醫療安全不良事件如何分析處理

承德市中心醫院程瑞年電話139324681202016.11.13于北京1、定義2、范圍。3、等級醫院評審核心條款——一票否決。4、上報范圍。5、上報流程。（包括網絡直報的流程）6、上報原則。7、監管機制。8、獎勵機制。9、事件管理小組及負責人。10事件上報內容及要求情況。培訓。如何看待一醫療不良事件定義

（一）定義：醫療安全（不良）事件：是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人診療結果、增加病人痛苦和負擔、并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。可分為兩種1、醫療不良事件（medicaladverseevent）是指因診療活動而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關的設施、設備引起的損害等。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。2、潛在不良事件（potentialadverseevent）是指由于不經意或是及時的介入行為，而使其原本可能導致的不良事件或情況并未真正發生在病人身上。二意義目的---醫療安全無小事哈佛醫療實踐研究指出，4%的患者在醫院受到醫院不良事件的傷害，70%醫療不良事件導致患者短期傷殘。美國每年有9.8萬名患者因醫療過失死亡，加拿大、新西蘭和英國等國，每年也有10%的患者遭受一次醫療不良事件。醫療不良事件對經濟的影響也是嚴重的，美、英兩國為此付出的開銷每年高達290億、60億

。醫療安全（不良）事件報告目的主動報告不良事件完善醫院管理體系、運行機制與規章制度學習借鑒，避免同類型事件發生及時發現醫療過程中存在的安全隱患增強工作人員風險防范意識1999年美國相關調查表明其他人員（其中30%-50%事故中，有2%由護士引起）醫療差錯、事故發生率重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件

三等級醫院評審核心條款評審標準評審要點3．9．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與可執行的工作流程，并讓醫務人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓。3．有途徑便于醫務人員報告醫療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫務人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統一收集、核查醫療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關機構上報醫療安全（不良）事件。3．對醫療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內網絡醫療安全（不良）事件直報系統及數據庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續改進安全（不良）事件報告系統的敏感性，有效降低漏報率。四報告范圍（一）大體范圍1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件。

2.可能（或已）引起患者額外經濟損失的事件。

3.可能（或已）引發醫療糾紛的事件。

4.可能（或已）給醫院帶來經濟損失的事件。

5.可能（或已）給醫務人員帶來人身損害或經濟損失的事件。

6.可能（或已）給醫院帶來信譽等各種無形損失的事件。

7.其他可能（或已）導致不良后果的安全隱患。（二）具體醫療不良事件（一）病人辨識事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤）。（二）治療、檢查或手術后異物留置體內。（三）手術事件：麻醉、手術過程中的不良事件。（四）呼吸機事件：呼吸機使用相關不良事件。（五）藥物事件：醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、輸液反應等相關的不良事件。（六）特殊藥品管理事件：病人在院內自行服用或注射管制藥品。（七）燒燙傷事件：治療或手術后發生燒燙傷。（八）壓瘡、墜床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脫、自拔事件。（十）院內感染相關事件：可疑特殊感染事件。（二）醫療安全不良具體事件（十一）醫療溝通事件：因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗檢查結果判讀錯誤和溝通不良。（十二）醫療處置事件：診斷、治療、技術操作等引起的不良事件。（十三）檢查、治療或手術后神經受損。（十四）輸血事件：醫囑開立、備血、傳送及輸血反應等相關不良事件。（十五）公共設施事件：醫院建筑、通道、其它工作物、天災、有害物質外泄等相關事件。（十六）醫療設備事件：設備故障導致的不良事件。（十七）治安事件：偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。（十八）傷害事件：言語沖突、身體攻擊、自傷、走失等事件。（十九）病人不滿：病人或家屬對工作人員不滿。（二）醫療安全不良具體事件（二十）非預期事件：非預期重返ICU或延長住院。（二十一）病人約束事件：不適當約束或執行合理約束導致的不良事件。（二十二）針扎事件：針刺、銳器刺傷等。（二十三）醫療器械事件：內固定斷裂、松動等。（二十四）其它事件：非上列之異常事件。

五

醫療安全事件報告等級劃分等級劃分：按照事件所造成后果的嚴重程度來劃分為四級（《中國醫院評審實務》）。未按照國際通用的SAC分級（severityassessmentcode）：即按事件發生的頻率和嚴重程度來分級。醫療安全（不良）事件報告等級劃分I級II級III級IV級警告事件：（警訊事件）非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。不良后果事件：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。未造成后果事件：雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。隱患事件：由于及時發現錯誤，但未形成事實。也就是說有錯誤，但未實施于病人。

