惡性腸梗阻的護理

了解腸道的解剖生理熟悉腸梗阻的分類、病理生理掌握惡性腸梗阻定義、臨床表現掌握惡性腸梗阻非手術治療的護理健康指導課時目標解剖生理

腸梗阻(intestruction，ileus)：指腸內容物在腸道中通過受阻。為常見急腹癥，可因多種因素引起。起病初，梗阻腸段先有解剖和功能性改變，繼則發生體液和電解質的丟失、腸壁循環障礙、壞死和繼發感染，最后可致毒血癥、休克、死亡。如能及時診斷、積極治療大多能逆轉病情的發展，以致治愈。惡性腸梗阻(MalignantBowelObstruction，簡稱MBO):是指原發性或轉移性惡性腫瘤造成的腸道梗阻，是晚期癌癥患者的常見并發癥。

定義發病情況國外文獻報道，晚期原發性或轉移性腫瘤并發腸梗阻的發生率為5%～43%。最常見并發腸梗阻的原發腫瘤為卵巢癌(5.5%～51%)、結直腸癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%)，鑒于在我國胃癌發病率為消化道腫瘤的首位，胃癌并發MBO的比例可能更高)。小腸梗阻較大腸梗阻更為常見(61%和33%)，>20%的患者大腸和小腸同時受累。病因癌性病因：癌癥播散(小腸梗阻常見)和原發腫瘤(結腸梗阻常見)造成的梗阻。惡性腫瘤導致的機械性腸梗阻可能合并炎性水腫、便秘、腫瘤及治療所致的纖維化、惡液質或電解質紊亂(如低鉀)、腸道動力異常、腸道分泌降低、腸道菌群失調及藥物不良反應等因素，從而使病情進一步復雜及惡化。病因非癌性病因：如腫瘤術后或放療后可出現腸粘連、腸道狹窄，年老體弱者糞便嵌頓。非癌性原因所致的MBO發生率約占MBO的3%～48%。即使是已知存在惡性腫瘤病灶的MBO患者，也需要考慮非癌性病因導致MBO的可能。疾病分類

1、機械性梗阻2、動力性梗阻3、血運性梗阻1、單純性梗阻2、絞窄性梗阻1、小腸梗阻2、結腸梗阻1、完全性梗阻2、不全性梗阻1.腸壁血運2.梗阻原因3.發生部位4.梗阻程度5.起病緩急1、急性梗阻2、慢性梗阻MBO的類型MBO機械性腸梗阻功能性腸梗阻腸腔外占位性MBO，由原發腫瘤、腸系膜和網膜腫物、腹腔或盆腔粘連、放療后纖維化等所致腸腔內占位性MBO，由原發腫瘤或轉移癌引起的息肉樣病變腫瘤沿腸腔環形播散所致的腸壁內占位MBO，如皮革腸(intestinallinitusplastica)MBO由于腫瘤浸潤腸系膜、腸道肌肉、腹腔及腸道神經叢，導致腸運動障礙，以及由副癌綜合征性神經病變、慢性假性腸梗阻(CIP)、副癌性假性腸梗阻和化療藥物神經毒性(如長春新堿、紫杉醇）所致的麻痹性腸梗阻[1]。[1]:legendreH,VanhuyseF，Caroli-BoscFX，etal.Survivl病理生理變化（平衡破壞）腸道內液體分泌—吸收平衡破壞：腸梗阻發生后，腸腔內液體積聚在梗阻部位，導致梗阻近段腸腔擴張。積聚的胃液、胰液、膽道分泌物進一步刺激腸液分泌。腸腔擴張，腸壁變薄，腸道對水電解質吸收的能力下降；同時腸壁表面積增大，腸腔內液體分泌量進一步增加，形成分泌—擴張—分泌的惡性循環。病理生理變化

腹部體檢可見腸型、腹部壓痛、腸鳴音亢進或消失診斷要點惡性腫瘤病史既往未行或曾行腹部手術放療或腹腔內灌注藥物治療間歇性腹痛、惡心、嘔吐等伴或不伴肛門排氣排便腹部CT或X線腹部平片可見：腸腔明顯擴張和多個液平面檢查診斷對腸梗阻最有幫助的特殊檢查是腹部平片與鋇灌腸。直立位腹部平片可顯示腸拌脹氣，空腸粘膜的環狀皺襞在腸腔充氣時呈“魚骨刺”樣，結腸可顯示結腸袋，腸腔充氣的腸拌是在梗阻以上的部位。小腸完全性梗阻時，結腸將不顯示。左側結腸梗阻，右側結腸將有充氣。低位結腸梗阻時，左半結腸可以有充氣。但需提醒的是鋇灌腸可用于疑有結腸梗阻的病人，它可顯示結腸梗阻的部位與性質。但在MBO時忌用胃腸鋇劑造影的方法，以免加重病情（2）。（2）成紅艷，李蘇宜，惡性腸梗阻的診療進展<J>腫瘤學雜志，2014,20（8）625-628檢查診斷

