手術室一樣治理制度（已核）凡進入手術室的人員，必需按規定改換手術室所備衣褲、口罩、帽子和鞋。持續進行兩臺手術時，在第一臺手術后如口罩已潮濕，應與改換。外出時應穿外出衣、換外出鞋。手術完畢，衣褲、口罩、帽、鞋須放到指定地址。手術室應嚴格執行各項無菌操作，除參加手術及有關人員外，其他人員一概不準進入手術間。患上呼吸道感染者，臉部、頸部、手部有感染者不得進入手術室。手術室內應維持肅靜，不可高聲談笑、禁止抽煙。連臺手術時，應先實施無菌手術，后實施污染手術。嚴峻污染或特殊感染手術應在專設的正負壓切換手術間進行。實施手術前應由住院總醫師（負責醫師）填寫手術通知單于術前一日上午12：00前送至或通過運算機聯網傳送至手術室。如需特殊器械或患有傳染性疾病時，應給予注明。急診手術由值班醫師送急診手術通知單。緊急情形下可先通知手術室安排手術，隨后補急診手術通知單。如急診手術與常規手術安排沖突時，應優先安排急診手術。參加手術人員應在手術開始時刻前20~30分得手術室，做好預備工作。如需更改、增加或停止手術應由住院總醫師進行更改并簽名。手術室的藥品、器材、敷料均由專人負責保管，固定位置放置，及時檢查、補充、整理。手術完畢，用過的器械、物品應按要求分類處置，及時進行清潔或消毒處置。嚴峻感染或特殊感染手術應進行特殊處置。值班人員應堅守職位，認真履行職責。手術室內一切器械、物品未經護士長許可，不得擅自外借。手術室參觀制度（已核）如無教學參觀室，必需進入手術室者，應執行以下制度。手術室一樣不接待參觀，確需參觀時應先提前與醫教部聯系，由醫教部征得手術室護長和相關科室負責人同意后統一安排，方可進入手術室。學員見習，須按課程表進行，由負責教師事前和醫教部聯系安排，并通知手術室護士長。進手術室前護士長和教師與學員見面，介紹有關制度和要求，不得擅自進入手術室。參觀者進入手術室前，應按要求改換相關衣褲、工作鞋，戴口罩、帽子，掛參觀胸卡，由指定人員帶入手術間。參觀者應嚴格遵守無菌原那么，不得站在距手術臺過近（維持距離30cm）或太高處，以避免造成污染及阻礙手術操作。參觀者只限于在指定手術間內觀看，不得進入其他手術間，避免交叉感染。手術室嚴格限制參觀人數，大手術間（50葉）參觀者不宜超過四人，小手術間（30葉以下）不宜超過2人。患者親友及與手術無關人員、特殊感染手術一概謝絕參觀。手術室更衣治理制度（已核）手術人員（包括深造生或實習人員）進入手術室前，必需先辦理記錄手續，如科室、姓名、性別等，由手術室安排指定的更衣柜和鞋柜。進入手術室應按規定著裝，帶好口罩、帽子，穿工作鞋。離開手術室前應交回手術衣褲、口罩、帽子，工作鞋并放入指定污物袋內，不得隨意拋棄。治理人員必需嚴格依照每日手術通知單上的手術者名單，發給手術衣褲和更衣衣柜鑰匙，事前未通知或未寫入通知單內的人員，一概不準進入手術室。更衣室治理制度（已核）更衣室設專人治理，隨時維持室內清潔整齊。脫下的洗手衣褲、口罩、帽子等應放入指定的容器內，不得隨意亂扔。維持浴室、便池清潔，手紙丟入筐內，避免堵塞下水道。除參加手術人員在工作時刻利用淋浴外，任何人不得利用淋浴，并彼此監督。參加手術人員應維持更衣室清潔整齊，嚴禁抽煙，嚴防火災，順手關緊水龍頭，關閉電源開關，珍惜一切公共財物。手術室平安治理制度（已核）1、手術室設備應按期檢查，手術后應拔去所有電源插頭，檢查各類管道是不是漏氣。2、劇毒藥品應標簽明確，專柜寄放，專人保管，成立記錄本，經認真檢查查對后方可領取利用。