山東省千佛山醫院護理部張淑香鼻腸管

盲插技術及管理

山東省千佛山醫院護理部副主任

張淑sx6551@126.com碩士、副教授山東大學、濰坊醫學院護理碩士生導師山東省外科護理專業委員會主任委員山東重癥護理專業委員會副主任委員山東病生危重病學會護理分會主任委員中華醫學會腸外腸內營養護理學組委員全國五一勞動獎章獲得者山東省三八紅旗手發表SCI論文2篇、中華等核心期刊論文20余篇，發明專利5項，參編主編著作10部，參與主持課題5項，獲獎3項，主持中醫藥大學精品課程1門山東省千佛山醫院山東大學附屬醫院1995年被評為三級甲等醫院2013年1月山東省首批首家通過三級甲等醫院復審床位2300，監護床位100余張國務院特貼、衛生部及省突貢專家、拔尖人才10余名高等醫學院校博士、碩士生導師的215名，占編制人數的15%醫院占地7萬余平方米建筑面積18萬余平方米現有泰山學者5名門診查體扶梯產科VIP新生兒ICU中醫腦病專業---國家臨床重點專科中風病專業------國家中醫藥管理局重點?？瓶祻歪t學科------國家中醫藥管理局重點?？平ㄔO單位臨床護理-------國家級重點?？平ㄔO項目國家級重點?？菩l生部腦卒中篩查基地醫院衛生部耳鼻喉內鏡與微創專業培訓基地醫院胃腸微創技術（TEM）培訓基地醫院衛生部臨床藥師培訓基地衛生部臨床藥師師資培訓基地

………多個國家級中心靠掛我院山東省肛腸病醫院山東法醫司法鑒定中心山東省心臟移植中心山東省先心病診療基地山東省肝病會診中心山東省普外質控中心山東省病理質控中心---遠程會診山東省臨床營養質控中心山東省輸血質控中心山東省牙病防治指導中心山東省口腔保健中心山東省中醫藥預防保健中心山東省心臟移植與材料工程技術研究中心……十余個省級質控中心和診療中心14個省級重點學科、重點?？坪蛯嶒炇移胀ㄍ饪菩难芗膊〗槿胫委熤行南瘍瓤粕窠泝瓤破胀ㄍ饪茖嶒炇抑嗅t中風科肛腸科骨科臨床護理泌尿外科ICU心內科病理科檢驗科50余家對口幫扶醫院護理管理團隊山東省千佛山醫院山東大學附屬千佛山醫院護理人1193人，正式在編392人，合同制護士801人護理部6名，1名院長助理主持護理部工作，4名副部長，1名干事。80個護理單元，8位科護士長，93位護士長。護理隊伍現狀

碩士生導師7人主任護師4人副主任護師52人主管護師277人護師174人護士445人博士1名碩士14名在讀碩士14名本科學歷326名大專學歷546人大專以上學歷占96.8%護理隊伍主要內容管飼腸內營養途徑選擇經鼻幽門后置管盲插技術鼻腸管管理營養的重要性營養是基礎，是萬物生長的基礎是病人康復的基礎營養支持nutritionsurport基礎治療技術營養不良的危害正確實施營養支持腸內營養(EN)

首選生理性途徑腸外營養(PN)

人為的治療途徑混合營養（PPN+PEN）“全營養”2023/2/5山東省千佛山醫院22內毒素及細菌（損害）腸粘膜屏障（對抗損害）

內毒素&細菌

腸粘膜屏障保護作用1.5kg20m2通過淋巴管或血管的移位對結局的影響：費用↑住院時間↑GALT2023/2/5山東省千佛山醫院23腸粘膜的營養

70%來自于直接吸收30%來源于血供Ifthegutfunction,useit腸內營養EN途徑Ifthegutfunction,useit口服管飼PEGPEGJ手術空腸造瘺NGNJ經皮胃造口術推薦營養素供應胃鏡下進行造口EN輸注途徑的選擇誤吸危險無鼻胃管有鼻空腸管或鼻十二指腸管經皮內鏡下空腸置管(PEJ)、經皮內鏡下胃造口(PEG)是否誤吸決定PEG或PEJ時間>6周中華醫學會重癥分會,危重病人營養支持指南2006年5月GastricorSmallBowel？經胃營養或經小腸營養均可（C，ASPEN）誤吸風險高或經胃不耐受，選擇小腸營養（C，ASPEN）對ICU患者不普遍推薦空腸營養（A，ESPEN），應在經胃營養不耐受時行空腸營養（C，ESPEN）對不耐受經胃營養或有反流和誤吸高風險的重癥患者，宜選擇經空腸營養。（B級，CSPEN）喂養不耐受綜合征