（1）明確是否存在腸梗阻。（2）了解梗阻是否完全：完全性腸梗阻與不完全性腸梗阻的處理不同，后者有較充裕的時間作比較深入細致的檢查。（3）梗阻部位：屬高位還是低位。腹部X線片對梗阻部位判斷有重要意義，必要時行胃腸造影或鋇劑灌腸、腹部CT檢查，更有助于確診梗阻部位。（4）梗阻的性質：是單純性或絞窄性。鑒別單純性和絞窄性腸梗阻非常重要，因為后者有發生腸壞死穿孔的危險。但絞窄腸梗阻無任何絞窄征象占3%~13%。因臨床表現和X線檢查都難以準確鑒別是單純性或絞窄性，所以有主張3天機械性腸梗阻宜早期手術，但意見尚不一致。

治療方法其他手術藥物如補液、全胃腸外營養、自張性金屬支架、鼻導管引流及胃造瘺術治療方法藥物治療治療目標：不使用減壓裝置或在使用胃腸減壓裝置的同時，控制惡心、嘔吐、腹痛和腹脹等癥狀用藥要點：藥物治療的劑量和給藥途徑需個體化。大多數MBO患者不能口服給藥；靜脈給藥最好經中心靜脈置管給藥；可選擇皮下注射、經直腸或舌下途徑給藥。

藥物種類藥物治療止疼藥激素類藥抗分泌藥止吐藥藥物治療思路選用藥物的基本思路是：惡性腸梗阻的診斷一旦確定，就可以開始使用奧曲肽(開始劑量可選擇150mg皮下注射bid，最大劑量可達300mgbid)；適當選用阿片類藥物(如嗎啡、芬太尼等)；適當選用止吐藥(促進胃腸蠕動的藥物，如胃復安，只適合于不完全性腸梗阻)；適當選用抗膽堿藥東莨菪堿、山莨菪堿(常用于阿片類藥物效果不佳的腹部絞痛)；如果保守治療3—5d無效，可以間斷使用皮質激素，地塞米松的用量可以達到60mg／d。藥物治療(止痛藥物）阿片類藥物：可根據病情選擇嗎啡、芬太尼等強阿片類鎮痛藥。對于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，或嗎啡皮下、肌肉或靜脈注射。哌替啶因鎮痛作用時間短，其代謝產物易產生嚴重不良反應，故不推薦使用。阿片類鎮痛藥的臨床用藥應遵循WHO癌癥疼痛治療指南，規范化、個體化用藥。此外，對于未明確病因的腸梗阻患者，應注意使用阿片類藥可能影響病情觀察和手術決策。

藥物治療(止痛藥物）抗膽堿類藥：包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥單藥控制不佳的腹部絞痛。抗膽堿類藥不能透過血腦屏障，因此中樞性不良反應(如失眠和欣快)較阿片類藥少。

藥物治療（止吐藥物）

促動力藥物：代表藥物為甲氧氯普胺(胃復安)，適用于腸梗阻早期、不完全性梗阻。由于促動力類止吐藥可能會引發腹部絞痛，故不推薦用于完全性機械性腸梗阻。中樞止吐藥物：根據病情選擇神經安定類藥物，如氟哌啶醇、氯丙嗪和丙氯拉嗪等；或抗組胺藥，如茶苯海明、塞克利嗪。

藥物治療(激素類藥物)地塞米松常用于鎮痛或止吐治療的輔助用藥。但由于用糖皮質類激素有致不良反應的風險，因此使用激素治療MBO時需要權衡其利弊風險。

藥物治療（抗分泌類)

抗膽堿類：如氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等。相對于抑制平滑肌的蠕動作用，抗膽堿類藥對胃腸道腺體分泌的抑制作用較弱。生長抑素類似物:如奧曲肽，國外大量研究證實，與抗傳統抗膽堿類藥相比，奧曲肽能更好地控制惡心、嘔吐癥狀，減少胃腸道分泌量。在MBO早期，奧曲肽與促胃腸動力藥聯用，可能逆轉MBO惡性進展。藥物治療（抗分泌類)長效奧曲肽：單次肌肉注射，每月1次，長效奧曲肽可更有效地持續控制MBO癥狀，增強患者用藥的依從性。對奧曲肽短期治療有效的MBO患者，換用長效奧曲肽，可以安全有效地維持癥狀的持續緩解。推薦用于奧曲肽治療有效、預期生存期>1個月的MBO患者。

