危化品事故案例分析

隨著國家經濟建設的快速發展，作為化工生產的原料、中間體及產品的危險化學品種類不斷增加，在生產、經營、儲存、運輸和使用過程中發生的危化品泄漏事故也不斷增多。

2、發生化學事故的原因自然災害；勘測、設計存在缺陷；設備、技術方面存在問題；違反操作規程；交通運輸事故引發；認為破壞；戰爭導致。二、危險化學品事故的特點1、突發性強，毒物泄漏量大化學事故一般瞬間突然發生，常在意想不到的時間、地點突然發生，這種突然性與化工產品的及其生產過程的特殊性有關。2、危害范圍廣、傷害途徑多事故發生后，毒物可以以多種形式向空氣、水源、地表和物體擴散而造成大面積的污染。傷害途徑多，有毒物質形成云團向四周尤其是下風方向擴散，造成大范圍的污染，傷害效應增強。1991年江西上饒發生一甲胺槽車泄漏事故，41人死亡，650人中毒，大批牲蓄死亡，生態環境遭到嚴重破壞。三、偵檢不易，救援難度大化學物質種類多，要準確偵檢是何種物質引發難度大，同時，泄漏和爆炸可能形成“高溫、高壓、缺氧、有毒”的小環境給救援帶來很大的難度，對個人防護裝備和器材的要求較高。四、污染環境、洗消困難事故發生后有毒有害的物質可污染空氣和物體表面，甚至有毒液體可滲透到地表造成深度污染，一旦形成污染，要想徹底對污染區域進行洗消非常困難。如：2005年11月13日，吉化雙苯車間發生爆炸事故，不僅引發社會動蕩，還導致松花江嚴重污染，一直影響到俄羅斯境內。五、社會涉及面廣、政治影響大為控制和消除重特大化學事故所所造成的嚴重危害，救援行動勢必將圍繞切斷（控制）事故源、警戒、疏散等環節展開。這些行動勢必造成局部地區或居民的生活失衡，甚至社會秩序的混亂，甚至在國際上產生負面影響。如：重慶“4·16”氯氣泄漏導致150萬人的疏散，吉化爆炸導致兩省的動蕩。當晚約40噸致命氣體(主要是用來生產殺蟲劑的中間產物methylisocyanate)從工廠泄漏，6個防漏保險裝置不是發生故障就是被關閉，加上警報器沒有開啟，附近居民根本無從得悉意外的發生。結果導致很多居民在睡夢中死去，其它則勉強蹣跚到街上等待救援。吸入有毒氣體的最初反應包括嘔吐，眼鼻喉被毒氣灼傷引致劇烈的刺痛，大多數受害者的死因是由于呼吸困難窒息致死。1984年12月3日晚上，聯合碳化公司(UnionCarbide)在印度博帕爾的化工廠發生毒氣泄漏事件，估計導致3,500至7,500人實時死亡。當時這種覆蓋25平方公里，20萬人雙目失明，67萬人處于毒氣威脅之下的社會性災難。

某化工廠有一批貨物需要臨時儲存在倉庫中,該倉庫同時儲有黃磷和一些木箱,因存放地點狹小,需要挪動倉庫中的一些鐵架,擺放到另外一個地方。

領導指派電焊工將一鐵架割開,在切割過程中,火星濺到木箱上引起木箱著火。

廠消防隊的消防員立刻用水槍滅火,為了防止相鄰的黃磷發生爆炸,廠領導要求同時對密封的黃磷桶進行噴淋降溫。

請指出以上案例中存在的錯誤做法和正確做法,并說明原因。某化工廠火災事故1.切割屬于動火作業,在危險化學品倉庫動火,需要辦理動火許可證；并且應該做好現場的清理,將易燃易爆品清理干凈,采取相應的防護措施等,方可作業。以上案例中,未采取任何防護措施,也未對現場進行清理,就進行作業,因此導致事故發生。2.木箱屬于易燃品,不能與黃磷同時儲存。

從案例中可知,倉庫本來空間狹小,不應該再存放其他物品,因為存儲的物品之間要求應該留有一定的距離。

正確的做法:發生火災后,同時對黃磷桶進行噴淋降溫。1989年8月12日．中國石油總公司勝利輸油公司黃島油庫發生特大火災爆炸事故．大火燃燒了104個小時才完全撲滅，燒掉原油36000噸，燒毀油罐5座，死亡19人(其中包括10余名消防隊員)，直接經濟損失3540萬元。直接原因：黃島油庫特大火災事故的直接原因：是由于非金屬油罐本身存在的缺陷，遭受對地雷擊，產生的感應火花引爆油氣。

事故發生后，在排除人為破壞、明火作業、靜電引爆等因素和實測避雷針接地良好的基礎上，根據當時的氣象情況和有關人員的證詞(當時，青島地區為雷雨天氣)，經過深入調查和科學論證，事故原因的焦點集中在雷擊的形式上。

混凝土油罐遭受雷擊引爆的形式主要有6種：一是球雷雷擊；二是直擊避雷針感應電壓產生火花；三是雷擊直接燃爆油氣；四是空中雷放電引起感應電壓產生火花；五是繞擊雷直擊；六是罐區周圍對地雷擊感應電壓產生火花。

經過對以上雷擊形式的勘查取證、綜合分析，5號油罐爆炸起火的原因，排除了前4種雷擊形式，第5種雷擊形成可能性極小。案例2：黃島油庫發生特大火災爆炸事故深層次事故原因：1)黃島油庫庫區建設忽視消防安全要求，儲油規模過大，生產布局不合理。2)混凝土油罐先天不足，固有缺陷不易整改。3)消防設計錯誤，設施落后，力量不足．管理不嚴。這次事故發生時，消防隊員及時趕到現場，但裝設在油罐頂上的消防設施由于平時沒有檢查維護而不能使用，貽誤戰機。4)油庫安全生產管理存在漏洞。