3、各類易燃藥品及各類醫用氣體瓶等應放置于指定通風陰涼地址，遠離明火和高溫處，專人領取保管。4、各手術間醫用氣體終端，嚴禁在帶壓情形下拆卸，如覺察氣體泄漏，應及時通知專業維修人員。氣體終端禁油，以防意外。5、各手術間無影燈、手術床、接送病人平車，應按期檢查其性能。6、消防設備、滅火器等，應按期檢查。7、夜班和節假日值班人員交接后，應檢查全手術室水電、門窗是不是關緊，手術室大門應隨時加鎖。如發生意外情形，應當即向院有關部門及院部匯報。感染手術治理制度（已核）1、感染手術，醫生送手術通知單時應注明隔離種類和感染診斷。2、安排在隔離手術間，干凈手術部位應在有正負壓切換手術間進行。3、手術間門口掛“隔離手術”牌,拒絕參觀。4、特殊感染手術，凡參加手術人員應著隔離衣、隔離褲，穿高筒靴，戴橡皮手套，戴防護眼鏡，進入手術間后不得隨意出入。5、特殊感染手術巡回護士應設兩名，分手術間內、外供給物品。手術間內護士的手術不得有傷口。6、特殊感染手術，手術間用品盡可能預備齊全，術中所需物品由手術間外護士遞入，做到物品只入不出。7、特殊感染手術盡可能用一次性用品。8、術后按感染手術要求處置器械、敷料等。手術間所有固定的物品用消毒液擦拭。9、切除組織等放塑料袋內送醫療垃圾站，無害化處置。10、手術人員出手術間時，將手術衣、用消毒液洗手后方可離去。11、 一樣感染手術術后，手術間空氣紫外線照射30?60min。干凈手術間自凈30~60min。12、 特殊感染手術術后空氣熏蒸消毒，密閉。干凈手術間自凈30~60min,并做空氣培育。護理過出事故記錄報告制度1．護理人員在護理活動中，必需嚴格遵守各項規章制度和護理標準，常規，固守護理效勞職業道德。2制定各類護理過失，事故的防范方式，按期組織學習和考核。護理過失，事故記錄，報告及處置程序：1.珍惜患者。要本著患者平安第一的原那么，緊密觀看病情，當即通知醫生及時糾正錯誤，迅速采取方式，盡可能將錯誤的危害降到最低；2.上報程序,當事人-科護長-總護長-護理部；3.顯現護理過出事故后，有關的記錄妥當保管，不能擅自涂改，銷毀；4。按規定做好及記錄及記錄，由本人書寫對護理過出事故的熟悉；分析、討論護理過出事故產生的緣故，并提出處置意見和改良方式，上交護理部。質量評判和考核制度設立質量平安治理質控小組。執行落實手術室各項《職位職責》《手術室平安工作制度》《預防過出事故制度》《醫療事故處置條例》等法規。護理文書的書寫及時、準確、完整、標準。質控治理小組，每一個月重點檢查洗手護士，巡回護士，衛生員各個班次規章制度的落實情形。健全護理工作常規，操作技術規程及搶救技術流程5．健全護理質量考核標準、考查方式，要求每一個月對護理人員進行質量考核一次。護理工作實行目標治理，小組每一個月總結成績，查找問題、分析緣故，制定詳細改良方式。7?質量平安治理小組每一個月召開會議一次，有完整的會議記錄，質控記錄按PDCA循環治理要求記錄。(9)人員培訓制度手術室應制定各層人員詳細的培訓打算，提高護理人員的專業素養，以適應外科技術的進展。教學組長按期對護士、護理師進行護理評論、護理操作考核。護士長檢查、監督帶教教師的教學質量及考核情形，確保教學質量，提高培訓成效。標本送檢制度1、接收手術標本時，要嚴格執行三查七對制度。2、 按規定正確處置、保留接收手術標本。醫師應將標本放入裝有10%的甲醛溶液容

