優(yōu)化碳青霉烯類抗生素的使用

內容概要耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別BellJetal.J.CommunDisIntell2003;27Suppl:S61-6對環(huán)丙沙星耐藥的大腸桿菌

1998年到2001年

中國ESBL的流行情況%*WangH,ChenM.DiagnosMicrobiolInfectDis,2005,51,201-208,NPRSdata##CMSdata,10hospitalsinChina.年**####傳統(tǒng)的治療方案先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效再換用活性更強的抗生素傳統(tǒng)治療方法的后果Kollefetal.Chest1999;115:462–474抗生素使用不當?shù)谋壤?%)0305010社區(qū)感染2040院內感染因社區(qū)感染入院再感染17％34％45％起始治療得當是否影響愈后?Kreger.AmJMed1980;68:344–355612例革蘭陰性桿菌血流感染感染患者無論其基礎病嚴重程度如何，只要起始抗生素治療得當，都可以使病死率降低50%起始抗生素治療得當可以使感染中度性休克的發(fā)生率減低50%Ibrahimetal.Chest2000;118:146-155492例菌血癥APACHEII分值:23.4(8.7)外科病人(30.3%)內科病人(69.7&)p<0.001治療得當治療不當0305010機械通氣時間2040ICU住院時間p<0.001p<0.001總住院時間抗生素治療不當?shù)挠绊戙~綠假單胞菌菌血癥

總住院時間與經驗性抗生素治療的關系MicekSTetal.AntimicrobAgentsChemother2005;49:1306-1311住院時間(天)N=230全部病人存活病人060802040p=0.006p=.0.09治療不當治療得當N=75N=52N=189抗生素治療不當對住院時間的影響內容概要耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別新的治療方案早期恰當強有力的抗生素治療

短療程在可能情況下降階梯新治療方案第一時間給予恰當治療使用廣譜抗生素優(yōu)化抗生素給藥劑量和給藥途徑了解當?shù)啬退幾V根據細菌學結果調整抗生素（降階梯）正確的療程歐洲細菌敏感率:產ESBL的大腸桿菌敏感菌株(%)AstraZenecaDataonfile耐藥檢測，了解當?shù)氐哪退幾V美羅培南MIC50MIC90mean0.0320.12 0.03

亞胺培南MIC50MIC90mean0.125 10.3腸桿菌科菌－碳青霉烯抗生素活性的比較1180strains抗菌活性高8-10倍CMSSdata2003-2004銅綠假單胞菌－碳青霉烯類抗生素活性的比較美羅培南MIC50MIC90均值0.5 160.7亞胺培南MIC50MIC90均值2 323.0強4－5倍244株CMSSdata2003-2004(>7天+使用過抗生素)Relloetal.AmJournalRespirCritCareMed1999;160:608–613預測致病菌–

了解當?shù)氐牟≡V致病菌(%)內容概要耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別新抗生素治療方案中碳青霉烯的地位為什么早期院內感染患者碳青霉烯不常用？擔心抗菌譜太廣?擔心單藥治療的療效?擔心出現(xiàn)耐藥性?擔心碳青霉烯治療失敗后沒有其他選擇?擔心價格?感染患者抗生素占總治療花費的比例抗生素藥品本身花費抗生素給藥的花費住院的花費(包括并發(fā)癥)腹腔感染(德國;1998年)DietrichESetal.2001社區(qū)獲得性呼吸道感染

(美國)腹腔感染

(美國)院內獲得性呼吸道感染

(美國)住院的非抗生素花費抗生素花費(包括藥品本身和給藥的花費)HuseDMetal.1998碳青霉烯在ICU感染的治療地位雖然碳青霉烯用量明顯增加，耐藥率仍保持在低水平美羅培南和亞胺培南/西司他丁對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌，包括厭氧菌都有廣譜的抗菌活性美羅培南和亞胺培南/西司他丁對產β-內酰胺酶的細菌，包括產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)和高產AmpC酶細菌都有高活性由于抗菌譜窄，厄他培南不適合ICU感染Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–1541治療ICU感染，不同碳青霉烯有無差別?對于革蘭陰性菌，美羅培南比亞胺培南/西司他丁活性高對于葡萄球菌和腸球菌，亞胺培南/西司他丁比美羅培南活性略高由于耐受性好（包括低CNS毒性），美羅培南劑量可以增加到6g/天惡心和嘔吐的副作用，美羅培南比亞胺培南/西司他丁少Colardynetal.ActaClinicaBelgica2005;2:60–62;

Kollef.RespirCare2004;49:1530–1541碳青霉烯的適應征?經驗治療遲發(fā)性院內獲得性肺炎懷疑產ESBL和產AmpCβ-內酰胺酶細菌感染近期住院史，住養(yǎng)老院，近期接受過抗生素治療者有多藥耐藥菌感染的高危因素二線治療頭孢菌素、氨基糖苷和喹諾酮類抗生素起始治療失敗Kollefetal.RespirCare2004;49:1530–1541產ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率PatersonetalCID2004;39:31-7.治療類型14天粗病死率(%)碳青霉烯單藥喹諾酮單藥頭孢菌素單藥b-內酰胺/

-內酰胺酶抑制劑(n=27)(n=11)(n=5)(n=4)“降階梯“的概念

“抗生素降階梯概念的提出，是為了平衡高危患者初始抗生素充分治療的需要，以及減少抗生素不恰當使用產生耐藥的需要。”Kollef.CriticalCare2001,5:189–195.降階梯意味著……….起始恰當?shù)膹V譜抗生素治療如果感染可能性不大，停用抗生素換成窄譜抗生素

盡量單藥治療盡可能縮短抗生素的療程Vidaur.RespCare2005,50:965–974.降階梯的困惑何時降階梯，何時停藥第3天，微生物學結果陰性沒有全身炎癥反應(SIRS)當外周血白細胞和體溫沒有異常升高何時不能降階梯，反而要升階梯第3天，微生物學結果陰性有感染的臨床表現(xiàn)SIRS體溫異常增高外周血白細胞異常增高內容概要耐藥狀況及傳統(tǒng)治療方案的弊端新的治療方案碳青霉烯在新治療方案中的地位選擇哪一個碳青霉烯：美平與亞胺培南的區(qū)別在美羅培南亞胺培南的研究中，每種藥的劑量都是0.5gbid或tid選擇哪種碳青霉烯?

美羅培南與亞胺培南活性的比較Loweetal.Drugs2000;60:619-646類型項目數(shù)美羅培南=亞胺培南美羅培南亞胺培南泌尿系感染431下呼吸道感染743腹腔感染33-碳青霉烯劑量的比較Loweetal.Drugs2000;60:619-6460.5gbid0.5gtid0.5gqid1gtid0.25gbid10.5gbid4*0.5gtid4***111gtid3發(fā)生耐藥的危險因素研究方案ICU前瞻、開放式研究銅綠假單胞菌感染病例數(shù)=12230(R1)9(R2)3(R3)GeorgesetalCritCareMed2006;34:1636-1641.耐藥危險因子95%CI哌拉/他唑3.9(1.3–11.9)亞胺培南7.8(3.4–18.1)頭孢噻肟9.3(2.9–30.2)OprD2通道缺失導致92%菌株的耐藥，并且與亞胺培南的使用有關(p<0.0001)同類抗生素耐藥的影響WalshetalECCMID2006美平亞胺培南厄他培南碳青霉烯的使用和耐藥的關系美羅培南%敏感率

1999=93.2%敏