關于高血壓腦出血的院前院內急救第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日什么是腦出血？腦出血又稱腦溢血，是指大腦實質內的出血，與高血壓病有直接關系，這是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高。腦出血占所有腦中風病人的10%～20%。腦出血與高血壓病的密切關系在于：高血壓病人約有1/3的機會發生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日什么是腦出血？第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日高血壓病人為什么容易發生腦出血?

腦出血是急性腦血管病人最嚴重的一種。據報道，腦出血病人中有長期高血壓病史者占89%，平均年限為13年，且這些患者的收縮壓一般都在21.3-31.0kPa(160-240mmHg)之間，舒張壓在12.0-21.3kPa(90-160mmHg)之間，是老年高血壓最嚴重的并發癥。

第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日高血壓形成腦出血的機理高血壓形成腦出血的機理有許多說法，比較公認的是微動脈瘤學說。由于長期高血壓，導致腦動脈內膜損傷和粥樣硬化，在腦內的穿透動脈可形成微型動脈瘤。這種動脈瘤是在血管壁薄弱部位形成囊狀，當血壓突然升高時，這個囊就破裂造成腦出血。

第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日高血壓形成腦出血的機理由于長期高血壓的作用，使已經硬化的動脈血管內膜完整性破壞，促進了血漿中的脂質易通過破損處進入內膜，使動脈壁發生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，增加了血管壁的脆性，當情緒激動、勞累或用勁排便等原因，造成血壓進一步增高，就易引起血管破裂，發生腦出血。

#：腦出血的原因除了高血壓外，還有腦血管的畸形(年輕人腦出血的主要原因)、腦外傷、腦腫瘤和血液病。

第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日高血壓形成腦出血的機理第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦出血的易患因素

高血壓，以收縮壓升高尤為重要；脾氣急躁或情緒緊張，常見于生氣、與人爭吵后；吸煙、酗酒、食鹽過多、體重過重；過分疲勞，體力和腦力勞動過度，排便用力，運動。第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦出血易發生的部位腦出血可以發生在腦實質的任何部位，可以單發，也可以多發。但大多數高血壓腦動脈硬化性腦出血多為單發。其好發部位為內囊，所以稱之為內囊出血，出血多發生在豆紋動脈，因此，有人稱豆紋動脈為“出血動脈”，其次為基底節，而外囊、橋腦、腦葉、小腦等部位出血相對較少。大腦基底節，占70%，包括外囊和丘腦；橋腦出血，占10%；腦葉出血，占10%，額葉、顳葉、枕葉均可發生，以頂顳部多發；小腦出血；腦室出血，靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發性腦室出血。

腦CT應用于臨床后，腦出血的診斷和分型很細致，是為了選擇手術的適應證和估計預后而劃分的。第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦出血常見部位丘腦出血殼核出血腦干出血小腦出血腦室出血腦葉出血腦出血第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日分級根據出血后的臨床表現，神經外科臨床上將腦出血分為五級。I級：清醒或者嗜睡，伴有不同程度的偏癱或者失語；II級：嗜睡或朦朧，伴有不同程度的偏癱或失語；III級：淺昏迷，伴偏癱，瞳孔等大；IV級：昏迷，伴偏癱，等大或不等大；V級：深昏迷，去腦強直或者四肢軟癱，瞳孔單側或雙側散大。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日Suddenonsetofrt-sidedweaknessanddysarthria第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日2002.0678yrMAmyloidangiopathy第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日2003.0379yrMAmyloidangiopathy第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日2003.3.31開刀後79yrMAmyloidangiopathy第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日

Traumatichemorrhage第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦出血的臨床表現腦出血一般在體力和腦力緊張活動或情緒激動時容易發病。起病急，發展快，數十分鐘到數小時達到高峰。常見到腦出血病人倒在路邊、廁所里、床旁地上，意識不清，鼾聲大作，嘔吐胃內容物，有時為咖啡色的，大小便失禁，半身不遂。腦出血量較小的病人述頭痛較劇。眼底出血而視物不清。做CT檢查有高密度出血陰影。腦出血的程度與出血部位和出血量有很大關系。從一發病就出現意識不清，逐漸加重，說明出血部位不好，出血量大。

第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日常見部位的腦出血的表現殼核出血內囊部出血出現典型的口眼歪斜、偏癱，半身感覺減退，偏盲、失語。顳葉出血出血一側頭痛較劇，頸強直。也可出現偏癱，失語。腦室出血若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒(40℃以上)，多汗，消化道出血(吐咖啡色物、排柏油便)，死亡率高。橋腦出血一開始就呈深昏迷。橋腦為生命中樞所在，5毫升以內的出血就引起嚴重后果。瞳孔極度縮小，如“針尖樣”，高燒40℃以上，呼吸衰竭，繼而呼吸停止，多在24小時內死亡。小腦出血以急劇的眩暈，劇烈頭痛，伴頻繁嘔吐為首發癥狀，早期神志清醒，不久即進入昏迷。小腦出血不出現半身不遂。第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦出血的院前急救原則安靜臥床，盡量減少搬動。呼叫急救車大夫出診，待病情較為穩定后，立即送醫院急救。腦出血的最初的5分鐘內，對于生命是至關重要的。由于病人舌根后墜易阻塞呼吸道引起窒息。在救護車到來之前，采取措施保證呼吸道通暢：松解衣領，取下義齒，側臥位，頭后仰，便于口腔分泌物自行流出，并及時清除口腔嘔吐物，一旦窒息，盡快掏凈口腔，進行人工呼吸。如果病人倒在廁所、浴池等狹小場所，要盡快設法移到寬敞的地方。具體做法因地制宜，原則是盡量不要震動頭部，保持頭部水平位搬運，以免堵住呼吸道。第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日如何急救內科治療