器內固定保留，大塊組織要覆蓋紗布。應分裝幾個容器，或做上標記如扎上線等，以示區別。3、填寫好病理檢查單，將病檢號查對后粘貼于容器，然后將標本放于指定柜內，以避免丟失。4、負責醫生詳細填寫病人姓名、床號、住院號、科室、送檢標本名稱、標本搜集部位、日期等項于‘‘手術室標本記錄表''上，并簽名，由手術室專人查對，每日按時送病理科驗收。、假設病理申請單的項目填寫不全、單子表面污染不清或醫生未簽名者，手術室責任護士或送檢員應通知責任醫生補充、更正。假設醫生接到通知后,2d內仍不來手術室處置者，手術室有權將標本按遺棄處置。6、 手術標本從接收到送至病理科的每一個環節中，每一個責任人，都應嚴格查對手術患者的姓名、性別、年齡、床號、住院號、科室、手術名稱、手術部位，并按規定履行簽名手續。7、 每日接收的手術標本，應按時送至病理科，交與病理科責任人簽收。（五）手術室借物制度1、 凡屬手術室物品、器械、除搶救利用外一概不外借。特殊情形，需經護士長同意方可外借。2、 嚴格辦理借物記錄手續，凡經護士長同意外借的所有物品，應記錄品名、數量、并由借出人及借物人簽字。3、借出的物品器械如有損壞或遺失，要即時追查，照價補償。4外借物品器械歸還后，應先清洗消毒處置，再滅菌后方可利用。5、 深造、實習醫生一概不準外借任何器械及物品。手術室物品清點制度1、 手術開始前，洗手護士應付所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有條不紊；與巡回護士一路清點器械、敷料等物品數量，每次2遍，巡回護士將數字準確記錄在器械清點單上；術中臨時增加的器械或敷料，應及時補記；當關閉體腔或深部創口前，巡回護士、器械護士應一路清點記錄單上物品，并與術前記錄的數字查對無誤；縫合皮下時，再清點1次。手術終止后，洗手或巡回護士應再次查一次所點物品，確保無誤，并簽名。2、 清點物品前，巡回護士應將隨患者帶入手術間的創傷敷料、繃帶和消毒手術區的紗布、紗球完全清除。于手術開始前全數送出手術間.3.洗手護士應及時收回術中利用過的器械，收回結扎、縫合線的殘端；醫師不該自行拿取器械，暫不用的物品應及時交還給洗手護士。不得亂丟或堆放在手術區。深部手術填入紗布，紗墊，棉片或留置止血鉗時，術者應及時報告助手和器械護士，避免遺漏，以便清點，假設做深部膿腫或多發膿腫切開引流時，創口內填入的紗布、引流物，應將其種類、數量記錄于術中護理記錄單上，術畢手術醫師再將其記錄于手術記錄內，掏出時應與記錄單數量相符。體腔或深部組織手術時，宜選用顯影紗布，紗墊；凡胸腔，腹腔，顱腔，錐管內所用紗墊、棉片，必需留有長帶或長線，尾端放在創口外，避免敷料遺留患者內.洗手護士應注意力集中，及時，準確提供手術所需物品。凡手術臺上掉下的器械、敷料等物品，均應及時撿起，放在固定地址，未經巡回護士同意，任何人不得拿出室外。洗手護士不可給麻醉醫師和其他人員紗布、紗墊等物品做他用；麻醉臺放置的小毛巾或其他形狀的墊子，不可與手術用的紗布、紗墊類似，以避免混亂。開展大手術，危重手術和新手術時，配合護士應堅持到底，盡可能幸免交交班。特殊情形確需換人時，交接人員應到現場當面交清器械、敷料等物品的數量，一路簽名。不然，不得交班。（七）手術室消毒隔離制度成立消毒隔離質量操縱小組，按期檢查和制定有效預防感染的方式。專人負責感染監控、評判、資料貯存和信息上報工作。專人負責無菌物品的包扎、滅菌，做到包包監測，確保滅菌合格率100%.嚴格執行（無菌技術操作標準），避免切口感染及交叉感染的發生。（九）手術室衛生清潔制度1.