胃腸間質瘤治療的相關問題

--2013版中國GIST診斷治療共識解讀

鄭新病例一

患者李某某，男性，62歲。

主因“上腹部飽脹不適3月”于2006年3月入院。胃鏡提示胃體隆起性病變，CT提示胃部占位性病變。

術中見胃體部腫瘤直徑超過10cm,與脾臟粘連，行全胃切除+脾切除術，術后半年復查提示肝臟多發轉移。

后到同濟醫院確診為胃間質瘤并肝臟轉移，口服格列衛至今，并行肝動脈栓塞治療，定期復查，病情穩定。

小腸間質瘤切除術后4年，

肝臟轉移MRI肝轉移灶切開圖

1.如何診斷GIST？

問題大體病理特征

通常表現為孤立、界限清楚的結節,體積范圍可以從微小到巨大,大體表現為內翻形式,切面可見出血、壞死、囊性變,質地脆或硬韌。胃鏡下GIST胃胃組織病理學主要分為3型:

梭形細胞為主型上皮樣細胞為主型混合細胞型組織病理學梭形細胞為主型上皮樣細胞為主型抗體類型著色部位范圍說明CD117漿++++

94%~98%Dog-1漿++++94%~96%CD34漿+++胃+小腸-ki-67核3%

免疫組化問題2.什么樣GIST的需要口服格列衛？危險度美國國立衛生署（NIH）制定了GIST危險分級。分為極低危、低危、中危、高危。2010年WHO消化道腫瘤分類和2013版WHO軟組織腫瘤分類均采用miettinen等提出的6類8級標準，并根據預后分組將GIST分為良性、惡性潛能未定和惡性三類2008年改良的NIH危險度評估術后輔助治療術后伊馬替尼（格列衛）輔助治療可防止腫瘤復發和轉移,提高無復發生存率,適用于中高危GIST患者。治療劑量和持續時間未明確,推薦劑量400mg/d,中危患者使用時間為1年，高危患者至少為3年，發生腫瘤破裂者，應考慮延長治療時間。病例二患者胡某某，男性，79歲。主因“大便發黑1月”于2014年4月16日入院，伴有腹脹、納差、乏力。門診查血常規示血紅蛋白71g/L，住院CT提示腹腔巨大占位性病變，考慮間質瘤2014年4月27日手術治療。問題3.是不是所有的GIST口服格列衛都一定有效？基因檢測位點1.c-kit基因的第9、11、13和17號外顯子65%~85%發生在第11或92.PDGFRA基因的第12和18號外顯子非D842V3.繼發耐藥者，應增加檢測c-kit基因的第14和18號外顯子推薦基因學分析1.對疑難病例應進行c-kit或PDGFRA突變分析，以明確GIST的診斷2.術前擬用分子靶向治療者3.所有初次診斷的復發和轉移性GIST，擬行分子靶向治療4.原發可切除者手術后，中-高度復發風險，擬行伊馬替尼輔助治療5.繼發性耐藥需要重新檢測基因檢測意義

1.有助于疑難病例的診斷和鑒別診斷

2.預測分子靶向治療藥物的療效

3.指導臨床治療病例三患者程某某，女性，39歲。主因“體檢發現右側卵巢包塊1周”于2010年9月6日入院。入院查體：腹部較韌，右下腹可觸及約10*6*6cm大小腫塊，可推動。輔助檢查：MRI提示右側卵巢約9.3*6.5*5cm腫塊，與子宮底部分界不清。廣泛轉移的GIST問題4.廣泛轉移的GIST手術有沒有意義？治療方式目前,完整的外科切除仍是GIST首要的治療方式

,整塊切除是取得良好效果的最重要因素.這是由于GIST的生物學特性及易復發特點所決定的.1.對于無重要臟器功能損傷者，手術耐受力良好者，可達到減瘤的目的2.可能造成重要臟器功能缺失者，不推薦手術，活檢即可病例三術后口服格列衛400mg/d，定期每3-6月復查CT，未見明顯腫瘤增大2年3個月時復查CT，見腹腔多發占位性病變，提示腫瘤進展問題5.下一步的治療？1.首先確認患者的依從性，是否嚴格遵從了醫囑，堅持正確劑量服用。2.可取活檢，明確有無新的基因突變3.增加格列衛的劑量至600mg/d或換用舒尼替尼37.5mg/d轉移、復發的治療單純手術治療復發或轉移腫瘤，絕大多數將再次復發應該將手術切除轉移或復發灶與口服格列衛相結合藥物治療大劑量的格列衛（imatinibmesylate甲磺酸伊馬替尼）治療有可能使GIST獲得更大的益處格列衛首先應用于復發轉移/無法手術的GIST，取得了巨大的成功。美國NCCN

和歐洲ESMO

的治療指南中都已經將格列衛納入了GIST的標準治療。EORTC(Europeanorganizationforresearshandtreatmentofcancer)領導的Ⅲ期臨床試驗,共有946例進展期GIST入組，最近的中期報告顯示400mg/d組和800mg/d組的2年PFS(2年無疾病進展存活率)分別為50%和56%,p=0.026，差異具有顯著性意義在這個試驗中有152例GIST因為疾病進展而轉為800mg/d治療，其中有26%的GIST的病情獲得了緩解因此，大劑量的格列衛治療有可能使GIST獲得更大的益處格列衛在治療復發轉移或無法手術GIST中效果顯著，但是應當指出的是其反應多為部分緩解或疾病穩定，少有完全緩解（CR）格列衛只能控制腫瘤生長而無法完全消滅腫瘤究竟須服用格列衛的多長時間目前尚未清楚生存率和復發率根治性手術治療后的5年及10

年存活率為32%~78%和19%~63%。術后復發率為45%~90%！高危GIST的術后復發率高達85%~90%！！！無法行根治性手術的GIST的5年存活率僅為9%

左右GIST對常規的輔助放化療極不敏感，文獻報道有效率<10%問題6.如何活檢？活檢原則不適當的活檢可能引起腫瘤破裂、出血和增加腫瘤播散的危險性，應慎重！估計手術能夠完整切除且不會明顯影響相關臟器功能者，可直接手術切除。如果需要進行新輔助治療，可以活檢。

活檢方式1.空芯針穿刺活檢組織檢查B超或CT引導下，90%2.內窺鏡活組織檢查

易出血，需慎行。

可嘗試內鏡超聲細針活檢病例四

患者朱某某，女性，88歲。主因“腹脹3月”于2014年4月27日入院入院查體：貧血貌，腹部膨隆，可觸及約20*20*10cm包塊，質地較硬，不可推動，壓痛（±）。輔助檢查：HG78g/L,問題7.該患者應該如何治療？

患者家屬自己購買國產甲磺酸伊馬替尼口服治療，每次400mg，每日2次，服用半個月，患者惡心、嘔吐嚴重，下肢腫脹明顯，腹部隆起更加明顯，遂停藥，1個月后即死亡。問題8.能不能口服國產甲磺酸伊馬替尼治療GIST？

國產甲磺酸伊馬替尼-α晶型-乙醇溶劑-易吸水、易稀釋、產品易結塊、不穩定-甲磺酸甲酯、甲磺酸乙酯-副作用大、易致癌。格列衛-β晶型-丙酮溶劑≤140℃穩定性良好-療效確切。