢查有無危險癥狀看：有意識改變嗎？聞：患者呼氣是否有酮臭味（爛蘋果味）？問：患者是否心慌、出汗？是否食欲減退、惡心、嘔吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮膚潮紅、發熱？是否有持續性心動過速（每分鐘心率超過100次/分鐘）？體溫超過39度？近一個月內體重減輕5％以上？是否有其他的突發異常情況（如視力突然驟降）檢查有無其他疾病時有，按其他疾病診療規范處理社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）如果有下列情況之一，須立即轉診，一周內隨訪有上述危險癥狀之一；空腹血糖≥16.7mmol/L（隨機血糖＞20），懷疑酮癥酸中毒空腹血糖＜2.8mmol/L，懷疑低血糖；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；妊娠期及哺乳期女性同時血糖高于正常有不能處理的其他健康問題社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）詢問一般情況和近期癥狀詢問并存的臨床狀況腦血管疾病、心血管疾病、腎臟疾病、眼部疾病詢問生活方式吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食等一般體格檢查測量身高、體重、心率、足背動脈博動等詢問并記錄最近一次各項檢查結果社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）分類處理血糖控制滿意新出現并發癥或并發癥加重血糖控制不滿意存在藥物副作用全年有四分之三以上時間血糖控制在“理想”和“一般（良好）”水平全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的時間少于四分之三社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）分類處理血糖控制滿意，無其他異常空腹血糖＜7.0mmol/L新出現并發癥或并發癥加重血糖控制不滿意，無其他異常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在藥物副作用維持目前治療一個月時隨訪查找原因調整用藥首次出現再次出現社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理（初診）（%）分類處理血糖控制滿意，無其他異常空腹血糖＜7.0mmol/L新出現并發癥或并發癥加重血糖控制不滿意，無其他異常，空腹血糖≥7.0mmol/L存在藥物副作用轉診至上級醫院待轉回后社區醫生根據上級醫生治療方案進行治療首次出現再次出現社區糖尿病管理處理特別注意其他疾病可使血糖控制失敗不要隨意停用口服降糖藥或胰島素。保證進食、運動和藥物使用間的平衡避免過度飲酒在病情不穩定時每天至少測4次血糖或每天至少測2次尿酮如持續嘔吐、腹瀉或困乏，應立即到醫院就診社區糖尿病管理處理低血糖是2型糖尿病潛在的嚴重并發癥，應注意：開始治療時應從小劑量開始；患者應定時定量的進食；體力活動前，應相應增加淀粉類食物；患者不要飲酒，尤其是空腹飲酒；社區糖尿病管理處理自我監測血糖所有糖尿病患者均適用血糖自我監測尤其是用胰島素的患者尿糖：不能實行血糖監測者監測時間：餐前、臨睡前。監測頻率穩定的病人應每周監測一天或兩天血糖控制差/不穩定的病人或患其他急性病者應每天監測直到血糖得到控制。尿糖的控制目標為陰性社區糖尿病管理社區2型糖尿病病例管理隨訪流程圖其它心臟病糖尿病代謝紊亂癌癥中風感染其它（%）進行有針對性的生活方式指導告訴患者出現哪些異常要及時就診提醒患者按時用藥告訴患者下次隨訪的時間填寫填寫基本情況表/年檢表/隨訪表45歲以上居民納入中老年居民健康管理社區糖尿病管理糖尿病社區隨訪管理目的監測血糖、危險因素及并存相關疾病的變化評估治療效果，及時調整治療方案，規范治療，提高患者規范治療的依從性，促進血糖穩定有效控制血糖水平，預防或延緩糖尿病并發癥的發生，降低并發癥的發病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質量，延長壽命。合理利用衛生資源，充分發揮各級綜合醫院和社區衛生服務中心的優勢，使不同情況的糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫負擔。