缺血性腦血管病和短暫性腦缺血發作的二級預防佳木斯大學第一醫院神經內科王明禮缺血性腦血管病發病2周后和TIA的病人的長期治療，主要進行所謂的二級預防，二級預防的主要目的是為了預防或降低再次發生卒中的危險，減輕殘疾程度。針對發生過一次或多次腦血管意外的患者，通過尋找意外事件發生的原因，治療可逆性病因，糾正所有可干預的危險因素。二級預防與急性期的治療是密不可分的，很多在急性期治療中已開始。有關TIA的重新認識傳統的TIA，從50年代開始認為是間歇性腦缺血發作或稱“間歇性腦跛行”，1958年Fisher提出TIA的定義，由美國國立研究所（NIH）確認，提出發作時間在24小時之內，至今仍在沿用。有關TIA的重新認識TIA的定義是：TIA是由顱內血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網膜功能障礙，臨床癥狀一般持續10-15min，多在1h內，不超過24h，不遺留神經功能障礙，結構影像學（CT/MRI）檢查無責任病灶。TIA的發病機制：以往認為是“腦血管痙攣”，目前認為：1、微栓子學說；2、在顱內動脈有嚴重狹窄情況下，血壓的波動可使原來靠側支循環維持的腦區發生一過性缺血；3、血液粘度增高等血液成分改變，如纖維蛋白原含量增高也與TIA的發病有關；4.無名動脈或鎖骨下動脈狹窄或閉塞所致椎動脈---鎖骨下動脈盜血也可發生TIA。臨床特點：1）發病突然；2）局灶性腦或視網膜功能障礙癥狀（單眼黑曚）；3）持續時間短暫，一般10-15min，多在1h以內，最多不超過24h；4）完全恢復，不遺留神經功能缺損體征；5）繁復發作、刻板性。最新研究顯示：1h<TIA≤24h者僅占2%。DWI：在腦缺血后幾分鐘水分子由細胞外轉至細胞內，這一現象可被DWI捕捉，使DWI呈現高信號，顯示中心壞死區。PWI：灌注加權像，可顯示缺血區周圍的灌注狀態。因而1）PWI>DWI，顯示缺血半暗帶，應積極進行干預（溶栓）；2）PWI=DWI,顯示已不存在缺血半暗帶，干預不能受益，只能二級預防。3）PWI（+），DWI(-)，說明可能為短暫性腦缺血，存在可逆性改變。TIA癥狀：一般認為單純性眩暈、頭痛、尿便失禁、EP、意識障礙、跌倒發作、記憶障礙（短暫性全面遺忘綜合癥可部分為TIA）不能診斷為TIA。一般判斷，一次TIA后一月內發生卒中危險約4-8%，一年內約12-13%，5年內可達24-29%。前循環TIA伴有頸動脈狹窄70%的人預后不佳，2年內發生卒中幾率是40%。后循環TIA發生腦梗死比例較少。一般認為年齡>70歲，糖尿病史、TIA>10min，有肢體無力和障礙者，發生卒中可能性大。人們最近試圖對TIA重新定義，2002年TIA工作組的Albers教授提示（N.Engl.JMed）：TIA是短時間發作的神經功能障礙，由腦局灶性或視網膜缺失所致，癥狀在1h內，并沒有急性腦梗死的證據。Hoffman教授（2004.stroke）提出應將TIA稱為警兆性腦梗死（threateninginfactofthebrainTIB）更為合適。TIA包含了短暫性和演化性兩層含義，前者說明病灶的可逆性，后者有預示病灶可能發展為缺血性卒中。二級預防一、危險因素控制1、高血壓2、糖尿病3、脂代謝異常高血壓高血壓是腦卒中和TIA的主要危險因素，無論收縮壓或舒張壓的升高均與腦卒中和TIA有密切關系。中國高血壓防治指南指出，血壓與腦卒中發病危險呈對數線性關系，收縮壓每增加10mmhg腦卒中發病相對危險增加49%，舒張壓每增加5mmhg，腦卒中危險增加46%。我國和日本人群高血壓對腦卒中發病影響強度為西方人群的1.5倍。據2002年的調查，中國人群高血壓的知曉率為37.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，處于較低水平，同期美國高血壓的知曉率、治療率和控制率分別達到70%、59%、和34%。