ICU護理敏感質量指標管理

-VAP的持續質量改進

鄭群笑定義呼吸機相關性肺炎（Ventilatorassociatedpneumonia，VAP）是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內出現的肺炎，是醫院獲得性肺炎（Hospital-acquiredpneumonia，HAP）的重要類型，其中MV≤4天內發生的肺炎為早發性VAP，≥5天者為遲發性VAP。呼吸機相關肺炎（VAP）致病轉機致病轉機Pathogenesis：1.肺吸入Aspiration2.吸入Inhalation

3.經血傳播Haematogenousseeding4.毗連Contiguous最主要引致VAP是：肺吸入-液體和胃內容物進入患者呼吸道吸入-細菌經氣管內道管，呼吸機相關儀器進入患者呼吸道呼吸機相關肺炎（VAP）影響VAP是ICU最常見醫院感染肺炎，其影響：增加死亡率增加醫療成本延長入住ICU時間增加使用抗生素如何減低VAP

評估和分享記錄和共同努力臨床實踐創新和審核提高基礎知識警覺多管齊下的策略方針制定策略方針提高VAP知識基礎執行預防VAP涉及決策者和衛生保健提供者醫生和護士一起討論引致VAP因素及執行預防措施，VAP率明顯減少成立“防止呼吸機相關肺炎團隊”部門主管醫生呼吸專科顧問醫生病房護師運作經理顧問護師病房護師經理專科護師資深護師護師監察專業知識教育執行資源制訂措施VAP發病率

10—20%使用呼吸機患者最高發病率：神經外科，創傷及燒傷重癥病房此類病人在ICU感染VAP最高減低VAP策略評估和分享記錄和共同努力臨床實踐創新和審核提高基礎知識警覺多管齊下的策略方針加強教育防止VAP感染知識：Basics講座目的和對象

重溫VAP知識醫生，護士，物理治療師及健康教育者新工作人員，包括新加入護士和醫生預防策略縮短插氣管內導管和使用機械通氣時間避免不必要的氣管內導管盡可能考慮非侵入性機械通氣如以下患者：慢性阻塞肺病急性肺水腫手術后呼吸衰竭肺炎免疫功能低預防策略防止肺吸入慎防氣管內管意外移位意外移位或自行意外拔管引致增加肺吸入危險不必要的重新插管，會增加VAP的危險預防策略縮短插氣管內導管和使用機械通氣時間護士授權調校鎮靜藥除了醫生每日嘗試停止鎮靜藥，護士應評估患者使用適當鎮靜藥劑量（評估鎮靜藥工具），按醫囑調校或中斷鎮靜藥，避免患者過度鎮靜，作準備拔管和脫機。研究證明護士調校鎮靜藥，可改善患者：減少用呼吸機的日數減少住ICU的日數減少VAP的感染速度預防策略鎮靜藥調校工具介紹醒著Awake

1緊張，激動，不安Anxious，Agitated，Restless

2合作，辨認，安靜Co-operative,OrientedandTranquil

3只響應命令Respondstocommandonly

睡著Asleep

4對輕敲打/響聲很快反應Briskresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus

5對輕敲打/響聲反應緩慢Sluggishresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus

6對輕敲打/響聲并無反應Noresponsetolightglabellartap/loudauditorystimulus常用醫囑預防策略防止肺吸入高坐臥位協助病人采用高坐臥位30-45度身體仰臥姿勢，增加肺吸入風險及VAP高坐臥位已經證明了好處及應常規使用預防策略防止肺吸入護士授權調校鼻胃管喂養使用氣管內導管引致患者聲門關閉功能受損，降低咳嗽反應，導致增加胃內容物肺吸入風險喂養前驗證胃管在適當位置：第一次檢驗：X光隨后檢驗：酸堿測試紙消化液pH值<5.5

