NecrotizingFasciitis壞死性筋膜炎匯報人：李冠煒壞死性筋膜炎的發現歷史公元前第5世紀“丹毒”的一種并發癥希波克拉底18世紀晚期英國海軍醫生首先對這種疾病進行了詳細描述19世紀中期醫院壞疽蝕瘡1871年，陸軍醫師Joseph最早在美國對該病進行描述1924年，Meleney醫生詳細描述了北京一家醫院爆發的醫院壞疽，并將其命名為“溶血性鏈球菌壞疽”1952年，Wilson教授提出了“壞死性筋膜炎”這一名稱定義壞死性筋膜炎(Necrotizingfasciitis)是一種罕見的、威脅生命的、進行性的、感染性疾病，表現為感染沿深淺筋膜播散。可在累及的血管內形成血栓，引起相應皮膚、皮下組織及筋膜組織壞死，多伴有膿毒癥。不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。定義發病部位—上肢（10%-48%）—下肢（28%）—會陰部（Fournier壞疽，21%）—軀干（18%）—頭頸（5%）NF分型及病因第一種類型：多細菌型。大多數NF屬于此類型。多見于免疫功能低下的老年患者多發生于軀干或者會陰部位平均檢出4種微生物，包括需氧菌和厭氧菌—G+：化膿性鏈球菌（A群鏈球菌，“食肉菌”）、金黃色葡萄球菌、腸球菌—G-：大腸桿菌、銅綠假單胞菌—厭氧菌：擬桿菌屬、梭菌屬、產氣莢膜桿菌（罕見）死亡率取決于合并癥情況A群鏈球菌（GroupAStreptococcus,GAS）——食肉菌1994年5月，從英國格羅斯特郡開始爆發GAS感染導致NF的病例英國各大媒體紛紛頭條報道：“Deadlyvirusbafflesdoctors”“Killerbugatemyface”媒體稱之為Flesh-eatingbacteria，聲稱該細菌對所有藥物耐藥，醫生束手無策食肉菌真實面目為GAS，是非常普遍存在的細菌NF也早在一個世紀前就見諸報道對所有藥物耐藥，也是媒體編造出來的事實NF分型及病因第二種類型：單細菌型。20%-30%的NF屬于此類型。多見于免疫功能正常的年輕人多發生于四肢部位檢出微生物：—A群鏈球菌—金黃色葡萄球菌—MRSA常合并鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS，休克及多器官衰竭），死亡率在32%以上NF分型及病因第三種類型：超急性型。多見于亞洲人群，發病率少于1%病原菌多為海水類弧菌發病多見于兩種情況：—皮膚有傷口，并接觸到溫暖的海水—中重度肝臟疾病，同時進食不熟海產品可發生于四肢、軀干和會陰部死亡率30%-50%，24h后確診死亡率接近100%NF分型及病因第四種類型：真菌型。發病率少于1%病原菌主要有假絲酵母菌、毛霉菌、接合菌多見于年紀較大的免疫缺陷病人可發生于四肢、軀干和會陰部有報道稱死亡率大于47%風險因素和誘發事件流行病學—據報道，美國的NF發病率為0.4/100,000，而歐洲的1/100,000—NF的發病率隨著年齡上升，超過80歲發病率達到12/100,000—NF的男女性發病率比為1:1~3:1，男性可能偏高，可能是由于Fournier壞疽多見于男性的緣故—NF的發病存在季節波動，多見于1月-4月—兒童發病率較低（0.08/100,000），但死亡率更高病理生理機制關于第一種類型的NF，目前猜測多種細菌可以協同增殖，共同促進感染擴散，但相關的研究缺乏而第二種類型的NF，獲得的關注最多，相關的研究也最深入“食肉菌-GAS”→第二型壞死性筋膜炎“食肉菌-GAS”鏈球菌—界：細菌界—門：厚壁菌門—綱：芽孢桿菌綱—目：乳桿菌目—科：鏈球菌科—屬：鏈球菌屬革蘭陽性，球形或卵圓形，直徑0.6～1.0μm，呈鏈狀排列，短者4～8個細菌組成，長者有20～30個細菌組成。無芽胞，無鞭毛，有菌毛樣結構，需氧或兼性厭氧。鏈球菌食肉菌—A組乙型（β型）溶血性鏈球菌，又稱化膿性鏈球菌侵襲力強，可產生多種侵襲性酶和外毒素M蛋白，是鏈球菌細胞壁中的蛋白質組份，具有抗吞噬和抗吞噬細胞內的殺菌作用。純化的M蛋白能使纖維蛋白原沉淀，凝集血小板，白細胞，溶解多形核細胞，并抑制毛細血管中的細胞的移動；脂磷壁酸；F蛋白；透明質酸酶；鏈激酶，又稱鏈球菌溶纖維蛋白酶；鏈道酶，又稱脫氧核糖核酸酶；鏈球菌溶血素，主要有“O”和“S”兩種；致熱外毒素（SPE），又稱紅疹毒素或猩紅熱毒素細胞壁成分侵襲性酶外毒素類GAS分型鏈球菌抗原類型核蛋白抗原（p抗原）：無特異性，各種鏈球菌均相同，與葡萄球菌有交叉糖抗原（c抗原）：組特異性抗原。根據細菌壁多糖進行區分（Lancefield分組），可將鏈球菌分為20組。對人致病的90%都是A組表面抗原：型特異性抗原。根據細菌壁蛋白質進行分區，有M、T、R、S四種GAS分型傳統分型（血清學分型）：M分型、T分型、OF分型常規分型（基因測序）：根據編碼M蛋白的EMM基因序列5‘末端高變區核苷酸序列特異性進行分型，目前已鑒別出200余種類型ClinicalFeaturesNoninvasivedisease：鏈球菌性喉炎，膿皰病Invasivedisease：壞死性筋膜炎（NF）、鏈球菌中毒性休克綜合征（STSS）、蜂窩組織炎、菌血癥、肺炎、產后膿毒病Nonsuppurativesequelae：急性風濕熱、鏈球菌感染后腎小球腎炎Incidence美國每年發生Invasivedisease9000-11500例（3.2-3.9/100,000），其中NF及STSS各占比6%-7%(0.19-0.27/100,000)SequelaeInvasivedisease的死亡率為10%-15%，其中NF的死亡率為25%，STSS的死亡率為40%。NF還能導致截肢，而STSS還可以導致多器官衰竭Trends從世界范圍看，二十世紀八十年代到九十年代，NF和STSS的發生率升高疾病嚴重度升高伴隨著M-1和M-3型檢出率的升高過去15年間，美國Invasivedisease的發生率基本穩定美國10個州33,066,757個公民美國10個州33,066,757個公民美國10個州33,066,757個公民GAS→NF的病理生理機制細菌因素1宿主因素2細菌因素（免疫逃避）蛋白酶、透明質酸酶對ECM的消化作用強烈的炎癥反應細菌增殖堵塞局部血管和淋巴管，造成組織缺血壞死和免疫功能損傷細菌因素（組織損傷）宿主因素NF病人和健康人可以檢出完全一樣的GAS，因此除了合并癥之外，個體的基因表型