維持手術間內醫療物品清潔整齊，每日手術前后用清潔濕布擦拭手術間避拒、無影燈、器械車、手術床、桌面、窗臺、門框、高頻電刀等表面1次，術畢用含氯消毒液完全清潔地面。2.走廊及輔助間每日用清水清潔3次。手術拖鞋一用一洗一消毒，每周擦拭鞋柜，天天改換外出衣1次。每日對手術間的四壁，門，窗及室內各用物進行大清潔。并用清潔劑擦拭墻面及其他物品表面。接送患者采用互換車或單車（每次出入經消毒液地墊擦拭）天天清潔。被單要求一用一換。所有進入限制區的物品、設備，應拆除外包裝、擦拭干凈可推入。7.每一個月室內空氣培育1次,細菌數應大于等于200cfu/m3?如不合格,必需從頭關閉消毒,再做培育,合格后方可利用。假設為干凈手術室、清潔工作應在凈化空調系統低速運行狀態下進行，并按期進行保護，清潔及消毒工作。具體要求如下:（1） 每周清洗回風口，新風管低級過濾器，每一個月消毒空調系統，按期改換過濾器。（2） .每日手術前凈化系統提前0.5h開機。長時刻不用的手術間除做好風口等清潔工作外，應提前3小時開機。（3） .嚴格潔污流線，幸免交叉感染。污染手術后按不同類型別離按消毒隔離制度處置。手術患者平安查對制度手術當天，由病房護士填寫“手術患者接送查對表”.由病區責任護士送患者得手術室，手術室護士與病區責任護士一路查對患者身份及手術時刻，并簽名3麻醉前，麻醉醫師、手術醫生、巡回護士三方查對患者身份、手術部位、手術方式，并簽名。查對方式：提問患者身份（包括姓名，科室，床號），巡回護士查看病歷，腕帶及手術通知單查對患者姓名，性別，年齡，住院號。科室，床號和手術名稱，手術時刻。手術開始前，由洗手護士，巡回護士一路清點器械物品數量，并準確記錄。切皮前，巡回護士口述患者身份、手術部位、手術方式、手術器械滅菌成效等，再次與麻醉醫師、手術醫師等人員進行平安查對，做最后的患者身份、手術部位、手術方式確認。手術終止關閉體腔前后，由洗手護士、巡回護士一路查對器械物品，并準確記錄。患者離開手術室之前，麻醉醫師、手術醫師、巡回護士三方再次查對患者身份進行核查，洗手護士與手術醫師交接手術標本；巡回護士檢查皮膚的完整性，并準確記錄出入量、引流管、病人去向，并與送回患者醫師及接收患者科室護士交接簽名。（十一）值班交交班制度值班者必需堅守職位，不得擅離職守，工作時不準將親友帶進手術室。交班后巡視全室，檢查水電、門窗平安。注意防火，防盜，確保手術室平安。認真清點各類交接物品，并記錄。認真檢查第二天常規手術所需用品，覺察預備不全時，應及時補充。接連臺手術時、須做到現場詳細交代，交清患者病情，醫囑執行情形，輸液是不是通暢，查對清點工作中利用的物品，在記錄本上彼此簽名。值班期間，碰著有手術科室增減手術時，應及時處置并詳細交班。踴躍主動配合急診手術，嚴防過出事故發生。認真寫好交交班報告。手術間治理規定每一個手術間設負責任護士1~2名，負責其全面質量治理。成立手術間基數物品檢查記錄本、手術間物品定位示用意和物品基數卡，以便治理。手術間內大件物品應標明房間，定位放置，維持序號與房間號一致。手術間內小件物品全數入壁柜。壁柜內物品應按層擺放，定位、定類、定卡。天天術畢由巡回護士負責物品補充、物品歸位及衛生清潔，填寫手術間物品檢查記錄本，并簽名；每周由負責護士總查。各類藥品、消毒物品應貼有標簽，每周由指定護士負責檢查、改換及補充。各類電路，醫用供氣、供氧、空調系統等設備的運行情形，每周由專管技師負責檢查、保護及檢修。值班護士天天對各手術間進行1次全面核查，并記錄、簽名。（十三）職業平安防護制度按期組織學習有關的平安防護知識。