補液補液量：研究顯示，每日腸外補液量>1L者，可顯著減輕惡心癥狀。但是補液過多可能導致胃腸道分泌量增加。一般每日補液量為1～1.5L。

補液成分：5%葡萄糖溶液、0.9%氯化鈉溶液均為常用補液制劑。高張溶液提高血漿滲透壓，促進利尿，并影響腎素—血管緊張素—醛固酮系統。可選擇性使用高張溶液，抑制體液潴留的惡性循環。

全胃腸外營養(TPN)TPN在MBO治療中的作用存在爭議，其一方面可延長患者的生存時間，另一方面可導致并發癥，延長不必要的住院時間。TPN不應作為MBO患者的常規治療，僅選擇性用于某些MBO患者(腫瘤生長緩慢、可能因為饑餓而非腫瘤擴散而死亡者)。Cozzagliao等的研究結果顯示：TPN適用于Karnofsky行為狀態(KPS)評分>50%，而且預期生存時間>2個月的MBO患者。

鼻胃管引流(NGT)NGT僅推薦用于需要暫時性減少胃潴留的MBO患者。長期使用NGT僅限于藥物治療不能緩解癥狀而又不適于行胃造瘺手術的患者。總結晚期腫瘤合并惡性腸粘連（腸梗阻）是需要姑息性支持治療的臨床征象之一，中位生存時間只有4～9個月，需要腫瘤外科、腫瘤內科和消化內科等的多學科治療，許多患者面臨放棄臨床治療的危險。而現有的治療手段確實可以使許多這樣的患者受益。

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1.癥狀急性腸梗阻有4個主要癥狀：

(1)腹痛：為陣發性絞痛。空腸或上段回腸梗阻，每3～5分鐘發作1次，回腸末端或大腸梗阻，每6～9分鐘發作1次，發作間歇期疼痛緩解，絞痛期間伴有腸鳴音亢進。腸鳴音呈高調。有時可聞氣過水聲。麻痹性腸梗性腸梗阻可以無腹痛，高位小腸梗阻絞痛可以不嚴重，中段或低位腸梗阻則呈典型劇烈的絞痛，位于臍周或定位不確切。每次絞痛可持續數秒到數分鐘。如果陣發性絞痛轉為持續性腹痛，則應考慮已發展為絞窄性腸梗阻了。臨床表現

(2)嘔吐：梗阻以后，腸管的逆蠕動使病人發生嘔吐。嘔吐物開始為胃內容物，以后為腸內容物。高位小腸梗阻絞痛不重，但嘔吐頻繁。中段或遠端小腸梗阻，嘔吐出現較晚，低位小腸梗阻嘔吐物有時呈“糞便樣”(feculentvomitting)是由于腸內容物的滯留、細菌的過度生長，分解腸內容物所致。

(3)腹脹：多發生在晚期,高位小腸梗阻不如低位者明顯，結腸梗阻因回盲瓣存在，很少發生反流，梗阻常為閉襻性，故腹脹明顯。臨床表現絞窄性腸梗阻時，腹部呈不對稱性膨脹，可以摸到膨大的腸襻。

(4)排氣與排便停止：腸梗阻病人，一般都停止由肛門排便與排氣。但是腸系膜血管栓塞與腸套疊可以排出稀便或血性黏液。結腸腫瘤、憩室或膽石梗阻的病人也常常有黑色大便。

2.體征(1)心率：單純性腸梗阻，失水不重時，心率正常。心率加快是低血容量與嚴重失水的表現。絞窄性腸梗阻，由于毒素的吸收，心率加快更為明顯。

(2)體溫：正常或略有升高。臨床表現體溫升高是腸管絞窄或腸管壞死的征象。

(3)腹部體征：應注意是否有手術瘢痕，肥胖病人尤其應注意腹股溝疝及股疝，因為皮下脂肪過多容易忽略。膨脹的腸管有壓痛、絞痛時伴有腸型或蠕動波。若局部壓痛伴腹肌緊張及反跳痛，為絞窄性腸梗阻的體征。聽診時應注意腸鳴音音調的變化，絞痛時伴有氣過水聲，腸管高度擴張，可聞及“丁丁”(tinkling)的金屬音(高調)。

(4)直腸指診：注意直腸是否有腫瘤，指套是否有鮮血。護理診斷體液不足：與嘔吐、禁食、胃腸減壓有關疼痛:與腸蠕動增加、手術創傷有關舒適的改變：腸腔積液積氣潛在并發癥：腹腔感染、腸粘連營養失調:低于機體需要量維持生命體征平穩減輕疼痛緩解腹脹、嘔吐不適維持水電解質酸堿平衡預防并發癥攝入足夠營養