問題1：防雷裝置有哪些？問題2：建筑物防雷措施？乙炔氣瓶火災事故某氣體公司經銷點駕駛員楊某和押運員李某，送乙瓶到用戶倉庫卸貨。在李某采用開啟瓶閥放氣方法檢查氣體壓力時，正在倉庫門口不足3米處磨光機作業產生的火星引燃放出的乙炔氣，導致火焰迅速噴出10多米外。李某腰部以上及手背衣服著火燃燒，在急忙脫衣過程中，又傷及臉部和頭發。經現場撲救滅火，乙炔瓶未受損，但李某身上多處被燒傷。請簡要回答以下問題：1、

案例當事人李某有那些不正確的做法；2、

用戶單位作業人員有那些不正確的做法；3、

事故發生后，李某對自身衣服著火的處理是否得當。答：1、押運員李某違規檢查乙炔瓶，擅自在用戶單位倉庫門口開啟乙炔瓶閥放氣，造成乙炔氣外漏，導致現場存在易燃氣源。2、用戶單位作業人員違規交叉作業，在工業氣體倉庫門口近距離進行磨光機作業，且無防護措施而產生火星，導致現場具備點火條件。3、當事人李某對著火衣服處理不當，造成傷害進一步擴大。2007年10月26日，東區某危險化學品生產企業發生一起靜電引起的危險品火災事故。一名員工對攪拌缸的油漆進行調色，在投加溶劑油時，右手用小鐵勺（無接地）將溶劑過濾沿缸壁邊投加到大缸內，過濾網突然起火，因溶劑揮發性大，員工穿著的防靜電服瞬間被點燃。事故模擬圖案例4受傷的員工過濾網事故導致該員工左手臂，左軀干上身側29%Ⅱ度燒傷，損失工作日250日，經濟損失26萬元。案例4不銹鋼勺防靜電型過濾網兩手戴一次性醫用膠手套待過濾溶劑人體穿防靜電服和防靜電鞋事故原因：1、員工操作使用的過濾網金屬圈沒有靜電接地，在添加溶劑時，過濾網金屬圈形成浮游金屬產生靜電與金屬小勺放電產生火花，將周邊可燃的溶劑蒸汽點燃；2、員工使用的防靜電服材質含有化纖成份，一旦有火源，非常容易引火燃燒并迅速漫延，受傷人員短時間無法擺脫。2006年9月3日，在我區注冊的位于番禺區某企業發生一起在燒焊過程中，造成2個50噸柴油罐（內存柴油共約40噸）先后起火爆炸，并引發火災的事故。事故造成2名工人受傷，疏散車間工人約200多人。事故原因：工人在使用電焊機進行焊接管道作業過程中，因消防管道與柴油罐的噴淋消防管道相連接，電焊的明火引起管道油氣爆燃，從而導致兩個柴油罐先后產生爆炸。

作業點作業焊機旁邊受影響的汽車

2007年9月23日上午11:30分左右，黃埔區與我區交界處，廣深公路北側的瑋通物流公司倉庫發生火災，過火面積約1000平方米。案例6事故原因：

倉庫電線短路引發存儲物品過氧化二苯甲酰（BPO）起火;在存儲紙張及碳黑等物品的同時，違規存放易燃易爆危險物品。2006年8月10日，九龍鎮某企業清潔員工在實驗室搞衛生時，看見地面有膠滴污漬，就用丙酮來除污。突然發生閃燃將該員工的衣服燒著。經醫院診斷為2度燒傷，面積約為31％。火警現場事故原因：因物理實驗室內的熔錫爐正在使用，處于高溫狀態。當丙酮在空氣中的濃度超過閃點時，發生閃燃，導致起火。清潔用具清潔用具2006年3月13日，永和區某企業廠區內的廢水處理槽里面的液堿泵因輸出管道被堵塞而發生故障。當班的廢水處理員在沒有佩帶護目鏡的情況下，用螺絲刀撬開堵塞物，管內濃度為50％的液堿突然在殘留的壓力作用下噴出來，濺入其雙眼，造成雙眼重度燒傷。事故原因：忽視勞動防護用品的佩帶。2007年6月8日17時30分左右，九龍鎮金龍工業區某企業樹脂生產車間發生一起雷擊引起的火災事故，燒毀反應釜2套、控制臺2套、控制柜等電路設施，無人員傷亡。

起火的反應釜

被燒毀的反應釜

被燒毀的反應釜電熱棒

被燒毀的控制電柜

事故原因：樹脂生產車間防雷設施配置未達到要求。從現場勘察分析，雷電沒有直接擊中樹脂生產車間，而是因為鄰近雷擊引起樹脂生產車間的反應釜地電位抬升使供電線絕緣擊穿，導熱油泄漏引起火災。

被熏黑的廠房2006年8月2日，永和區某危險化學品生產企業發生一起地下溶劑罐在車間的管道出口靜電起火的事故。自動噴淋系統立即自動啟動，起火后一分鐘即被完全撲滅。當時車間約有20噸易燃品，若火勢延伸，后果不堪設想。事故原因：1、工人未正確使用靜電夾；2、地下溶劑罐輸送泵功率過大，導致出口處流速過大，達200KG/分（安全要求為100KG/分以下）；3、溶劑為甲苯，極易聚集靜電；4、工人未使甲苯沿缸壁流入，靜電未能及時釋放。案例112007年10月4日下午1時許，一輛滿載19噸液化石油氣的罐裝車，行駛至廣州開創大道駿達路口時，不慎側翻倒地，幸未造成液化氣泄漏。在封鎖區內，消防員不停朝車的罐體噴水降溫。經過事故處理人員5小時的努力，罐體被拖車運走。案例11事故原因：