(feedingintolerancesyndrome,FI)FI是指任何臨床原因引起（腹痛；腹脹；腹瀉；惡心、嘔吐；腸鳴音減退；腹高壓；誤吸；血流動力學改變；胃腸道出血等）的腸內營養不耐受的通用名詞

當經過72小時，EN不能完成20kcal.kg.d的能量供給目標，或者因任何臨床原因停止腸內營養的，需考慮FI；單次不耐受只能稱為不耐受癥狀。喂養不耐受綜合征

(feedingintolerancesyndrome,FI)耐受性分類①沒有任何不耐受的癥狀出現，耐受性良好；②出現過表中的任一不耐受的癥狀，即為不耐受；③經過改變速度或配方等仍能堅持腸內營養者，耐受性中等，

④經過相關處理癥狀仍嚴重，停止EN者，耐受性差；如何實施空腸營養主要內容管飼腸內營養途徑選擇經鼻幽門后置管盲插技術鼻腸管管理空腸營養（鼻腸管）指征腸道功能基本正常而胃功能受損誤吸風險高的病人重癥胰腺炎早期EN：頭像胃像腸像誤吸風險高的病人長期臥床的老年病人神經系統疾病的病人昏迷的病人，腦卒中的病人應用呼吸機誤吸→吸入性肺炎→ARDS鼻胃管46％，小腸內管飼6％；復爾凱鼻(胃)腸管液囊鼻空腸管130cm螺旋鼻腸管145cm水激活潤滑，浸入生理鹽水或滅菌水，42天更換復爾凱鼻胃管（130cm）復爾凱螺旋型鼻腸管具有記憶功能管道最前端直徑±3mm圓環，2.5圈全長約23cm不透X光頭端4個孔復爾凱螺旋型鼻腸管

快速移動：胃動力正常時，8-12小時內通過幽門安全固定：自身固定在空腸錨定效果：減少自發的移位

鼻腸管幽門后置入方法被動等待法：置管至胃依靠胃動力過幽門；應用嗎丁啉藥物促進主動置管過幽門至十二指腸＆空腸X線透視下內窺鏡引導下置管前準備家屬或病人解釋禁食6h，置管前用胃動力藥胃復安10mg，im；

15-30分鐘置管紅霉素3mg/kg,NS100ml+0.25g，置管前20分鐘內靜滴完，15分鐘后置管置管至胃同普通胃管鼻腸管被動等待法置管至胃鼻腸管被動等待法腦外傷去骨瓣術后反復誤吸返流肺部感染，置螺管后EN,一周后拔出氣管套管，2周清醒，3周出院

首例螺旋鼻胃腸管盲插成功

2004

ICU被動等待法成功率40%置管前準備同前:禁食6h，im胃復安，15分鐘后置管至胃（準確判斷）抽胃液或聽氣過水聲主動置管過幽門主動置管過幽門向胃內注入氣體100-200ml,右側臥位不撤導絲，繼續輕柔緩慢進管，感覺到輕度摩擦阻力如緩慢進管順利超過75cm,多數管端已通過幽門,可有突破感，繼續輕柔進管置管85－95cm在十二指腸，SAP繼續置管至110－120cm屈氏韌帶如遇阻力明顯增加,不應盲目用力如果阻力突然消失,提示管端折返胃腔以上二種情況,均應退管至50cm刻度處重新進管。明確位置，撤出導絲，固定若有懷疑，不撤導絲拍腹部X片主動置管過幽門判斷方法：腹部拍片，金標準抽取腸液測PH值：回抽液淡黃或深黃色PH>7

，提示腸液，管末端過幽門；回抽液墨綠色有粘液、pH<7提示胃液，管末端在胃內。腸液回抽困難，先注入少量溫開水。聽氣過水聲：不準確主動置管過幽門PH8>7，腸液SAP,ARDS,AKI,Sepsis入ICU2d主動置管成功第3d,生大黃5g鼻腸管口服，胃內減壓SAP,ARDS,Sepsis