使用聽診法檢查鼻胃管標記檢查鼻胃管沒有在口腔內打卷防止胃部過度擴張，每四小時觀察胃內容物潴留，按醫囑根據患者的攝食耐受性而調整份量，胃潴留太多應減胃腸營養份量，或使用藥物幫助吸收。預防策略防止肺吸入認識氣管內導管特性采用適當氣管內導管黏液堆積=細菌溫床氣囊材料褶皺形成渠道分泌物和細菌通過渠道滲入呼吸道預防策略防止肺吸入認識氣管內導管特性多項研究SubglotticSecretionDrainage氣管內導管，將積累在氣管內導管氣囊上的分泌物和細菌，用持續低抽吸力經附設小管至氣管內導管氣囊上的小孔抽走，預防滲入下呼吸道。結果：VAP顯著減少，包括遲發性VAP。預防策略防止肺吸入預防細菌在口咽部定值口腔清潔可減少細菌形成應提供通氣患者口腔護理由于缺乏機械咀嚼和唾液，引起牙菌斑形成。48小時后變成致命的革蘭氏(-)牙菌斑，含多種病原引VAP。口腔護理：每天兩次，清潔口腔更大范圍，防止損傷舌頭和粘膜，防止牙菌斑累積和刺激口部免疫。注意：施行前要確保氣管內導管氣囊保持足夠壓力，防止肺吸入。預防策略防止肺吸入預防細菌在口咽部定值加強有效的口咽部吸痰措施：應使用較高的吸引力應使用較大的吸痰導管應每4小時或如有需要時執行何時執行？呼吸機接駁分離前氣管內導管氣囊抽氣前更換氣管內導管氣囊位置前病人轉身前預防策略防止肺吸入呼吸機接駁配件分離增加肺吸入減少呼吸機及管路不必要更換，當明顯污垢或失靈才更換適時吸痰，如氣道分泌物潴留表現時才有吸痰指征，避免常規吸痰。預防策略預防細菌進入患者呼吸道適當吸痰適時吸痰，如氣道分泌物潴留表現時才有吸痰指征，避免常規吸痰。開放式和密閉式人工氣道吸引—VAP發生率無差異應用無菌技術執行氣管內導管吸痰開放式人工氣道吸痰：使用無菌手套使用一次性吸痰管避免常規用生理鹽水經氣道內導管注入呼吸道稀釋黏痰，增加細菌感染及導致失去氧份預防策略預防細菌進入患者呼吸道適當管理呼吸機及相關配件確保正確清潔，消毒，呼吸設備及相關配件應及時處理呼吸機管路冷凝水，避免流入患者呼吸道。預防策略防止肺吸入減少呼吸機及管路不必要更換ICU呼吸機及管路更換指引呼吸機相關配件更換時間呼吸機失靈才更換或如有需要時一次性呼吸管道明顯污垢或如有需要時密閉式人工氣道吸引管道每4日或如有需要時一次性加濕細菌過濾器每4日或如有需要時一次性呼吸管道+加熱濕化器+呼吸機每8日或如有需要時預防策略預防細菌進入患者呼吸道防止患者接觸到潛在院內病原體洗手是最簡單有效杜絕細菌形成及交互感染什么人？如何洗？什么時候洗？預防策略WHO世界衛生組織建議什么時候洗手？五個必須洗手的時刻除去手套后1.直接接觸病人之前4.直接接觸病人之后5.接觸病人直接范圍之后3.接觸病人體液之后2.在清潔和進行無菌流程前如何減低VAP評估和分享記錄和共同努力臨床實踐創新和審核提高基礎知識警覺多管齊下的策略方針臨床實踐創新提供HOB視覺提示器臨床實踐創新進行氣管內導管特性研究臨床實踐創新

防止肺吸入推行使用新儀器：持續氣管內導管氣囊壓力儀器臨床實踐創新呼吸機相關配件更換時間呼吸機失靈才更換或如有需要時一次性呼吸管道明顯污垢或如有需要時密閉式人工氣道吸引管道每4日或如有需要時每7日或如有需要時一次性加濕細菌過濾器每4日或如有需要時一次性呼吸管道+加熱濕化器+呼吸機每8日或如有需要時每7日或如有需要時防止肺吸入減少呼吸機及管路不必要更換IC