車輛沿開創大道向駿達路口轉彎時，一輛小轎車突然沖出的，司機立即打方向避讓，車體隨之晃動，懸掛在車底的備用輪胎固定不穩落下，被后輪碾壓，導致車體向左翻側。

廣維集團“8.26”爆炸事故一、案例概況

2008年8月26日6時40分，位于廣西河池宜州市郊的廣西維尼綸集團有限責任公司所屬廣西廣維化工股份有限公司（以下簡稱“廣維集團”）有機廠發生爆炸事故，事故導致20人死亡、60受傷，廠區附近3km范圍18個村屯及工廠職工、家屬共11500多名群眾疏散。據估算，截止9月11日，事故造成直接經濟損失約7586萬元。廠區濃煙滾滾一片廢墟的廠區仍是濃煙滾滾罐場的大火仍在熊熊燃燒有機廠生產流程示意圖二、企業概況廣維集團是廣西維尼綸集團有限責任公司下屬獨資公司，在職員工1876人，其中各類專業技術人員400多人。廣維集團以生產化工產品為主業，主要產品有電石(CaC2)、聚乙烯醇、醋酸乙烯、乙酸乙烯酯—乙烯共聚乳液（VAE乳液），年產能分別達到8.3萬噸、3.0萬噸、6.0萬噸和3.0萬噸。2007年，股份公司資產總額為5.55億元，固定資產凈值2.31億元。2006年3月和8月，企業依法取得危險化學品生產企業安全生產許可證。三、事故經過2008年8月26日零點班，全公司當班人員有303人，其中有機廠49人0：00～６：00，有機廠各工段生產未發現異常情況6：00罐場報調度液位整體下降6：10有機廠調度通知罐場接聚合工段送甲醇6：40分左右，廠內當班操作人員聽到罐場西側傳來一聲悶響（爆燃聲），隨后看到氣霧在罐場及合成區域擴散，并聞到強烈刺鼻的氣味，但未見明火6：44分，泄漏的可燃氣體與空氣混合形成爆炸云團，在合成與精餾間的配電房上空、罐場北面發生強烈的爆炸，合成、蒸餾、醇解、聚合等工段的部分建筑物和設備、管道被巨大的沖擊波震壞，大量物料泄漏（氣柜中780m3的乙炔等）引發隨后的多次爆炸，并燃起大火，罐場的儲罐也被沖擊波震壞或高溫烘烤相繼發生爆炸燃燒。爆炸引發有機廠全面爆燃，在罐場、醇解、回收形成三個主火區，罐場成為一片火海！上午

9：30

左右，甲醇儲罐發生爆炸，火焰高達

200多米。至中午12：27，罐場的大火仍難以撲滅(一)事故損失情況1、人員傷亡情況事故導致：20人死亡；60受傷,其中6人重傷;11500多名群眾疏散。遇難人員位置圖●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●2、設備受損情況：罐場27個（32）儲罐爆炸、燒毀被炸后的儲槽基礎30多輛汽車被炸毀3、近30棟構筑物被炸毀或受損被炸塌的醇解車間廠房被炸塌的醇解廠房被炸塌的有機廠辦公樓被炸塌的運輸公司廠房被炸塌的循環水廠房被炸塌的回收工段控制室炸后的廠房（二）事故救援組織情況聽到第一次大爆炸聲后，公司領導立即趕到事故現場，啟動應急救援預案，組織職工開展自救，立即將已救出的傷員送醫院救治，并及時向上級政府有關部門報告。接警后，宜州市公安消防隊伍于7：12分到達現場。河池市、柳州市、來賓市等地的公安消防部隊也先后到達現場投入滅火戰斗。為了預防有毒氣體擴散造成危害，現場指揮部立即下令當地政府組織疏散廠區周邊3km范圍18個村屯的村民及廠內職工、家屬共11500多人到安全地帶。（二）事故救援組織情況國家安監總局，自治區黨委、政府及駐軍、武警、消防部隊等單位領導相繼趕到現場指揮救援工作。

自治區安監局接到事故報告后，立即抽調柳化、南化、柳鋼、鹿化、河化等五個危化應急救援中隊到達現場實施救援。爆炸引發的火災于26日晚22時30分全部被控制。安監部門發現火場中有液氯鋼瓶，迅速報告指揮部撤離疏散人員，轉移鋼瓶。駐軍防化部隊轉移偶氮二異丁腈(三)事故造成的污染情況26日上午，根據環保部門監測，從廣維集團廠區廢水總排放口流出的廢水呈暗黑色，現場可以聞到刺鼻的醋酸氣味;26日上午10：06分，總排放口廢水pH值和COD均出現超標;27日上午9：48分，該點地表水中甲醇沒有檢出，表明污染帶已經消散、降解，龍江河水質達到國家三類標準;27日17時30分，廠區附近18個村屯村民及工廠職工、家屬共11500多名疏散轉移的群眾已全部返回。事故現場周邊群眾情緒穩定，社會秩序正常。總排污口事故發生時設置的活性炭攔截壩（四）爆炸破壞力測算根據破壞后果計算:此次爆炸屬可燃氣體空間化學爆炸；爆炸威力的TNT當量為8000--10000kg;爆炸造成以合成車間為中心點，兩個嚴重破壞區域，一是合成車間至循環水站附近，一是醇解工段附近；半徑2000米以內范圍遭受沖擊波破壞作用;半徑300米以內磚結構建筑全部倒塌;封閉式建筑倒塌95%以上。四、事故技術分析為確保事故技術分析的客觀、科學、公正，事故調查技術專家組開展了大量的調查取證及檢驗檢測工作：調查詢問相關人員62人次;現場勘察430多人次;取證照片2130多張;查閱文件470多份;與企業研討6次；檢測,實驗4項。（一）事故發生時間及源點分析認定

引發爆炸事故的源點是反應液CC-601系列儲罐。從生產工藝、罐體破壞及燃燒痕跡等情況分析判斷，是距CC-601系列尾氣冷凝器最近的CC-601C儲罐（冷凝液回流到CC-601C）首先于6:40發生爆燃。罐場總平圖(事故原點位置)理由如下：（1）據部分當班人員反映，6：40左右聽到發生爆燃（悶響），隨后看到罐場的西部與合成工段之間有白霧向廠區方擴散，并很快聞到強剌激性氣味；（2）8月26日零點班調度反映，到6時，CC-601系列儲罐液位整體下降，導致罐內形成負壓，吸入空氣；（3）CC-601系列儲罐內存在乙炔、乙醛、醋酸乙烯等易燃易爆氣體，較其它罐中物料化學活性高；（4）據現場爆炸碎片及燃燒痕跡分析，判定最先發生爆燃的是CC-601系列儲罐。有機廠調度室定格的時鐘