防治高血壓的非藥物措施措施目標減重減少熱量，膳食平衡，增加運動限鹽北方首先將每人平均食鹽量降至8g，以后降至6g，南方可控制在6g以下低脂總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪<10%、增加新鮮蔬菜每日400-500g、水果100g、肉類50-100g、魚蝦50g、蛋每周3-4個、奶類每日250g、每日油20-25g，少吃糖類和甜食。運動如運動的感覺自我感覺良好，且保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。樂觀心態提倡選擇適合個體的體育、文藝等文化活動，增加老年人社會交流，提高生活質量。戒煙限酒不吸煙，限酒，男性<20-30g，女性15-20g高血壓的藥物治療原則及藥物選用臨床參考藥物分類適應癥禁忌癥劑量利尿劑主要用于輕中度高血壓，適用老年高血壓或合并心力衰竭痛風患者禁用，糖尿病、高血脂慎用雙氫氯噻12.5mg1-2次/日蚓達帕胺片1.25-2.5mg1-2次/日

β-阻滯劑用于輕中度高血壓，適用于心率較快、中青年患者或合并心絞痛哮喘、慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病禁用美托洛爾50mg1-2次/日阿替洛爾25mg1-2次/日比索洛爾2.5-5mg1次/日倍他樂克12.5-25mg1-2次/日鈣拮抗劑（CCB）

用于各種程度高血壓，適用于老年或合并穩定心絞痛心力衰竭、心臟傳導阻滯（禁用非二氫吡啶類）非洛地平緩釋片5-10mg1次/日硝苯地平緩釋片30mg1次/日氨氯地平5-10mg1次/日拉西地平4-6mg1次/日維拉帕米緩釋片120-140mg1次/日表－1高血壓的藥物治療原則及藥物選用臨床參考藥物分類適應癥禁忌癥劑量血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）適用于高血壓合并糖尿病或合并心功能不全或腎臟損害妊娠、腎動脈狹窄、腎衰竭者禁忌卡托普利12.5-25mg2-3次/日依那普利10-20mg1-2次/日培哚普利4-8mg1次/日西拉普利2.5-5mg1次/日苯那普利10-20mg1次/日雷米普利2.5-5mg1次/日賴諾普利20-40mg1次/日血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（RAAS）同ACEI制劑，主要用于發生干咳者同ACEI抑制劑氯沙坦50-100mg1次/日纈沙坦80-160mg1次/日厄貝沙坦150mg1次/日表－2推薦意見：1、對于缺血性腦卒中TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復發的風險（Ⅰ級推薦，A級證據）。在參考高齡、基礎血壓、平時用藥、可耐受性的情況，降壓目標一般應該達到≤140/90mmhg，理想應該到達≤130/80mmhg（Ⅱ級推薦，B級證據）。推薦意見：2、降壓治療預防腦卒中TIA復發的益處主要來自降壓本身（Ⅰ級推薦，A級證據）。建議選擇單藥或聯合用藥進行抗高血壓治療（Ⅱ級推薦，B級證據）。具體藥物選擇和聯合方案應個體化。糖尿病糖尿病是腦血管病的重要危險因素。流行病學研究表明在糖尿病高發的歐美國家，糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，Ⅱ型糖尿病患者發生卒中的危險性增加2倍，1999年國內通過首鋼923例糖尿病患者1:1配對研究，分析調查腦血管病的危險因素，發現糖尿病使腦卒中的患病危險性增加2-6倍，其中缺血性腦卒中危險性比對照組增加3.6倍，腦血管病的病情輕重和預后與糖尿病患者的血糖水平及控制程度有關。因此，應重視糖尿病的預防和控制。美國TIA防治指南建議：空腹血糖應<7mmol/L，必要時通過控制飲食、口服降糖藥物或使用胰島素控制高血糖。血糖控制對2型糖尿病的微血管病變有保護作用，對大中血管病變同樣有重要作用，血糖控制不良與腦卒中復發有關（Ⅰ級推薦，A級證據）。有關糖尿病與腦卒中預防的資料大多一級預防研究。