放射診療許可證一、行政許可內容東勝地區醫療機構從事核醫學、放射診斷、治療衛生許可。二、 設定行政許可的法律依據《中華人民共和國職業病防治法》；《放射性同位素與射線裝置安全防護條例》；《放射診療管理規定》；《內蒙古自治區放射診療許可管理辦法》。行政許可數量及方式無數量限制，符合條件即可。,許可類型放射診斷（包括X射線機、CT、介入牙片機、乳腺攝影機等）；放射治療（包括深部X線治療機、電子直線加速器后裝機、鉆一60治療機等）；放射性同位素（核醫學）。五、行政許可條件符合《放射性同位素與射線裝置安全防護條例》、《放射診療管理規定》、《放射診療許可證發放管理程序》和《內蒙古自治區放射診療許可管理辦法》等有關規定。有從事放射工作的場所及從事放射診療所必須具備的儀器設備、人員等條件。申請材料（_）申請放射診療許可事項提供的資料放射診療許可申請表；《醫療機構執業許可證》、《設置醫療機構批準書》（復印件）；《大型醫用設備配置許可證》（復印件）；本單位放射防護管理機構文件；放射防護專（兼）職管理人員名單；放射防護規章制度和放射事古攵應急預案；放射診療專業技術人員的任職資格證書（復印件）；8相關知識培訓及健康監護的證明材料；本年（或上年）度放射防護監測報告；本年（或上年）大型設備質量控制檢測報告；新建、改建、擴建的放射診療建設項目（放射工作場所〉須提供放射性職業病危害預評價、控制效果評價和竣工驗收證明文件放射診療設備清單；工作場所設計平面圖；放射診療許可現場審核結論;衛生行政部門規定的其他材料。（二） 申請延續放射診療工作應提供的資料放射診療許可申請表；《醫療機構執業許可證》或《設置醫療機構批準書》（復印件）；《放射診療管理規定》中要求具有的各專業技術人員的任職資格證書（復印件）；大型醫用設備需提交《大型醫用設備配置許可證》（復印件）放射診療設備清單；放射診療設備狀態檢測報告（新安裝、維修或更換重要部件后的設備提供驗收檢測報告）和放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護設施的放射防護檢測報告；工作場所設計平面圖；監督機構現場審核結論性意見；原《放射診療工作許可證》（或《放射性同位素工作許可證》、《射線裝置工作許可證》）正、副本。（三） 申請新增放射診療設備須提供資料放射診療許可申請表；《放射診療許可證》副本；新增放射診療項目相關專業技術人員的任職資格證書（復印件）；新增放射診療設備清單及設備驗收文件或報告；新增放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件或放射防護評價報告書。㈣申請變更診療項目須提供的條件《放射診療許可證》正、副本；變更申請；單位名稱、地址變更（包括自身變更、合并等）：提供當地機構編制部門出具的證明文件。（五） 申請注銷《放射許可證》須提供的湘法定代表人變更：提供單位主管（上級）部門出具的證明文件即任命決定（復印件）。行政許可申請表（注銷）；《放射診療許可證》正、副本；放射診療設備清單；放射性同位素處置去向、接受單位證明；放射性廢物處理情況及其監督檢測意見或證明。（六） 其他注意衛生行政部門收到申請資料后，按《內蒙古自治區放射診療管理辦法》的規定的期限做出審查決定，辦理《放射診療許可證》。（注：要求所有呈報材料采用A4紙打印，裝訂成冊，一式兩份）。