據距宜州14公里的柳州市數字地震遙測臺網監測確定：在8月26日06時44分10.9秒發生爆炸，相當于ML1.4級。CC--601C掛在半空中的碎片CC--601C罐壁的碎片601C罐體的焊縫被拉裂601C罐體的焊縫被拉裂CC604D位置圖604D罐頂飛落于北側防護堤地面上

滅火器箱內有35kg手推式干粉滅火器兩具，被熱輻射表面油漆已脫落，表面金屬呈紅褐色。

（二）事故直接原因反應液CC-601C儲罐氣相部分是以乙炔為主的可燃氣體，與進入罐內的空氣混合形成爆炸性氣體，爆炸性氣體從液位計鋼絲繩孔逸出，被鋼絲繩與滑輪升降活動產生的靜電火花引燃導致罐內氣體發生爆燃（悶爆）。隨后，大量可燃液體和乙炔漏出，形成蒸氣云團，向廠區擴散，遇火源后發生波及全廠的空間大爆炸和火災。（三）事故間接原因

1、CC-601系列五個儲罐并聯使用，擴大了泄漏量；罐場總平圖（三）事故間接原因2、罐場設計不合理廣維公司有機廠于1972年進行施工設計，受當時技術水平的限制，設計所依據的標準規范與現行標準規范相比要求較低，罐場平面布置及安全設施已不符合現行標準規范的要求;沒有可燃氣體報警器;罐場中部的儲罐布置成三排罐場防火堤排水口未設隔斷閥罐場的設計中將罐場料泵、事故氮氣閥、

電纜均裝在防火堤內3、設備安全管理混亂①2008年4月更換PU-601A、B泵時，對流量和揚程（壓力）增大后可能帶來的靜電危害性認識不足，沒有采取相應的防護措施。②CC-601A、C罐頂蓋腐蝕穿孔，已列入2008年大修計劃，但在4月大修時未按計劃進行修補。③罐場原設計有泡沫滅火系統，但1984年因缺乏維護無法使用，1999年將其拆除。

④儲罐原設計有溫度測量裝置，但未按設計安裝使用。

圖為被封堵了的測溫口4、工藝管理制度不健全罐場操作規程不完善，儲罐的物料沒有溫度控制要求，液位控制指標不明確。5、隱患排查治理工作不認真、不徹底，對企業危險因素認識不足六、整改措施（1）罐場應按現行標準規范進行總平布置調整；（2）冷凝器尾氣的乙炔不能直接放空；（3）完善儲罐防雷防靜電接地設施，物料管道法蘭應設防靜電跨接；（4）甲、乙類物料儲罐增加有效的氮封保護裝置；（5）完善儲罐的溫度及液位的測量和監控儀表；六、整改措施（6）重點崗位和重大危險源應安裝可燃氣體自動檢測報警儀和視頻監控裝置；（7）完善罐場崗位操作規程，如罐場應明確正常操作各儲罐液位的控制指標等；（8）甲、乙類物料罐場應按規范設防火堤和泡沫滅火裝置；防火堤內不得設置泵等動力設備及動力電纜。警示告別災難重慶12.23井噴事故分析2003年12月23日，四川石油管理局川東北氣礦羅家16H井發生了一起特大井噴失控事故。事故導致243人因硫化氫中毒死亡、2142人因硫化氫中毒住院治療、65000人被緊急疏散安置。直接經濟損失6432．31萬元。告別災難一、事故備忘錄

井噴16H井是四川石油管理局川鉆12隊在重慶市開縣高橋鎮小陽村境內承鉆的一口天然氣開發水平井。告別災難

該井設計井深4322米，水平井段700米。12月23日晚21:55分，井深4049.68米，當提鉆至195.31米時，發現溢流。22:03分，井噴失控。混有H2S毒氣的天然氣噴出井口30米。告別災難

24日15時，“井噴”得到初步控制。16時放噴管線實施點火，空氣中H2S體濃度逐漸降低。

27日11時左右，16H井井噴壓井封堵宣布成功。告別災難

23日22時30分，井場外圍人員及周邊群眾開始疏散。23日24時，井隊人員全部撤離井場。25日晚，事發地方圓5公里內的群眾被疏散到安全地帶。

疏散告別災難

營救

12月25日早晨6時，公安部門落實進入高橋鎮小陽村、高旺村兩個重災區開展搜救工作的線路及程序。告別災難

12月25日，胡錦濤、溫家寶、黃菊等同志作出重要批示，要求地方和有關部門全力搜救中毒和遇難人員，防止有毒氣體繼續擴散，盡量減少傷亡，組織疏散周圍群眾，安排好群眾生活，做好善后工作。

同時派出以國務委員兼國務院秘書長華建敏為組長的工作組趕赴現場，組織搶險救災。工作組當天下午趕赴現場。告別災難

25日18時40分，發現191人死亡。告別災難

25日19時10分左右，國家安全生產監督局組成的調查組抵達開縣。12月26日早晨，80個搜救小組開始新一輪拉網式搜救。

告別災難

2004年1月8日，“12.23”特大井噴事故遇難者善后賠償基本結束。1月9日，“12.23”井噴事故6名涉嫌責任事故者被公安部門采取強制措施。1月10日，重慶開縣為井噴死難者立碑并開追悼會，舉行災后重建動員大會。

善后處理：告別災難(一)直接原因事故調查專家組認定，在氣層鉆進的鉆柱中沒有安裝鉆具回壓閥，致使起鉆發生井噴時鉆桿內無法控制，使井噴演變成為井噴失控，這是造成這起特大事故的直接原因。

二、事故原因告別災難井噴失控后，相關人員未能及時采取放噴管線點火措施，以致大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出擴散，這是事故擴大的直接原因。告別災難（二）管理原因