百普樂與達美康緩釋片對照評估研究發現，嚴格控制血糖使糖化血紅蛋白（HbA1c）<6.5%，血管事件的復合終點事件顯著下降。對于糖尿病患者，高血壓強化治療也能使心肌梗死、猝死、腦卒中和周圍血管病構成的聯合終點事件風險顯著降低。盡管大多數研究未達到130/80mmhg這一血壓控制目標，但流行病學分析提示，在血壓降至120/80mmhg時心血管事件風險會持續下降。阿托伐他汀糖尿病合作研究顯示：至少有1個危險因素（視網膜病、蛋白尿、吸煙或者高血壓），且低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平<160mg/L，而無心血管疾病史的2型糖尿病患者，使用他汀類藥物可以使腦卒中的發生率降低。醫療研究委員會與英國心臟病基金會心臟保護研究（HIS）顯示，糖尿病患者5963例中，在現有最佳治療之外加用他汀類藥物可以使腦卒中的發生率降低。推薦意見：1）糖尿病血糖控制的靶目標為HbA1c<6.5%，但對于高危2型糖尿病患者的血糖過低可能帶來危害，增加病死率。（Ⅰ級推薦，A級證據）推薦意見：2)糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80mmhg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（RAAS）類在降低心腦血管事件方面獲益明顯（Ⅰ級推薦，A級證據）。在嚴格控制血糖，血壓的基礎上聯合他汀類藥物可以降低腦卒中風險（Ⅰ級推薦，A級證據）。脂代謝異常目前常用調脂藥物目前常用調脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用降膽固醇（TC）考來烯胺考來替泊普羅布考彈性酶消膽胺降膽寧丙丁酚4-5g/次口服1-6次10g/次口服2次0.5g/次口服2次300單位/次口服3次惡心便秘惡心便秘惡心腹脹Q-T延長主降TC兼降甘油三酯（TG）辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀舒降之普拉固來適可阿樂/立普妥每日晚飯后5-40mg

：10-40mg

：20-40mg

：20-40mg轉氨酶及肌酸激酶偶升高：：：表－1目前常用調脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用主降TG兼降TC血脂康煙酸煙酸肌醇酯阿昔莫司氯貝特本扎貝特益多脂非諾貝特

樂脂平安妥明必降脂必降脂緩釋片洛尼特立平脂力平脂0.6次/次口服2次1-2g/次口服3次0.2-0.6g/次口服3次0.25g次/次口服2-3次0.25-0.5g/次口服3次0.2/次口服3次每天晚飯后口服0.4

0.25/次口服3次0.1/次口服3次每晚口服0.25轉氨酶及肌酸激酶偶升高皮膚潮紅瘙癢胃區不適同上偶見轉氨酶升高偶見轉氨酶升高及胃腸道反應同上偶見轉氨酶升高偶見轉氨酶升高及胃腸道反應表－2目前常用調脂藥物主要作用藥名商品名常用量及用法主要副作用降TG吉非貝齊泛硫乙胺海魚油諾衡/康利脂潘特生多烯康魚油烯康

0.6/次口服3次0.2/次口服3次0.2/次口服3次偶見轉氨酶升高及胃腸道反應腸蠕動增加惡心腹脹表－3膽固醇水平與缺血性卒中的相關性很大，在冠心病人群中，隨著膽固醇水平的升高，缺血性卒中的危險性也增加，總膽固醇水平每增加1mmol/L，缺血性卒中的危險性增加25%。SPARCL研究是唯一一項專門針對卒中/TIA二級預防的前瞻性、隨機、雙盲試驗研究納入4731例患者，實際平均隨訪4.9年，以腦卒中/TIA為主要終點事件。研究結果顯示阿托伐他汀強化治療可顯著降低16%近期有卒中/TIA病史（事件發生在6個月以內）而無冠心病患者再發卒中相對危險（P=0.03）。他汀類藥物顯著降低23%的卒中/TIA危險（P<0.001）；極其顯著降低43%致死性卒中危險（p=0.03）；顯著降低35%主要冠脈事件的危險（p=0.003）；極其顯著降低42%任一冠心病事件的危險（p<0.001）；極其顯著降低45%冠脈、頸動脈和周圍血管重建操作的危險（P<0.001）。