申請編號東勝區（）第號放射診療許可申請表申請項目 申請單位（蓋章）申請日期一、 申請單位應當在申請表封面加蓋單位公章。二、 申請單位基本情況及申請許可內容由申請單位填寫。三、 表中〃負責人〃，法人單位是指法定代表人姓名；非法人單位，則填寫主要負責人姓名。四、 凡文字后有□者，應在與申請內容相符的方框中打勾。五、 射線裝置的〃主要參數〃是指X射線機的電流（mA）和電壓（Kv）、加速器線束能量等主要性能參數。六、 非密封型放射性同位素的工作場所級別，按照有關標準確定，工作場所級別后括號內填寫該級別工作場所個數。七、 〃最大等效年操作量〃、〃最大等效日操作量〃應當按照有關標準計算得出。八、 行政許可申請機關東勝區衛生局（地址：鐵西聯邦銀座14樓疾控法監室，咨詢電話：8020809）。九、 行政許可決定機關東勝區衛生局十、行政許可程序單位申請—.受理—料審查—場審核—作出許可決定。十一、行政許可時限自收到合格申請材料20個工作日內作出許可決定，但場所和產品衛生監測所需時間不在此時限內。十二、行政許可證件及有效期《放射診療許可證》有效期4年。十三、行政許可年檢每年復核1次。醫療機構名稱負責人 !_■/?、?地 址郵編聯系人電話傳真單位總人數放射工作人員數放射治療口申請許可項目立體定向（Y刀、X刀）治療□申請許可項目質子等重粒子治療口鉆-60機治療口后裝治療口深部X射線機治療口敷貼治療口其他放射治療項目口核醫學口PET影像診斷口SPECT影像診斷口Y相機影像診斷口骨密度測量口籽粒插植治療口放射性藥物治療口其他核醫學診療項目口介入放射學口DSA介入放射診療口其他影像設備介入放射診療口X射線影像診斷口X射線CT影像診斷口CR、DR影像診斷口牙科X射線影像診斷口孚圍泉X射線影像診斷口普通X射線機影像診斷口其它X射線影、像診斷口射放診療許可申請表申請許可提交的資料申請許可提交的資料1、 放射診療許可申請表；2、 《醫療機構執業許可證》設置醫療機構批準書》復印件）共頁3、 《大型醫用設備配置許可證》（復印件）； 共頁4、 本單位放射防護管理機構文件； 共頁5、 放射防護專（兼）職管理人員名單； 共頁6、 放射防護規章制度和放射事故應急預案； 共頁7、 放射診療專業技術人員的任職資格證（復印件）共頁8、 相關知識培訓及健康監護的證明材料； 共頁9、 放射診療設備清單及合格證明； 共頁10、 本年（或上年）度放射防護監測報告； 共頁11、 本年（或上年）設備質量控制檢測報告；共頁12、 新建、改建、擴建的放射診療建設項目，提供放射性職業病危害預評價、控制效果評價和竣工驗收報告。 共頁13、 衛生行政部門規定的其他材料 共頁14、 放射診療許可現場審核結論； 共頁申請續展放射診療工作許可證時提交的資料《射線裝置工作許可證》）正、副本。申請續展放射診療工作許可證時提交的資料《射線裝置工作許可證》）正、副本。萬攵射診療許可申請表；《醫療機構執業許可證》或《設置醫療機構批準書》（復印件）;《放射診療管理規定》中要求具有的各專業技術人員的任職資格證書（復印件）；大型醫用設備需提交《大型醫用設備配置許可證》（復印件）放射診療設備清單；6、放射診療設備狀態檢測報告（新安裝、維修或更換重要部件后的設備提供驗收檢測報告）和放射診療工作場所、放射性同位素儲存場所和防護設施的放射防護檢測報告；7、 工作場所設計平面圖；8、 監督機構現場審核結論性意見；9、 原《放射診療工作許可證》（或《放射性同位素工作許可證》、