1．安全生產責任制不落實。該井場現場管理不嚴，存在嚴重的違章指揮，違章作業問題。

2．工程設計有缺陷，審查把關不嚴。未按照有關安全標準標明井場周圍規定區域內居民點等重點項目，沒有進行安全評價、審查，對危險因素缺乏分析論證。

3．事故應急預案不完善。井隊沒有制訂針對社會的“事故應急預案”，沒有和所在地政府建立“事故應急聯動體系”和緊急狀態聯系方法，沒有及時向所在地政府報告事故、告知組織群眾疏散的方向、距離和避險措施，致使地方政府事故應急處置工作陷于被動。---現場的一片慌亂中，至少1小時17分鐘的點火最佳時機被忽略掉了

4．高危作業企業沒有對社會進行安全告知。井隊沒有向當地政府通報生產作業具有的潛在危險、可能發生的事故及危害、事故應急措施和方案，

沒有向人民群眾做有關宣傳教育工作，致使當地政府和人民群眾不了解事故可能造成的危害、應急防護常識和避險措施。由于當地政府工作

人員和人民群眾沒有硫化氫中毒和避險防護知識，致使事故損害擴大（如有部分撤離群眾就是看到井噴沒有發生爆炸和火災，而自行返回村莊，造成中毒死亡）。---2職工死亡（通知當地人員撤離時中毒）、241當地人針對“12.23”特大安全事故，國務院以“官員問責”的方式，處理了事故中的責任官員。事故導致集國公司、四川石油管理局、川東鉆探公司領導班子的調整。三、事故責任追究告別災難2004年7月14日，重慶市第二中級人民法院公開開庭審理“12·23”天然氣井噴事故一案，吳斌等6名被告人到庭受審。刑法第一百三十四條規定，重大責任事故罪是指工廠、礦山、林場、建筑企業或者其他企業、事業單位的職工，由于不服管理、違反規章制度，或者強令工人違章冒險作業，因而發生重大傷亡事故或者造成其他嚴重后果的，處三年以下有期徒刑或者拘役；情節特別惡劣的，處三年以上七年以下有期徒刑。告別災難重慶市人民檢察院第二分院認為，6名被告人的行為，造成了243人因H2S中毒死亡、2142人因硫化氫中毒住院治療、直接經濟損失6432．31萬元的嚴重后果，情節特別惡劣，其行為均已觸犯《中華人民共和國刑法》第一百三十四條之規定，犯罪事實清楚，證據確實、充分，應當以重大責任事故罪追究其刑事責任。告別災難

法院指出，合議庭在量刑時，將目前我國高含硫高產天然氣水平井的鉆井工藝不成熟，羅家16H井在管理、技術等層面存在欠缺，石油天然氣開采行業缺少安全生產規范等因素都充分考慮在內。

法院認為，上述6名被告人的主觀疏忽和違章行為，共同造成了開縣井噴的嚴重后果，其行為均構成了重大責任事故罪，遂對他們作出如下判決：

告別災難

被告人吳斌:身為鉆井隊隊長、井隊井控工作第一責任人，未按規定參加班前會和審查班報表，致使回壓閥被卸的重大事故隱患未能及時發現。在補簽22日的班報表時，發現回壓閥被卸的嚴重違章行為后，既沒立即整改，又不及時報告，使得重大事故隱患未能得到消除。

事故發生后，又不按照規定安排專人監視井口的噴勢情況，檢測空氣中硫化氫的含量，以致不能提供確定點火時機，控制有害氣體進一步擴散的相關資料和數據。刑期：有期徒刑六年。告別災難致使大量含有高濃度硫化氫的天然氣噴出時間延長并進一步擴散，是事故擴大的直接原因。刑期：有期徒刑六年。

被告人吳華，在主任工程師請示點火時，以現場情況不明為由不同意點火，但又不及時督促或指派人員查明現場情況。在接到“可能有人死亡”的匯報后，仍未安排專人對井場進行踏勘,違反應急決策的基本原則，不能“權衡損益風險，決策當機立斷”，延誤了點火讓有害氣體充分燃燒的時機，告別災難

被告人王建東：2003年12月20日下午，16H井現場技術服務組在監測鉆井作業時，地面監測儀突然接收不到安裝在井下的無線隨鉆測斜儀發出的信號。王建東身為定向井服務中心工程師、16H井現場技術服務組負責人，在重新制定鉆具組合時，不嚴格執行在鉆柱上始終安裝鉆具內防噴工具回壓閥的規章制度，忽視回壓閥在鉆井安全中的重要性，違章決定卸下原鉆具組合中的回壓閥防井噴裝置。刑期：有期徒刑五年。告別災難

被告人宋濤:身為鉆井隊負責安全技術人員，明知王建東的決定違反規定卻沒有表示異議，并且按照王的決定指令他人填寫了作業計劃書，并宣布卸下回壓閥的指令。

檢察機關認為，被告人的行為是導致井噴失控的直接原因。刑期：有期徒刑五年。告別災難

被告人向一明：23日凌晨，在帶領工人進行起鉆作業時，違反每起出3柱鉆桿必須灌滿鉆井液的規定，在起出6柱鉆桿才灌注一次鉆井液，致使井下液柱壓力下降。檢察機關認為，這是產生溢流并導致井噴的主要因素之一。刑期：有期徒刑三年。

告別災難

被告人肖先素：身為錄井員，負有監測起鉆柱數和鉆井液灌入量的職責，因工作疏忽，沒有及時發現這一嚴重違章行為，在發現后也沒有履行職責立即報告當班司鉆，致使事故隱患未能得到及時排除。

刑期：有期徒刑三年，緩刑四年。告別災難違章操作

減壓爐爆炸3死6傷告別災難違章操作減壓爐爆炸3死6傷

——事故經過2003年9月11日8時，錦州石化分公司煉油一廠二套常減壓裝置進行檢修后開車。9月12日9時30分，常減壓裝置引柴油循環，14時加熱爐采樣分析。此時，引入裝置的高壓瓦斯閥門處于關閉狀態，瓦斯氣沒有到爐前。違章操作減壓爐爆炸3死6傷

——事故經過16時30分，車間生產主任安排二班班長帶領3人去引瓦斯到爐前、點火，操作工在沒有認真檢查爐前閥門開啟狀況的情況下將進入車間的高壓瓦斯總閥門打開。17時10分，點減壓爐時發生閃爆，造成3人死亡、1人重傷、5人輕傷。違章操作減壓爐爆炸3死6傷