事后分析表明，阿托伐他汀80mg/d降低缺血性卒中的危險達22%。研究結果顯示包括各種降脂治療（包括他汀類藥物、氯倍脂、煙酸、膽汁酸多價螯合劑、飲食）的大型薈萃分析顯示，只有他汀類藥物可以降低腦卒中的危險，他汀類藥物可以預防全身動脈粥樣硬化性病變的進展，降低腦卒中復發風險。研究結果顯示臨床中常用他汀類藥物有：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛羅伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀等，在相同劑量下，其降脂作用依次減弱，應根據LDL-C基礎水平，治療目標，患者的耐受情況和治療效果進行劑量的個體化調整，從標準劑量，劑量每增加1倍，LDL－C水平降低6％。推薦意見：1.膽固醇水平正常伴有不穩定動脈粥樣硬化斑塊證據的卒中高危患者，推薦他汀類藥物治療，通過他汀類藥物調脂外的機制，減少卒中/TIA風險（Ⅰ級推薦，A級證據）。2.有缺血性卒中/TIA患者，應盡早完善血脂檢查，基線LDL-C>2.6mmol/L者，建議他汀類藥物治療，將LDL-C降至2.6mmol/L以下，并定期監測血脂水平（Ⅰ級推薦，A級證據）。推薦意見：3.伴有多種危險因素（冠心病、糖尿病、未戒斷吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變但無確切易損斑塊或動脈源性栓塞證據或外周動脈疾病之一者）的缺血性卒中/TIA如果LDL-C>2.07mmol/L，應將LDL-C降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度>40％（Ⅰ級推薦，A級證據）。4.對于有顱內外大動脈粥樣硬化性易損的斑塊或動脈源性栓塞證據的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦盡早啟動強化他汀類藥物治療，建議目標LDL-C<2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度>40％（Ⅲ級推薦，C級證據）。推薦意見：5.長期使用他汀類藥物總體上是安全的，他汀類藥物的治療前及治療中，應定期監測肌酶等臨床癥狀及肝酶、肌酶（肌酸肌酶）變化，如果出現監測指標次序異常，并排除其他影響因素，應減量或停藥觀察（供參考，肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限停藥）（Ⅰ級推薦，A級證據）。6.對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和劑量，建議謹慎使用他汀類藥物（Ⅱ級推薦，B級證據）。二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療1.頸動脈內膜剝脫術（CEA）根據北美癥狀性頸動脈內膜切除試驗標準確定頸動脈狹窄程度，CEA降低了同側頸動脈嚴重狹窄（70－90％）患者再發致殘性腦卒中或死亡的風險，伴有中度同側頸動脈狹窄（50－60％）患者也可能從CEA中獲益。歐洲頸動脈外科試驗研究也得到類似的結論。對于輕度或中度狹窄的患者（<50%）手術風險大于獲益。在發生腦血管事件后，CEA應盡早進行（理想是在2W內）。不伴有器官功能衰竭或嚴重心臟病的高齡患者（>75歲）能從CEA中獲益。女性伴有癥狀性頸動脈嚴重狹窄(>70%)的患者應該進行CEA，而程度更輕的患者應進行藥物治療。手術操作過程對于預防圍手術期腦卒中再發非常重要，歐洲腦卒中組織的指南規定，癥狀性頸動脈狹窄70－99％的患者，CEA僅能在圍手術期并發癥（所有腦卒中和死亡）發生率<6%的醫院施行，癥狀性頸動脈狹窄50－60％的患者，CEA僅能在圍手術期并發癥（所有腦卒中和死亡）發生率<3%的醫療中心施行。