六報告的原則Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫療事故處理條例》（國發[1987]63號）、衛生部《重大醫療過失行為和醫療事故報告制度的規定》（衛醫發[2002]206號）以及本院相關規定執行。Ⅲ、Ⅳ級事件屬于自愿報告系統范圍，是強制報告系統的補充，具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。

III、IV級報告的特點自愿性醫院各科室、部門和個人有自愿參與的權利，提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。保密性該制度對報告人以及報告中涉及的其他人和部門的信息完全保密。報告人可通過不良事件報告表、網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，相關職能部門將嚴格保密。非處罰性報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。公開性對醫療安全信息及其結果進行分析，用于醫院、部門和科室的質量持續改進，但對報告人和被報告人的個人信息參照保密性原則給予保密。

七報告內容及要求（一）報告事件資料1（事件發生時間、地點、受影響的對象、相關人員、事件發生后的不良后果）。

2填寫及報告人員一定要經過嚴格培訓

3事件發生后的立即采取的處理措

4上報相關部門立即處置。

（二）報告程序

報

告

渠

道

（

三）報告渠道

（四）報告的分類分類內容負責部門醫療管理麻醉意外等其他醫療意外事件醫務科嚴重的手術前后診斷不符醫務科非預期重返手術室或ICU醫務科嚴重的術后并發癥醫務科病人識別事件：診療過程中的病人或身體部位錯誤（不包括手術病人或部位錯誤。如醫囑治療左右倒錯）醫務科檢驗、病理、放射、輸血等技術診查中，丟失或弄錯標本，拍錯部位、配錯血；漏報、錯報、遲報結果等引起的不良事件醫務科手術治療中開錯部位、摘錯器官、遺留異物在病員體內的事件醫務科麻醉方式、部位錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化醫務科診斷、治療、技術操作不當等引起的不良事件醫務科治療或手術后發生燒燙傷醫務科呼吸機使用相關不良事件感染辦/設備科/醫務科因醫療信息溝通過程或溝通信息失真導致的不良事件，包括檢驗、病理、放射、輸血等檢查結果判讀錯誤或溝通不良醫務科放射源過度照射或放射性物質沾染醫務科報告的分類分類內容負責部門設備管理大型醫療設備及生命支持相關設備儀器故障設備科低值耗材等設備相關不良事件設備科行政管理嬰幼兒院內走失公安科/護理部自殺事件醫務科/護理部/公安科偷竊、騷擾、侵犯、暴力、言語沖突、身體攻擊、自傷等事件公安科醫院建筑、通道、其它工作用物、有害物質外泄等相關事件總務科供電、供水、空調、電梯使用故障等相關事件動力科信息系統故障、網絡癱瘓等相關事件信息科門診服務相關事件門診辦患者或家屬對工作人員不滿投訴辦報告的分類分類內容負責部門藥品管理用藥錯誤；嚴重藥物過敏反應藥劑科Ⅰ、Ⅱ類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀藥劑科醫囑、處方、調劑、給藥、藥物不良反應、藥物過敏等相關的不良事件藥劑科病人在院內自行服用或注射管制藥品藥劑科護理管理跌倒、墜床、壓瘡、燙傷、輸液反應、管道脫落、誤吸、窒息事件護理部醫療護理工作中已經發現問題，但未及時處理導致的不良事件醫務科/護理部約束不當或執行合理約束導致的不良事件護理部用血管理輸血醫囑開立、備血、傳送及輸血不當引起的相關不良事件；輸血反應輸血科感染管理職業暴露事件，包括針刺、銳器刺傷等不良事件感染管理科可疑感染暴發事件感染管理科

（五）醫療安全事件報告的部門器械相關不良事件：報告設備科后勤服務相關不良事件：報告總務科、動力科治安相關不良事件：報告公安科投訴相關不良事件：報告投訴辦輸血相關不良事件：報告輸血科信息相關不良事件：報告信息科其他不良事件：報相關職能科室（五）醫療安全事件報告的部門醫療相關不良事件：報告醫務科護理相關不良事件：報告護理部感染相關不良事件：報告感染管理科門診相關不良事件：報告門診辦藥品相關不良事件：報告藥劑科藥品不良反應：報告臨床藥學室

