2014重點時段作業人員行為分析編組站丙班課題小組天鐵集團運輸部指導：柳偉林李乃剛組員：蘇江偉李永剛趙永莉

引言

5月14日運輸部下發了《關于開展車間課題攻關活動的通知》，我們編組站丙班立刻成立了課題小組，成員分別擔任值班長、調度、信號等工作，在認真閱讀了該通知后，我小組成員正著手擬定課題題目之時，編組站下發了關于5月7日凌晨4點甲班兩人次睡崗事件的處理通報，加之事故回顧活動中我們學習的2013年7月23日7:44時，編組站11調帶16車進原5線掛10車外牽作業時，發生一起生產事故；2010年10月18日11時45分，原料信號單人作業未執行特殊區段作業規定導致軌道車四股；2014年8月7日，7點20左右，16調在最后一勾計劃時發生冒進信號事故，以及1997年8月15日1:40行車重大事故等等。“4:00”、“7:44”、“11:44”、“7:20”、“1:20”這些時間點正是我們交接班時間段、吃飯時間段、后半夜時間段，為什么這些時間段屢屢發生事故呢，我們課題小組決定對這一問題進行研究，《重點時段作業人員行為分析的想法》這一課題題目由此產生。通過我們查閱、采集了大量數據，通過論證分析，現將此調查過程及結論，借這次機會匯報給各位領導及同事，請大家指正。歷史事故分析統計前半年累計發生事故：

117起歷史事故分析統計后半年累計發生事故：219起歷史事故分析統計歷史事故分析統計▲后半年事故次數約占總數的65.3%，發生在后半年的事故次數約為前半年的1.87倍。▲其中8月、9月、11月約占總數的38%。因此這三個月份應是運輸部安全工作的重點月份。

為方便數據分析，我小組采用隨機抽樣的分析方法抽出40個事故案例進行分析，內容包括日期、時間、事故簡述、是否重點時段（A是、B否）以及人員行為等內容。歷史事故分析統計1、交接班時間段（18:00-19:00,7:00-8:00),此時間段是班計劃的最后階段，往往受作業人員急于交班的心理影響，最后一勾活容易加快作業節奏，簡化作業程序，聯系不徹底，偷懶、僥幸等人為的不安全因素增多，極易造成事故。案例：2013年“7.23”七點四十四，編組站一起生產事故；2014年“8.7”機務發生的一起冒進信號的一般事故。重點時段3、后半夜時段（4:00-5:00,15:00-16:00),也就是容易睡著的時間段，由于人的生理本能控制大腦不由的產生睡意，使得作業人員注意力不集中，反應遲鈍，頭腦不清楚，容易發生人身傷害等一系列事故。案例：2007年8月29日16點左右，調車員給停車信號不及時，車輛脫線；2001年9月26日4點30編組站調車員思想麻痹，盲目臆測領車擠壞6#道岔；

2、吃飯時間段（12:00-13:00,0:00-1:00）,此時間段為班計劃的作業間隙，人員思想放松，且根據血液系統分析，飯后血液參與消化系統增多，對大腦及運動系統供應減少，所以作業人員乏力犯困，容易出現的違章行為有精神不佳，睡崗等。案例：2010年10月18日，12點，原料信號一人作業，未執行特殊作業制度，導致軌道吊四股。作業人員行為分類為便于數據分析，我小組成員將作業人員行為用代碼表示圖如下事故案例抽樣分析事故案例抽樣分析事故案例抽樣分析事故案例抽樣分析

隨機抽樣的40件歷史事故案例中，統計得出發生在重點時段的事故有34起，約占85%，其中后半夜時間段和交接班時段事故概率最高。

通過40個事故案例的抽樣調查分析我們可以得出以下結論發生在重點時段的事故數量達到了34例，因此后半夜時段、交接班時段、以及吃飯點時段是安全檢查的重點時段。作業人員行為中的“聯保失效”、“盲目”、“責任心不強”這三大人為因素占了人為引發事故總數的61%。人的不安全行為是事故發生的重要因素。

由這些歷史數據得出的結論，我們通過車間日查違章違紀、跟乘作業以及重點時段對固定崗位的突擊檢查，也進一步的驗證了數據的可靠性和科學性。其中統計違章違紀記錄182人次，跟乘26調作業6次，固定崗位巡查和視頻監控33次，現將具有代表性的數據展示如下：日查違章違紀分析日查違章違紀分析日查違章違紀分析跟乘26調作業人員的行為分析跟乘26調作業人員的行為分析日查違章違紀分析固定崗位重點作業行為分析1、2014年上半年編組站共查處違章違紀182人次，其中重點時段的違章行為140人次，約占總違紀行為的77%。2、違章違紀中人的不安全行為有:做與工作無關的事、簡化作業程序、聯保互保失效、精神狀態不好、睡崗、業務水平差、責任心不強等。與歷史事故中的人員行為相同。3、偏遠地段重點作業人員行為處于"危險"狀態，管理存在薄弱環節。我們小組發現重點時段是違章違紀的高發期，為安全生產埋下了隱患重點時段作業人員行為分析課題小結