頸動脈狹窄患者CEA術前和術后均應使用阿司匹林。我國施行CEA手術很落后，據報每年僅200例，而美國有3000多醫師可以從事此項手術，每年CEA手術可達20萬例。推薦意見：1）.癥狀性頸動脈狹窄70－99％的患者，推薦實施CEA（Ⅰ級推薦，A級證據）。2）.癥狀性頸動脈狹窄50－69％的患者，根據患者的年齡、性別、伴發疾病及首發癥狀的嚴重程度等實施CEA（Ⅰ級推薦，A級證據）。可能最適用于近期（2W內），出現半球癥狀、男性、年齡≥75歲的患者（Ⅲ級推薦，C級證據）。推薦意見：3）.建議在最近一次缺血事件發生后2W內施行CEA（Ⅱ級推薦，B級證據）。4）.不建議給動脈狹窄<50%的患者施行CEA（Ⅰ級推薦，A級證據）。5).建議術后持續抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。2.顱內外動脈狹窄血管內治療頸動脈血管成形術及支架植入術（CAS）是近年來出現的頸動脈粥樣硬化狹窄的治療手法之一。多項研究提示，CAS可以有效治療癥狀性頸動脈狹窄，但是沒有證據提示其在腦卒中二級預防中優于CEA，目前沒有直接將CAS與最好的內科治療進行比較的研究。在頸動脈和椎動脈血管內成形術試驗中，CAS治療癥狀性頸動脈狹窄具有與CEA相似的腦卒中二級預防的有效性，較少的腦神經病變、頸部血腫的并發癥和較高的再狹窄率。但2008年2月的一項薈萃分析顯示，CAS在30天內腦卒中或死亡風險較CEA更高。顱內支架的可行性和安全性在有經驗的介入醫生參與的試驗中得到了肯定，但是較高的再狹窄率仍是一個需要解決的問題。推薦意見：1）.對于癥狀性頸動脈高度狹窄（>70%）的患者，無條件做CEA的，可考慮行CAS（Ⅳ級推薦，D級證據）。如果有CEA禁忌癥或手術不能到達，CEA后早期再狹窄，放療后狹窄，可考慮CAS（Ⅱ級推薦，B級證據）。推薦意見：2）.癥狀性頸動脈狹窄患者行血管內治療可能有效（Ⅱ級推薦，B級證據）。3）.支架植入術前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯用持續術后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月（Ⅳ級推薦，D級證據）。三、心源性栓塞的抗栓治療1.心房纖顫綜合分析指出，華法林減少心房纖顫患者的腦卒中復發和所有血管事件的50%，出血機會增加，但無腦出血報道。2002年發表的抗栓臨床試驗協作組薈萃分析顯示，心房纖顫患者應用阿司匹林或氯比格雷抗栓治療預防腦卒中有效，抗血小板治療使非致死性腦卒中危險下降1/4。2005年公布的的Ⅲ期、多中心、平行組、RCT氯比格雷聯合厄貝沙坦預防心房纖顫患者的血管事件的先期試驗研究結果顯示，華法林組比阿司匹林＋氯比格雷雙重抗血小板組的主要終點（腦卒中、心梗、栓塞和血管性死亡）年發生率顯著低。兩組大出血發生率相似。2009年3月公布二期研究的研究結果表明，對于不能或不愿意接受口服抗凝藥華法林的心房纖顫患者，氯比格雷聯合阿司匹林治療相比，單用阿司匹林治療組，顯著減少主要血管事件，大出血發生率和顱內出血發生率顯著升高，但是致命性出血和出血性腦卒中則沒有顯著升高。2006年發表的中國人群華法林與阿司匹林預防非瓣膜性心房纖顫患者血栓栓塞的RCT結果顯示，華法林組較阿司匹林組主要終點發生率顯著降低，總病死率兩組差異無統計學意義。國際循證醫學證據中，心房纖顫患者應用華法林預防腦卒中有效而安全的指標國際標準化比值（INR）維持在2.0-3.0。心房纖顫時華法林療法具體給藥方法：首先應用低分子肝素5000uHi，每日兩次，療程10-15d。繼之華法林3mg，每日一次起口服，每3天一次INR，根據INR調整華法林劑量，使其值達到2.0-3.0（2.5），連檢3次達標后改每周一次，連檢4次達標后改每月一次，終身檢測，從開始治療至達穩定INR，一般需2月。如INR稍高（3-4），復查后停藥1天，每天檢測INR，根據第二次INR，決定華法林增減，增減范圍應在5-20%，如超過原量1/3，可能出現矯枉過正。