（六）注意事項：如發生或者發現已導致或可能導致醫療事故的醫療安全（不良）事件時，醫務人員除了立即采取有效措施，防止損害擴大外，應立即向所在科室負責人報告，科室負責人應及時電話向醫務部、投訴管理辦公室或護理部等相關職能部門報告，按醫院《醫療糾紛（事故）處理辦法》相關規定程序處理。（七）相關科室職責醫務人員相關科室職能部門質量與安全管理部門1、識別并主動報告2、提出初步改進意見3、落實改進措施1、指定專人收集《報告表》2、接到報告后協調處理，向主管領導匯報，調查分析發生原因、影響因素與管理環節，制定對策與整改措施，督促限期整改3、整理分析，并報告質量管理委員會，提出改進辦法，開展相關教育培訓4、每周上報至質量與安全管理部門備案1、指派專人負責接收《醫療安全（不良）事件匯總表》2、對全院醫療不良事件進行匯總和分析3、對發生頻率較高或重大不良事件組織相關職能部門專題討論，提出改進建議，必要時上報醫院質量與安全管理委員會加以研究4、負責組織對醫務人員進行醫療不良事件報告知識的相關培訓

八如何看待不良事件傳統觀點：管理者持“個人觀”看待與解決不良事件，是由個人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點名批評、通報、懲罰等存在弊端：個人問題與整個系統安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經驗如何看待不良事件將個體行為與組織系聯系割裂開來，忽略了“最好的人也會犯錯”

“相同的錯誤多次發生”僅僅指責當事人，形成“責備文化”氛圍阻礙了更為安全行為的追求阻礙了系統對差錯的防范如何看待不良事件孰能無錯創建更加安全的醫療衛生保健系統醫療安全反思

“錯誤的原因主要在于系統的問題而非人的非正常行為。”“人們犯錯誤在所難免，意料中，即使是在最理想的組織里。”美國醫學研究所1999年11月發表著名的報告：“錯誤人人皆有——

構建一個更安全的保健系統”

九報告原則保密性非處罰性信息共享性自愿性十主要宗旨非懲罰性主動報告人人參與持續、動態、雙向檢查質量管理模式

PDCA閉合式管理

十一質量管理模式1，發現一個問題找到一個根本原因完善建立一套制度和流程分享一批人

2構建全員不良事件報告意識與系統是新一輪醫院等級評審的要求構建醫療質量和安全文化使用信息化的手段十二醫療安全不良事件報告獎罰制度獎罰機制年度考核不予獎勵范圍說明科室醫療（安全）不良事件督查內容醫療（安全）不良事件主動報告制度知曉率考核

（一）獎罰機制1鼓勵獎勵自愿報告主動報告Ⅲ、Ⅳ級不良事件且積極整改者，免于處罰。2對于主動報告Ⅰ、Ⅱ級不良事件者，醫院將根據事件處理結果酌情減輕或免于處罰。獎罰機制3對阻止重大醫療安全事故發生的報告者予以現金獎勵，按I、II、III、IV級不良事件分別獎勵xx、xx、xx、xx元；報告藥物不良事件和不良反應，嚴重級每例獎勵xx元，新的級別每例獎勵xx元、一般級每例獎勵xx元。獎罰機制4對于隱瞞不報經查實，視情節輕重給予處罰，I、II、III、IV級不良事件分別處罰xx元、xx元、xx元、xx元，同時發生嚴重醫療不良事件未主動報告的科室將取消年終評先評優資格；由此引發糾紛或事故的另按醫院《醫療糾紛（事故）處理辦法》進行處罰。

（二）年度考核不良事件報告例數作為年度任務書指標納入科室年度考核（20例/每百張床位/年）。未完成指標任務者，每少報一例處罰科室xx元。

（三）不予獎勵范圍說明Ⅰ、Ⅱ級不良事件未在24小時內報告不良事件引發醫療糾紛和醫療事故者未進行原因分析未制定相應的對策不能及時整改者Ⅲ、Ⅳ級不良事件報告未在72小時內報告四種情況不予獎勵（四）醫療不良事件報告督查內容考核項目：上報例數登記是否全面、規范護理記錄有無體現醫療病程有無記錄科室有無討論分析科室有無處理科室有無追蹤有無漏報事件有無虛假上報事件知曉率考核（五）醫療不良事件主動報告制度知曉率考核

三級綜合醫院評審標準要求：

3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與工作流程。(核心條款)【C】醫務人員對不良事件報告制度知曉率1