社區糖尿病管理糖尿病社區隨訪管理隨訪方式門診隨訪家庭訪視隨訪電話隨訪社區群體隨訪社區糖尿病管理糖尿病社區分類管理在進行患者管理前，社區醫生首先要判斷患者是屬于常規管理，還是強化管理的身份。并根據管理的類別，確定隨訪內容和頻度。1.強化管理是指在常規管理的基礎上，對強化管理對象實行血糖、血壓、糖化血紅蛋白、體重等監測指標更全面、監測頻度更高，治療方案調整更及時的管理社區糖尿病管理糖尿病社區分類管理符合以下條件的患者，應該實行強化管理已有早期并發癥的病人；自我管理能力差的病人；血糖控制情況差的病人；其他特殊情況：如妊娠、圍手術期病人，1型糖尿病（包括LADA）；治療上有積極要求的病人；相對年輕，病程短的病人。社區糖尿病管理糖尿病社區分類管理常規管理是指通過常規的治療方法，包括飲食、運動等生活方式的改變，及符合患者病因和臨床階段分形而制定的個體化方案，就能有效控制患者的糖、脂代謝，以及血壓、糖化血紅蛋白（HbA1c）等指標目標范圍以內的管理。管理對象強化管理以外的其他病人通過強化管理，病情好轉后消除強化管理條件的患者社區糖尿病管理糖尿病社區分類管理管理項目常規管理強化管理了解病情每年6次每年12次藥物治療每年評估6次每年評估12次非藥物治療每年評估6次每年評估12次健康教育每年6次每年12次糖尿病患者常規管理定期隨訪檢查項目監測內容初診每天每周每月季度復診年度復診血糖++++血壓++++體重++++視網膜檢查++足部檢查++1-2次HbAlc+++血脂++尿微量白蛋白++ECG+1-2次尿常規+1-2次神經病變+1-2次監測內容初診每天每周每月季度復診年度復診血糖++++血壓+2-3++體重++++視網膜檢查+1-2次足部檢查+2-3次HbAlc+++血脂+++尿微量白蛋白+1-2次ECG+2-3次尿常規++神經病變+2-3次血纖維蛋白原++血小板聚集率++反應蛋白++頸動脈超聲檢查++糖尿病患者強化管理定期隨訪檢查項目社區糖尿病管理社區糖尿病的雙向轉診轉診原則確保患者的安全和有效治療。盡量減輕患者的經濟負擔。最大限度的發揮社區醫生和專科醫生各自的優勢和協同作用。社區糖尿病管理社區糖尿病管理社區衛生服務中心（站）首診醫生社區糖尿病管理轉出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理意識障礙、深大呼吸、呼出氣有爛蘋果味考慮：糖尿病酮癥酸中毒處理：立即查血糖：通常血糖水平在300～400mg/dl立即查尿酮體：陽性可以做出診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診社區糖尿病管理轉出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理意識障礙、脫水、低血壓考慮：糖尿病非酮癥性高滲綜合征處理：立即查血糖：通常血糖水平在400～600mg/dl立即查尿酮體：酮體陰性支持診斷開通通暢的靜脈通路靜脈補液：生理鹽水500ml快速靜脈輸入胰島素：4～6u/小時保護呼吸道急救車轉診社區糖尿病管理轉出（由社區衛生服務機構轉向上級醫院）

（一）急癥轉診及處理有（或無）意識障礙、饑餓感、四肢濕冷、心率增快、低血壓考慮：低血糖癥處理：立即查血糖：≤2.8mmol/L(≤50mg/dl)可以幫助診斷輕者給予葡萄糖或含糖飲料或食物即可緩解重者應靜脈推注50%葡萄糖40ml反復出現癥狀的病人應當在嚴密監護下由急救車轉診社區糖尿病管理社區糖尿病的雙向轉診－－轉出一般情況的轉診對于初診糖尿病患者，有下列情況之一者應向上級醫院轉診空腹血糖≥16.7mmol/L或<2.8mmol/L收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg出現代謝紊亂癥狀，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等明顯或加重。妊娠和哺乳期婦女。其他難以處理的情況。社區糖尿病管理社區糖尿病的雙向轉診－－轉出初次出現的靶器官損害，如心、血管病變引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓。視力模糊下肢或上下肢感覺異常或疼痛。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節加重。社區糖尿病管理轉出（由社區