按期專人負責檢修、維修廢氣排放系統，檢修送新風系統，按期測試放射線防護屏障的作用。配合激光、放射拍片手術時，手術配合人員，在手術開始前，帶好激光或鉛防護鏡，穿好防護衣等。配合特殊感染手術時，應安排在指定的手術間進行，手術前在手術間的門上顯示“隔離”標識及放置地墊（噴灑含氯消毒劑）。手術后按特殊感染要求處置一切用物。洗手護士在安裝預備手術刀片時，避免誤傷自己。手術中傳遞銳器時，動作要標準，避免誤傷他人和自己。如有誤傷，應維持平復、迅速脫去手套，健側手當即從近心端擠向遠心端擠壓受傷部位，使部位血液排出，同時用消毒液消毒，相對減少受傷部位受污染程度。假設病人為特殊感染病人，填寫《醫務人員職業暴露報告卡》，報告感染治理科和預防保健科，進行記錄和隨訪。尖銳物品應放置在尖銳物品搜集箱內，裝滿后送醫療垃圾處置站，按醫療垃圾規定要求處置。避免護士持續工作消耗體力、精力，使得精神不集中、疲憊，致使護理缺點發生。在適當的時刻，調整休息，爭取最好的狀態。（十四）手術室周密儀器治理制度各類周密儀器應成立檔案，檔案內容包括利用說明書、線路圖等有關技術資料及注意事項等。周密儀器應做到“三定”：即定人操作，定人治理，定位放置，注意通風、防潮、防、，防塵。治理人員應熟悉各類周密儀器的性能、操作程序及保養方式，熟練把握各類器械的消毒、滅菌方式。成立利用記錄本，隨機械保管。記錄每次利歷時刻、利用人員、儀器運轉情形及維修情形，由利用者及操作者負責填寫，護士長催促檢查。利用者應熟悉周密儀器的性能及利用方式，嚴格依照規定程序操作。每次操作前由巡回護士負責預備、檢查及消毒，術者利用完畢后巡回護士一路檢查，清點，無誤后交與巡回護士清潔、消毒、保管。如覺察有弄壞及丟失時，應及時告知護長。各類周密儀器如手術顯微鏡、超聲刀、關節鏡、腹腔鏡、引向導航儀等，每次利用前應認真檢查各類接頭的吻合標記、線路電壓等，以防弄壞。每次利用前后級每周按時檢查儀器性能，檢查儀器附件是不是齊全，螺絲是不是松動，性能是不是良好。運轉是不是正常及利用成效等。覺察問題及時維修；每季度進行檢查保養一次；每半年檢修保養檢測一次，并有記錄。壓力滅菌鍋及低溫滅菌鍋，要求記錄每鍋次利歷時刻。滅菌時刻、滅菌物品、利用者（患者）、滅菌成效（粘貼滅菌指示卡）、操作者簽名。16）手術室物品進出庫治理制度手術所需的敷料、器械、液體一概由手術室專人到相關部門負責領取。輔料交由供給室負責打包、消毒。消毒后傳遞至手術室無菌敷料間的待用成立器械卡片，器械包利用前、后嚴格按器械卡片清點。手術器械原那么上不外借，確需借歷時，須在借物本上按借出時刻、物品名稱、借物人、借出人、歸還時刻記錄。所用液體由衛貿公司送至貨梯處，由手術室專人負責擦拭液體外包裝，按需要擺放入藥柜待用。高值耗材的利用治理（1）依照利用情形，成立高值耗材庫存基數，每周由總務護士請領。（2）正常工作日，由總務護士負責保管及記錄發放；夜間及節假日由值班護士負責保管及利用記錄。（3）每日由總務護士負責認真查對高值耗材的利用數量，并與收費單相吻合，幸免遺漏或丟失。（4）手術中未利用的，應及時歸還，幸免丟失。預防過出事故方式避免接錯患者接患者入室時，憑手術通知單查對科室，床號、姓名、住院號、手術名稱、手術部位（何側）及手術時刻。患者接得手術室后巡回護士必需嚴格執行“2查十對”。“二對”為通知單與病歷對，病例與患者對；“十查”即查手術間號，患者姓名、年齡、科室、住院號、床號、診斷、手術名稱及部位、麻醉方式、麻醉藥品及抗生素過敏實驗結果等，嚴防過出事故發生。