1、8月、9月、11月這3個月為運輸部安全工作的重中之重。2、重點時段（交接班時間段、吃飯時間段、生物鐘時間段）這6個小時應作為我部安全檢查重中之重。3、睡崗、精神狀態不佳、臆測、盲目、聯保失效、責任心差、技術水平低、防范意識薄弱、偷懶僥幸9種不安全行為，且此行為是發生事故的重要原因。4、基礎管理、制度建設、技術培訓仍是管理工作的重心。重點時段作業人員行為分析如何做“三六九”重點時段人員行為管控理念：全年嚴控三個月份一天盯緊六個小時時刻杜絕九種行為重點時段作業人員行為分析保證生產安全重點時段管控人員行為管控。重點時段的管控措施

車間領導及值班長合理安排人員，落實好安全“三控法”以及安全交底工作，掌握班組人員動態，將合適的人安排到合適的崗位。在夏收秋忙時段確定好重點人，重點控制。充分發揮三人檢查組的作用，針對重點時段，要做到每崗必到、每班必去的痕跡管理方針。尤其是偏遠地段，特殊區段的作業，必須跟蹤作業，做到安全管理無死角。利用現場檢查，跟乘、監聽監視等方法控制作業人員行為。一經發現違章違紀及時制止，并按規定考核。交接班時段：調度必須使用無線電監聽或調監，檢查交班最后一勾活的進路及調車作業情況，發現簡化作業程序及時制止，對違反作業標準的按站責任制考核處理；班長負責提醒信號、調車人員控制情緒，落實最后一勾活的安全交底，并協助調度發現、制止違章行為；信號必須兩人在崗，相互監督，共同確認進路，執行呼喚應答標準化；調車人員在交接班時間段內要保持平和心態，不要操之過急，聯保互保有效，要合理掌控運行速度，發現超速，無論牽引還是推進，立即采取非常停車措施。重點時段的管控措施生物鐘時間段：信號員在該時間段內一人排列進路一人呼喚，一人操作，一人書寫互保計劃，并加強對各道口每隔半小時的巡查。允許在不長時間離開視頻的前提下（10分鐘）適當活動。助調加強對各點（信號、貨運）固定崗位的定時巡查，提醒調車人員注意精神狀態，監聽作業呼喚是否標準，監視調監系統，并與主任調度員核對好計劃、落實安全交底。調車人員在班前要充分休息，保持良好的精神狀態，在作業范圍內，要熟悉現場環境，尤其是夜間此時間段，認真執行標準化。吃飯及飯后時間段：

調度人員要掌握作業節奏及進程，合理安排作業人員的就餐時間，不要將就餐時間拉得過長，造成調車人員心態不穩定，調度吃飯必須有一名調度監視調監，確認進路及機車運行情況。信號員吃飯時間段如需買飯，需向調度請假，得到調度允許后方可。調度員在作業不繁忙及無重點作業的安排的前提下，允許信號買飯，但必須監控調監，監聽作業。調車人員在吃飯及飯后時間段，聽取調度人員安排，緊湊吃飯時間，在飯后點不得進入機車駕駛室，不得利用作業間隙席地而坐，坐臥鋼軌，以防飯后犯困造成睡崗等事故。

重點時段的管控措施1、車間要優化基礎管理內容，把各工種操作規程、三控法、各區域作業辦法、違章違紀考核辦法等規章制度宣講到位，使廣大職工能夠理解記憶，在作業中更好的落實、運用。2、采用靈活多變的檢查方法，如定期抽查和隨機抽查、蹲點、跟乘等方式到車間、到作業實地對重點時段人員行為進行檢查、控制、考核。3、車間周期性、計劃性的組織標準化技術培訓，落實作業標準，并針對重點時段發生的問題進行專項教育培訓，參加培訓人員必須考核達標后方能上崗，并簽訂杜絕違章違紀保證書。4、車間領導、班組長利用班前會學習事故案例回顧，每班必須落實重點時段的安全交底（利用點名室和調度室黑板書寫當班安全交底安全提示內容），并加大對重點時間段的檢查力度，反復查、查反復，落實痕跡管理和可追溯管理。一旦發現問題制止一起、教育一起、考核一起、曝光一起（建立曝光臺記錄違章違紀人員姓名、違紀內容、考核標準等）。5、建全聯保互保安全體系，例如將道口工納入三控范圍，增強職工的團隊意識、合作意識。人員行為管控措施

實施前編組站5-6月重點時段違章違紀占違章違紀總數的66.07%（共計56起違章，重點時段37起），7-9月重點時段控制措施實施以來重點時段的違章違紀控制在14%（共計62起，重點時段20起），數量和比率都有所下降，由此有力的驗證了措施的科學和有效性。措施驗證措施驗證

剛進入后半年，8月7日，7:20分左右15調發生冒進信號事