校驗、換證提交的資料1、 《放射診療許可證》正、副本；2、 放射診療設備、放射工作人員清單及變動情況說明；3、 放射工作人員相關知識培訓及健康監護資料；4、 本年（或上年）度放射防護監測報告；5本年（或上年）設備質量控制檢測報告；6、 兩年來本單位放射工作開展情況報告；7、 衛生行政部門規定的其他材料。

申請新增放射診療設備時提交的資料放射診療許可申請表；《放射診療許可證》副本；新增放射診療項目相關專業技術人員的任職資格證書（復印件）；新增放射診療設備清單及設備驗收文件或報告；新增放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件或放射防護評價報告書。1、行政許可申請表（注銷）;2、《放射診療許可證》正、副本；3、放射診療設備清單；4、放射性同位素處置去向、接受單位證明；5、放射性廢物處理情況及其監督檢測意見或證明。

射線裝置名稱裝置名稱型號生產廠家設備編號主要參數所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態最大年操作量（Bq）最大日操作量（Bq）操作場所工作場所級別（個數）甲級口（）乙級口（）丙級口（）密封型放射性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產廠家所在場所含密封源裝置編號裝置名稱型號生產廠家放射源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期

放射診療許可專家現場審核表醫療機構名稱負責人聯系人電話手機審核項目序號審核內容審核意見符合基本符合不符合不適用備注一基本條件1*有射「符合1f診療土國家相關標準和規定的放場所2有質量控制與安全防護專（兼）職管理人員3制制」定了質量控制與安全防護管理J度4*工作人員接受防護知識培訓并取得放射工作人員證5*為工作人員建立了個人劑量、職業健康監護檔案6有放射事件應急處理預案放射治療2.1人員7有中級以上專業格的放射腫瘤醫技術職務任職資師8有病理學、醫學影像學專業技術人員9有大學專業技/理人員本科以上學歷或中級以上術職務任職資格的醫學物10有放射治療技師和維修人員2.2設備和防護用品11*至少有一臺遠距離放射治療裝置，并具有模擬定位設備和相應的治療計劃系統等設備12放設測固放人1射治療場所應土置多重安全聯D系統、影像監1定式劑量監測1療劑量儀、劑、劑量報警儀當按照相應標準鎖系統、劑量監控、對講裝置和報警裝置；配備量掃描裝置和個2.3警示標志13含源放療設備表面設有電離輻射標志14放射診療工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈2.4安全防護與質量保證15*有放射治療設備放射防護性能報告16放射防護和質量控制的檢測儀表有校準證書17有工作場所和防護設施檢測報告18*工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計19*有放射治療質量保證方案

核醫學3.1人員20有中級以上專業技術職務任職資格的核醫學醫師21有病理學、醫學影像學專業技術人員22有大專業員或學A技核尺科以上學歷或中級以上R職務任職資格的技術人艮學技師3.2設備和防護用口口口23*具有核醫學設備及其他相關設備24設有注射蔽設放射專門的放射性同位素分裝、、儲存場所，放射性廢物屏備和存放場所;配備活度計、性表面污染監測儀3.3警示標志25裝有放射性同位素和放射性廢物的設備、容器，設有電離輻射標志26放射性同位素和放射性廢物儲存場所，設有電離輻射警告標志及必要的文字說明27工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈3.4安全防護與質量保證28有核醫學設備放射防護性能報告29放射防護和質量控制的檢測儀表校準證書30*有工作場所和防護設施檢測報告31*工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計32有核醫學診療質量保證方案四介入放射學4.1人員33有大專業像醫學技師尺科以上學歷或中級以上R職務任職資格的放射影34有放射影像技師35有相關內、外科的專業技術人員4.2設備和防護用口口口36*具有帶影像增強器的醫用診斷X射線機、數字減影裝置等設備37*有工人防作人員防護用品和受檢者個護用品4.3警示標志38工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈4.4安全防護與質量保證39有介入放射學設備放射防護性能報告40*有工作場所和防護設施檢測報告41*工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計42有介入放射學診療質量保證方案

五X射線影像診斷5.1人員43有專業的放射影像醫師5.2設備和防護用品44*有醫用診斷X射線機或CT機等設備45*有工作人員防護用品和受檢者個人防護用品5.3警示標志46工作場所的入口處，設有電離輻射警告標志和工作指示燈5.4安全防護與質量保證47*有影像設備放射防護性能報告48有工作場所和防護設施檢測報告49工作人員應當按照有關規定配戴個人劑量計50有X射線影像診斷質量保證方案合計被審核醫療機構陪檢人員簽字：專家現場審核結論：專家審核人員簽名：年