AKI,無尿IAP20mmHgAPP60mmHg第3d,生大黃5g螺旋鼻腸管口服，胃內減壓中國腸外腸內營養之父——黎介壽院士鼻腸管盲插技術2013全國營養年會二等獎主要內容管飼腸內營養途徑選擇經鼻幽門后置管盲插技術鼻腸管管理鼻腸管管理妥善固定，每天檢查鼻腸管位置每2-4h30ml水脈沖式沖管，保持通暢口腔護理，更換膠帶，避免鼻腔潰瘍一定要營養泵持續輸注，太慢易堵管，大于50ml/h，有流程和標示加溫易堵管口服藥物選液體，片劑研碎，配伍禁忌空腸管飼營養液的方式空腸是以慢蠕動方式吸收營養液因內壓不均,滴速難以控制避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴張“傾倒”綜合征和腹瀉應用胃腸營養泵控制滴速Flocarerange

復爾凱腸內營養輸注系統流程號腸內營養泵操作重要特性或關鍵參數1服裝鞋帽整潔，態度和藹可親，儀表大方2兩人核對醫囑3評估:（1）患者意識狀態、生命體征（2）清醒著做好解釋，取得配合4洗手戴口罩，擦洗操作車5準備用物營養液溫度37℃營養泵接電源檢查性能6核對解釋，取得配合，患者半臥位7操作過程（1）據醫囑設輸注量及速度（2）用30ml溫開水沖洗喂養管（3）將營養液混勻，接營養泵管，排氣（4）消毒喂養管接口，緊密連接營養泵管（5）連接營養泵與輸注系統（6）正確運轉營養泵8病情觀察：（1）隨時觀察病人生命體征若主訴不適，立即暫停（2）營養泵運轉情況（3）輸注2～4小時沖管喂養管一次用溫開水30ml沖洗（4）輸注結束，再次沖洗喂養管用溫開水30ml沖洗9處理用物10洗手記錄輸注管理胃內輸注時，病人應取頭高30-45度臥位，以減少誤吸發生。

輸注時應觀察病人有無腹痛、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀。如病人不能耐受，應及時減慢輸注速度或停止輸液。輸注導管和營養液容器應每天更換1次EN的操作規范與標準腸內營養支持的護理1.根據醫囑準確執行腸內營養治療。需經X線確認導管位置后才能開始腸內營養治療。2.使用腸內營養輸注泵輸注腸內營養液。詳見《營養泵操作標準》3.根據腸內營養途徑，落實腸內營養護理標識。4.無禁忌癥患者給予床頭抬高30°～45°5.治療前后及使用時每2～4小時用溫開水30ml沖管。6.輸注過程中，觀察患者有無不適主訴及不良反應，如有異常及時通知醫生處理。EN的操作規范與標準腸內營養管的護理（鼻胃管、鼻腸管和胃空腸造瘺管）1.喂養管置管后需經X線胸片確認導管頭端位置后方可實施腸內營養。2.空腸喂養管做好標識，字跡清楚。3.定時沖洗喂養管①每2～4小時用溫開水30ml脈沖式沖管②藥物輸注前后用溫開水30ml沖管③用溫開水30ml～50ml加壓封管4.保持敷料清潔干燥，有滲血滲液及時更換并記錄。管道阻塞的處理10ml注射器，溫開水沖、吸、擠、捏交替體外雙手交替擠捏可樂、尿激酶、碳酸氫鈉，糜蛋白酶；酸性果汁或含維生素C的溶液進行沖洗

注入液體后→等待，足夠時間浸泡(約3分鐘)→吸出液體→重復數次→直至沖洗干凈。不要使用導絲!!更換管道

管飼營養與安全美國的一起醫療事故

24歲女性，孕35周，于產科鼻飼腸內營養30分鐘，患者出現大汗、呼吸窘迫、高熱，搶救過程中出現心跳驟停，復蘇無效，死亡（孕婦和胎兒）事后發現腸內營養被誤連接至中心靜脈輸液管路。ASPEN發現僅2000年－2006年，就有24例類似的個案報道，其中造成嚴重后果（永久損傷、殘疾或死亡）的8例，占33％，于是，ASPEN組織相關專家，通過循證醫學程序，制訂了臨床營養操作流程（包括腸外和腸內營養兩個文件），并發布于ASPEN官方網站AAseptictechnique（無菌操作）LEElevateheadofbed,whenclinicallypossible（床頭抬高30度）RRightpatient,rightformula,righttube-thethreeR‘s（三R查對）TTracealllinesandtubingbacktopatient（檢查管路連接）BeAlertS