——事故原因

違反了加熱爐點火操作規程，瓦斯氣沒有引到加熱爐前。點火時又沒有認真檢查爐前閥門開啟狀況，是這次事故發生的直接原因。違章操作減壓爐爆炸3死6傷

——事故教訓1、本崗位“三違”行為，特別是習慣性違章行為。2、加熱爐點火前的檢查、氣體分析、點火程序、點火人責任及相關措施等方面的檢查制度要進一步完善和落實。可燃氣體積聚

明火引起爆炸可燃氣體積聚明火引起爆炸

——事故經過

1993年10月8日17時30分，吉化集團公司煉油廠成品車間汽油罐區發生一起火災事故，當場死亡1人，重傷2人（其中1人經搶救無效，于10月26日死亡），輕傷5人。直接經濟損失3.5萬元，間接經濟損失7萬元。

可燃氣體積聚明火引起爆炸

——事故經過10月8日13時30分，按計劃檢修后的催化裝置投料開車。15時，前部操作基本正常，但因解析塔底再沸器泄漏，穩定系統遲遲不能正常，不合格汽油開始出裝置，送汽油罐區214號儲罐（該罐是容積為2000m3的鋼制內浮頂罐）。15時30分許，催化車間穩定崗位負責人為了降低穩定塔304的液面，將塔內油品同時送往214號儲罐，因穩定系統的熱源沒有建立起來，汽油攜帶輕組分進入罐區。可燃氣體積聚明火引起爆炸

——事故經過成品車間汽油罐區4點班工人接班后，聞到有異常氣味，但都沒在意。直到17時20分許，崗位人員感覺不對時，可燃氣體已蔓延至汽油罐區大門外15m處，由于當時陰天、無風、氣壓低，所以氣體都聚集在低洼處。由于守衛室味兒大，守衛汽油罐區的兩名經警到罐區門外15m處吸煙，剛劃著火柴即發生爆燃，一名經警當場燒死，另一名燒成重傷。火隨即進入院內，將操作室炸塌，214號儲罐著火，又有5名人員受到不同程度的燒傷和砸傷。經奮力撲救，大火于18時50分撲滅。可燃氣體積聚明火引起爆炸

——事故原因⑴催化裝置開車調整操作期間，不合格汽油揮發出的可燃氣體形成了爆炸條件。⑵陰天、無風、氣壓較低，使汽油積聚不散。這是事故發生的客觀原因。⑶汽油罐區操作員發現有異常情況，未及時上報，沒有采取必要的安全防護措施。⑷經警缺乏基本安全知識，點火吸煙。這是事故發生的直接原因。可燃氣體積聚明火引起爆炸

——事故教訓裝置開停工時，要嚴格控制生產工藝指標。加強對職工和外來人員的防火安全教育，提高防火安全意識。強對易燃易爆區域的防火安全管理，深化崗位責任制.違章指揮

引發火災一人死亡

違章指揮引發火災一人死亡

——事故經過2004年4月16日西南油氣田分公司輸氣管理處自貢運銷部因用戶管網壓力不能滿足需要，擬對管網進行改造。4月16日上午，運銷部下屬負責民用供氣的天然氣公司負責人黃宇，在無施工組織、無施工作業方案、無動火作業手續、無應急預案，也未向運銷部領導和生產調度室作任何請示報告的情況下就安排人員動火作業。18時15分，實施直徑30mm管線與直徑57mm管線碰口時，在未通知配氣站和運銷部生產調度值班人員的情況下關閉了直徑57mm管線上的DN50閥門（距離動火點121米），并且未安排人員對關閉閥門值守。18時20分，當用戶發現無天然氣時向配氣站反應，配氣站值班人員劉正英向生產調度室值班人員詢問，均不知情況。劉正英在尋檢中發現DN50閥門關閉，在不知有人作業的情況下將其開啟（天然氣出口壓力為0.26Mpa）。此時正在碰口的電焊作業引燃了天然氣，而作業場所為寬0.8m，長3.5m，高3m的狹窄有限空間。著火后管工曾旭向通往開闊地帶的通道逃離現場；焊工王飛跑進了一條僅3.5m深的巷子而無法逃生，被當場燒死。違章指揮引發火災一人死亡

——

事故原因

經過現場調查，事故原因一是沒有辦理動火作業火票；二是無施工作業方案，無應急預案；三是未向生產調度室匯報，擅自關閉閥門；四是在不具備施工作業條件的情況下，違章安排施工動火作業。違章指揮引發火災一人死亡

——事故教訓⑴“4.16”事故反映了一些基層管理人員在“12.23”事故后，沒有對安全生產的重要性引起足夠的重視。⑵基層仍然存在嚴重的違章指揮、違章操作行為。⑶要加強新建、改建、擴建和檢維修作業的安全管理。要加強施工作業的風險管理，嚴格動火作業、進入有限空間作業、動電作業、動土作業等作業票管理制度，加強承包商管理，嚴格承包商安全生產合同制度。違章開泵罐爆傷人違章開泵罐爆傷人

——事故經過

1991年11月1日15時7分，錦州石油化工公司煉油廠加氫車間加氫裝置在處理混氫原油與反應副產品換熱器堵塞恢復生產過程中，由于高壓氫氣反串入低壓脫氧水罐，造成該罐超壓爆炸，,直接經濟損失0.89萬元1人重傷,多人輕傷違章開泵罐爆傷人

——事故經過

事故發生前，反應系統壓力達到6.5Mpa，反應溫度升到250℃，按工藝條件規定，開高壓注水泵向分餾塔進料與反應物換熱器注水。司泵工在泵出口壓力只達5.0Mpa時，就打開出口閥當第二道出口閥打開兩扣時，致使6.5Mpa高壓系統氫油混合氣反串，經循環閥回串至低壓脫氧水罐，造成該罐超壓物理性爆炸。違章開泵罐爆傷人