一般治療

控制血壓1將患者取平臥位2保持呼吸道通暢3吸氧4對癥治療如鎮靜緩瀉5觀察病情6遵醫囑早期引用抗生素防止感染1根據患者病情降低血壓在血壓>200/100mmHg維持血壓在略高于發病水平或180/105mmHg降壓幅度不宜過大2血壓過低應行升壓治療第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日有凝血功能障礙可用降低顱內壓，抗腦水腫20%甘露醇復方甘油速尿，并注意觀察有無水電解質紊亂局部亞低溫治療越早效果與愛好降低顱內壓止血亞低溫治療第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日腦出血的一般治療與監測首診處理應保持患者呼吸道通暢，抬高床頭30度或頭偏向一側或臥位，及時吸出口腔內的分泌物和嘔吐物，防止呼吸道阻塞及誤吸；必要時應予氣管插管或氣管切開術。病情觀察：嚴密觀察患者意識、瞳孔大小、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化。吸氧鼻飼第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日對癥治療：煩躁不安的患者應尋找病因，給予鎮靜劑；尿潴留應導尿；便秘應選用緩瀉劑等。預防感染：加強口腔護理，及時吸痰，定時翻身拍背。第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日血壓的監測與處理血壓的監測和處理是腦出血急性期治療的關鍵性問題。在腦出血急性期給予降血壓可以預防或阻止血腫擴大，也可以降低再出血的風險，但是腦灌注壓降低，顱壓升高使腦血流量不足。目前推薦的血壓處理原則是：收縮壓維持在180mmHg,平均動脈壓維持在130mmHg以下。第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日降壓治療的注意事項1.降壓宜緩慢進行，尤其是在高血壓腦出血的急性期，降壓幅度多主張在20%左右，使MAP緩慢控制在130mmHg以下。2.降壓治療要求做到個體化。3.維持平穩降壓，避免血壓波動，故急性期的降壓治療，最好采用控制藥量的方法（如微泵控制給藥）；目前短效降壓藥已逐漸被長效藥物所取代第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.慢性高血壓患者因其腦血管的基礎病變已使腦血管的自動調節上限上移，該類患者能耐受高血壓而不能耐受低血壓，快速降壓于正常水平會發生腦灌注不足，CBF降低。目前，有主張血壓在180/105mmHg以下（甚至有主張230/130mmHg以下），或MAP在125～135以下的可不予干預，尤其當并發腦梗塞時，若血壓低于180/105mmHg則應停止降壓。第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日5.適當的鎮靜、鎮痛也有助于維持血壓的平穩，避免血壓波動導致再出血。目前常用安定、咪唑安定或異丙酚。第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日為使降壓效果增大而不增大不良反應，用低劑量單藥治療療效不夠時可采用兩種或兩種以上藥物聯合。已證實較佳聯合類型有：利尿劑+ACEI/ARB，CCB+β受體阻滯劑，CCB+ACEI/ARB，α阻滯劑+β阻滯劑，CCB+利尿劑等。第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日顱內壓升高的治療抬高床頭30度，可增加頸靜脈回流和降低顱內壓止痛和鎮靜神經肌肉阻滯藥物治療20%的甘露醇125-250mL快速靜脈滴注，每6-8小時1次。監測電解質、心腎功能第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日速尿：20-40mg，靜脈注射，應用次數根據病情調整。治療的目標是將腦灌注壓維持在60~70mmHg。過度通氣：使二氧化碳分壓達到30~35mmHg，如果無效，提示預后差。如果以上無效，可以考慮應用巴比妥酸鹽誘導昏迷。第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日癲癇的治療腦葉出血和少量出血的患者的癲癇發病率較高。癲癇常提示神經功能惡化和中線移位。腦葉出血的患者可以酌情早期預防性給予抗癲癇治療，其他部位出血暫不推薦預防性治療。患者出現癲癇發作，應積極給予抗癲癇治療。第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日靜脈血栓的防治臥床或不能活動的患者，推薦使用彈力襪或低分子肝素。低分子肝素應該充分權衡出血風險，腦出血早期通常不用通常在無凝血機制障礙和血壓控制良好的情況下，只對DVT或者PE的高危患者，發病3~4天后應用一半的劑量。第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日其他因素的防治上消化道出血的防治使用H2受體