麻醉、手術開始前，由麻醉醫師，主管醫師、巡回護士再次查對以上各項。避免摔傷、碰傷患者接送患者途中，應拉上床檔，護送員手推床頭，足在前，頭在后，以利觀看和珍惜患者；出入門邊時，注意珍惜患者頭部及手足，避免碰傷；移動患者時，動作輕巧，穩妥，必需有人扶住平車，避免轉動摔傷。患者（尤其是小兒，躁動者）躺在手術床等待手術或護送，應有護士看護，必要時上約束帶，避免墜床；清醒患者可進行平安教育。全麻未清醒處于恢復期患者，注意肢體位置，避免擠壓撞傷，勿提前將約束帶松開。按期檢查、保養互換車，每周1次，維持良好狀態，避免接送途中摔傷患者。避免做錯手術部位腦、頸，胸、腎、肢體等對稱性器官手術，應在手術單上注明何側。護士放手術體位時，必需與患者、手術醫師再次查對左右邊，準確無誤方可放置，消毒鋪單。3?在手術開始前，主刀醫師再次按手術平安核查表、病歷記載、X線片等輔助檢查結果查對手術部位。避免用錯藥術中給藥時，必需復述醫師的口頭遺言，并嚴格查對藥品、濃度、劑量及給藥方式。供給手術臺上麻醉要藥物時，應讓器械護士或手術醫師查對，無誤方可利用。標簽脫落，筆跡不清楚或藥液有質量疑問（渾濁，絮狀物等），嚴禁利用。術中給抗生素，必需查對過敏實驗結果，“陰性”再給藥；給局部麻醉藥加腎上腺素時，必需問清劑量（滴數）再給藥。避免輸錯血1.取血前，必需查對輸血同意書是不是有患者及家眷簽名，并查對醫囑與術前血型報告單是不是一致，避免輸錯血。嚴格查對制度。取血時，填寫患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、取血量；注意提血單與病歷查對。3．輸血前，必需做到二人查對，由麻醉醫師或臺下治理醫師與巡回護士查對，第一是病歷與配血單查對，查對患者姓名、年齡、性別、住院號、科別、床號、準確無誤后，再將配血單與血袋查對，查對獻血員姓名（或編號）、血型、血袋號及交叉配型結果、血量等，最后由巡回護士自查血液質量及包裝是不是周密，確保無誤后方可輸入。4．輸血進程中緊密觀看輸血反映，覺察異樣應及時處置。5．輸血后的儲血袋應和輸血反饋單送回輸血科保留24小時。避免燒（灼）傷1．利用高頻電刀時，應用一次性電極板；注意電極板要平坦，緊貼患者皮膚，固定于患者遠離心臟的肌肉豐厚處，避免電極板灼傷患者。患者軀體其他部位幸免與手術床上的金屬部份接觸。2．利用手控刀柄時，注意檢查受控開關性能，假設失靈，禁止利用。假設術中暫停利用，勿隨意放置手術野周圍，應放于遠離手術野的專用布袋內，幸免手術操作誤觸開關，造成燒傷。3．巡回護士調劑高頻電刀輸出量時，應由小到大，注意勿在利用中調劑，幸免輸出量突然增大時，造成組織燒傷。4．禁止將高頻電刀調為“靜音”狀態利用。5．利用化學消毒劑時，要注意把握濃度、劑量及方式，幸免灼傷黏膜、皮膚。6．維持手術床單、布墊平整、干燥。消毒時，假設被消毒液浸濕應及時改換，尤其是小兒，以幸免灼傷。避免創口感染1．參加手術人員必需嚴格執行無菌操作，增強無菌觀念2．嚴格操縱進入手術室人數，門衛必需按手術通知單上名單計數進入。術中人員盡可能減少走動或頻繁開關手術間門，幸免空氣污染。3．凡耐高溫高壓的手術物品一概采用高壓蒸汽滅菌，反之采用低溫等離子或氣體滅菌，不主張利用化學藥液浸泡；特殊情形采用浸泡滅菌時，嚴格依照《消毒技術標準》執行，并應在盒外注明消毒滅菌日期和時刻，并簽名。4．維持手術切口周圍，無菌器械臺敷料干燥，可利用防船員術薄膜或加層鋪蓋