——事故原因

司泵工違章操作。設備有一定缺陷，高壓注水泵出口至換熱器管線安裝的二道止逆閥不起作用。設計留有隱患。低壓脫氧水罐沒有設計安裝安全閥，只裝了止逆閥，但效果不好。違章開泵罐爆傷人

——事故教訓

司泵工必需嚴格執行工藝操作規程，按工藝指標要求進行開閥操作。應加強對設備的維修管理，定期對止逆閥進行檢查和維護，確保其靈敏好用。對設計上沒有安裝安全閥的低壓脫氧水罐，應采取有效的補救防護措施。加熱爐點火

發生閃爆1人死亡下一案例加熱爐點火發生閃爆1人死亡

——事故經過2003年9約11日，烏魯木齊石化分公司化肥廠二合成車間合成裝置進入開車階段，當合成氣壓縮氣機壓力升至5.5Mpa后，需點加熱爐給系統升溫。該工段技術員陳貴斌19時50分通知化驗人員爐膛取樣分析合格后，操作工李波于21時25分進行點爐前確認，車間另一值班長程超和王勇先后也到現場學習加熱爐的點火操作，約21時45分，陳貴斌將點爐火把伸入點火孔時，爐膛發生閃爆，陳在逃生過程中，被震落的煙囪防雨帽擊中頭部，搶救無效死亡。加熱爐點火發生閃爆1人死亡

——事故原因

爐膛取樣分析合格20分鐘后，才進行加熱爐點火操作，因內漏，爐膛內存有可燃氣體，點火前又沒有吹掃，是這次事故的直接原因加熱爐點火發生閃爆1人死亡

——事故教訓取樣分析與點火的時間間隔不能太長，點火前必須進行吹掃。要整改本崗位“三違”行為，特別是習慣性違章行為。加熱爐點火前的檢查、氣體分析、點火程序、點火人責任及相關措施等方面的檢查制度要進一步完善和落實。輕油擦設備

引火燒自身輕油擦設備引火燒自身

——事故經過1993年5月14日20時20分，烏魯木齊石油化工總廠煉油廠常減壓車間，當班班長安排一名操作員用常一線油（航煤）去擦洗管架上、管線表面的油污。操作員接了半桶油，當用繩子將油桶從低處向高處提時，因管線刮碰，將油撒在高溫管線的裸露部位，同時也撒在他的身上，當即起火。在其下半身被引著后，從換熱一層平臺跳下去，經同志們幫助將身上火撲滅。燒傷面積60％，三度以上面積占50％。輕油擦設備引火燒自身

——事故原因

班長違章指揮，操作員違章作業，均違反了《防火防爆十大禁令》。輕油擦設備引火燒自身

——事故教訓

必須嚴格執行《防火防爆十大禁令》，堅決禁止違章指揮和違章作業。含油污水溢出地面

浸泡高溫管線著火含油污水溢出地面浸泡高溫管線著火

——事故經過1993年11月17日13時，遼河油田石油化工總廠北蒸餾車間副主任在檢查裝置生產情況時，發現裝置區下水水位超高，含油污水大量涌出。副主任立即向廠調度室進行了匯報，調度電話通知供排水車間增開一臺排污泵以降低污水水位。15時有兩名調度長先后到北蒸餾車間查看了污水水位情況，通知供排水再增開一臺泵。含油污水溢出地面浸泡高溫管線著火

——事故經過約20時30分，北蒸餾當班班長王某接到廠調電話通知，廠污水水位降到最低水位，王某查看本裝置水位沒有多大變化，而此時初餾塔內溫度急劇升高。王某懷疑是8-2換熱器內漏引起，便會同操作員趙某一起將8-2換熱氣改走副線引管在換熱氣下方。當時該管線正浸泡在涌上地面的污油中。22時30分，王某看到初餾塔溫度恢復正常，就和趙某去關閉8-2號換熱氣副線閥門。到現場后，王某發現副線管保溫內冒白煙，便讓趙某去取蒸餾膠帶，準備用蒸氣掩護，趙某剛轉身去取，該處即著火。因當晚東北風較大，加上浮上的輕質油較多，火勢迅速蔓延，由管廊區至泵房，形成了南北30m、東西50m多的火海。零時15分，在全廠各單位在崗人員和趕來的消防隊員的奮力撲救下，終將大火撲滅，此次事故成直接經濟損失4.5萬元。含油污水溢出地面浸泡高溫管線著火

——事故經過含油污水溢出地面浸泡高溫管線著火

——事故原因

⑴事故直接原因是由于當班班長王某打開換8-2副線閥，該閥門法蘭處溫度提高到340℃左右，形成了點火源。由于沈采原油供應不足，北蒸餾于16日22時改用歡采混合油，渣油溫度升高約40℃。王某在17日17時接班后，看到原油進初餾塔溫度高，渣油溫度340℃左右，懷疑換熱器有內漏，于22時打開副線閥門。者。由于閥門法蘭處用玻璃棉包著，外面又包著鐵皮，溫度升高，熱量又不宜散去，將玻璃棉上油污烤著，造成火災。王某晚上作業未發現換8-2副線閥門法蘭玻璃棉浸有油污，仍按常規操作，又沒有對隔油池排水孔及時通堵。因此，對本次火災事故負有一定責任，是事故直接責任含油污水溢出地面浸泡高溫管線著火

——事故原因⑵事故間接原因是污水水位上升，歷時7小時沒有及時處理下去，致使地面有油污和污油進入換8-2副線法蘭玻璃棉處，構成了這次火災的火源。①該車間隔油池今年8月投入使用，但排水孔小，沒有達到設計要求，容易堵塞，車間準備一根鐵棍，經常通一通，但沒有建立檢查制度；②供排水車間于13日開始將排水池水位提高2個臺階（40-50cm），導致北蒸餾隔油池水位差別小，而北蒸餾換熱器處地勢洼，雨季經常積水，這次沒有采取有效措施。含油污水溢出地面浸泡高溫管線著火

——事故原因

該裝置地處洼地，每到雨季經常出現含油污水溢出地面，浸泡熱油管線。廠有關部門曾多次研究抬高換熱器管線問題，但由于生產任務重和資金問題，遲遲沒把這一重大隱患整改掉。含油污水溢出地面浸泡高溫管線著火

——事故教訓⑴應強化職工的業務培訓，提高其事故狀態下的應變自救能力。⑵今后若再發現裝置含油污水溢出地面浸泡高溫換熱器管線時，就應及時地采取用蒸汽掩護、強制排水或按停工處理等防范措施。⑶對發現的隱患必須高度重視，舍得投資，及時整改。開車過程誤操作

罐體爆炸人傷亡開車過程誤操作罐體爆炸人傷亡

——事故經過

1994年2月28日18時45分，錦州石油化工公司天元公司（集體企業）一分廠的氧化瀝青裝置（2萬t/a），檢查后在開車過程中由于誤操作，將冷卻水送入成品罐內，造成急劇氣化，壓力劇增，罐發生爆炸，罐體飛出30.5m,造成3人死亡，2人重傷，直接經濟損失2.38萬元開車過程誤操作罐體爆炸人傷亡

——事故原因

誤操作使水通過水與油連接線進入罐內，水和高溫的瀝青相遇，造成水急劇氣化，壓力劇增，瞬間產生高壓，導致成品罐超壓爆炸。開車過程誤操作罐體爆炸人傷亡

——事故教訓⑴應嚴格執行操作規程，杜絕違章和誤操作。⑵應認真、扎實地進行安全大檢查，查找不安全因素和事故隱患。⑶要有針對性地開展崗位練兵活動，加強培訓，提高職工隊伍的素質。檢修機泵未關閥

熱油噴出釀火災檢修機泵未關閥熱油噴出釀火災

——事故經過

1994年10月24日，烏魯木齊石化總廠煉油廠蠟油催化裝置213號泵的機械密封漏，車間設備技術員在熱油泵房碰到正在巡檢的鉗工車間機泵特護人員，口頭通知他213號泵現在可以檢修。特護人員回車間向班長匯報后，班長安排3人前去檢修。工藝車間設備技術員將檢修工作單送到鉗工車間時，得知人員已派出，便去忙別的工作。當鉗工卸開泵體前蓋時，由于該泵進口閥未關，置于全開位置，使壓力0.2Mpa、溫度340℃的回煉油從泵體噴出自燃著火，造成正在現場檢修的2名鉗工當場死亡，1人重傷。檢修機泵未關閥熱油噴出釀火災

——事故原因⑴管理混亂，有章不循，違章作業，蠟油催化車間在決定213號泵檢修后和開出“機泵檢修單”前，沒有安排人員進行工藝處理、確認和機泵檢修前的安全準備工作。參加213號泵的檢修人員在未接到檢修工作單的情況下就到現場工作，檢修泵時也未與工藝人員共同確認安全措施就盲目拆泵，終因該泵入口閥未關，釀成慘禍。⑵工藝車間人員對工作及不負責任，技術人員不按規定程序填寫“檢修工作單”，操作工看到維修人員檢修機泵未關閥熱油噴出釀火災

——事故教訓 要強化五項紀律，加強管理，嚴格執行規章制度，防止麻痹思想。

管線凍凝瓦斯閃爆管線凍凝瓦斯閃爆

——事故經過1996年11月16日9時40分，撫順石油化工公司石油二廠糠醛車間由于凈化風帶水造成風線凍凝，使裝置內所有控制儀表失靈。當班班長立即指揮班組人員調整操作改副線維持生產，司爐員發現爐101、102爐膛溫度下降快，將兩爐溫控副線開大使大量瓦斯進入爐內。由于瓦斯量過大，將爐101火吹滅，形成爆炸性氣體；又因該爐與爐102共用一個煙道，10時50分左右，爐101發生閃爆。管線凍凝瓦斯閃爆

——事故原因管線凍凝，凈化風中斷后指揮不當，操作經驗不足，致使瓦斯氣在爐膛內積聚，遇明火爆炸。管線凍凝瓦斯閃爆

——事故教訓⑴應經常開展反事故演練，提高操作技術水平。⑵嚴格執行加熱爐操作規程，爐膛滅火后必須停瓦斯，經吹掃合格后按程序點火出料口靜電打火

引起一場大火下一案例上一案例出料口靜電打火引起一場大火

——事故經過1996年11月30日晚，呼和浩特煉油廠聚丙烯車間聚合操作工，將聚合釜內已反應完的粉料按照操作規程放入氧含量合格的閃蒸釜內。閃蒸操作員按照工藝要求對此批粉料抽真空，充氮置換處理后，經化驗崗操作員分析可燃氣濃度合格后，再經去活處理后20時7分通知包裝崗位開始出料。包裝班班長接到出料單后，帶領大家到現場出料包裝縫袋，當時出料已達2t，20時17分，出料口突然起火，進而蔓延至整個包裝現場。火災直接經濟損失43萬余元。出料口靜電打火引起一場大火

——事故原因⑴粉料在出料包裝過程中與管壁及包裝袋摩擦產生靜電，電量增大而未被及時倒走，積聚到一定程度釋放靜電火花，引燃周圍可燃氣與空氣混合物，進而引燃粉料。這是事故發生的直接原因。⑵閃蒸釜出料口缺乏靜電防護裝置，存在靜電放電隱患。這是事故發生的主要原因。出料口靜電打火引起一場大火

——事故教訓⑴粉料在出料時要控制好流速，并防止靜電積聚。⑵粉料出料包裝縫袋要使用防靜電封裝機。⑶閃蒸釜出料口設置靜電防護裝置法蘭泄露引發火災法蘭泄露引發火災

——事故經過

1997年10月11日17時15分，遼陽石油化纖公司煉油廠常減壓二車間工藝乙班正準備交班，突然有人喊“著火了”！正在交接班的班長們跑進裝置，發現裝置管橋上減粘渣油去換熱氣區的分支一路孔板（FI308）保溫盒向外漏油著火，火焰1m多高。他們拿起干粉滅火器上管排滅火，同時通知室內操作人員報火警，并向廠生產調度報告。法蘭泄露引發火災

——事故經過

17時20分，消防隊趕到現場，將火撲滅。這時泄漏處繼續