華法林過量時：當INR4－10時，口服VK11.0-2.5mg，當INR>10，口服VK15mg，急癥VK15-10mg＋5%葡萄糖50mlIV。有明顯出血，輸新鮮冷凍血漿800ml，同時給VK110mgIV，檢測INR。推薦意見：1）對于心房纖顫（包括陣發性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦使用適當劑量的華法林口服抗凝劑治療，以預防再發的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.0-3.0（Ⅰ級推薦，A級證據）。2）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級推薦，A級證據）。氯吡格雷聯合阿司匹林優于但用阿司匹林（Ⅰ級推薦，A級證據）。2.瓣膜性心臟病風濕性二尖瓣病變：有栓塞事件病史的風濕性二尖瓣病變患者可出現復發性栓塞。多項觀察性研究報道了先期抗凝治療能有效降低栓塞性事件的風險。曾有報道經食道超聲心動圖檢查發現先期抗凝治療可使左心房血栓消失。風濕性二尖瓣狹窄患者推薦使用抗凝治療的適應范圍是：1）二尖瓣狹窄合并心房纖顫（陣發性、持續性或永久性）患者；2）二尖瓣狹窄患者，以前有過栓塞事件，即使是竇性心律；3)二尖瓣狹窄患者伴有左心房血栓。四、非心源性缺血性腦卒中和TIA的抗栓治療非心源性指由于動脈粥樣硬化、小動脈閉塞、其他少見病因或病因不明導致的缺血性腦卒中和TIA。抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中和TIA二級預防中的應用：抗血小板治療能顯著降低既往有腦卒中或TIA患者再次嚴重血管事件的發生率，包括非致命性心肌梗死、非致命性腦卒中和血管源性死亡。1）阿司匹林：阿司匹林50－1300mg/d能一定程度上降低腦卒中再發，但大劑量與小劑量阿司匹林在預防血管事件方面效果相似，且大劑量阿司匹林致胃腸出血的風險增加。2）氯吡格雷：與阿司匹林相比，氯吡格雷在預防血管事件方面優于阿司匹林。對高危患者（曾發生腦卒中、外周動脈疾病、癥狀性冠狀動脈疾病或糖尿病），其效果可能更明顯。3）雙嘧達莫：與安慰劑組相比，雙嘧達莫不管何種劑型均不能顯著減少血管性死亡事件的發生率，但可以減少血管性事件的發生率，尤其對腦血管組。但沒有證據表明單用雙嘧達莫比阿司匹林更有效。4）雙嘧達莫＋阿司匹林：歐洲腦卒中預防試驗－2發現，與單獨應用阿司匹林相比，聯合應用阿司匹林（38－300mg/d）和雙嘧達莫（緩釋片200mg，2次/d）能夠降低血管性死亡、腦卒中或心肌梗死的危險。有研究顯示，阿司匹林＋雙嘧密達莫緩釋片與氯吡格雷預防腦卒中及血管事件療效相當，但阿司匹林＋雙嘧達莫組的出血事件（包括顱內出血）風險顯著高于氯吡格雷。但頭痛是阿＋雙組常見的不良事件，可降低患者依賴性。5）氯吡格雷＋阿司匹林：有TIA或缺血性腦卒中的高危患者用氯吡格雷與氯＋阿的對照研究表明，與單用氯吡格雷相比，氯＋阿在減少缺血性腦卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院組成的聯合終點或者任何次要轉歸指標方面沒有顯著益處。聯合治療組發生嚴重出血的風險顯著高于氯吡格雷組，12個月內曾發生急性冠狀動脈事件或行冠狀動脈支架植入術的患者，聯合用藥能降低新發血管事件的風險。6）新型抗血小板藥物：三氟柳與西洛他唑組；阿司匹林與三氟柳組嚴重血管事件發生率差異無統計學意義，三氟柳組出血事件發生率顯著低于阿司匹林組。西洛他唑與阿司匹林在缺血性腦卒中二級預防中的應用研究發現，在中國的缺血性腦卒中患者中進行二級預防可能有效和安全，從而可能代替阿司匹林在二級預防中的應用，但這一結論尚需更大規模的3期臨床試驗進一步驗證。推薦意見：1)對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，除少數情況需抗凝治療，大多數情況均建議給予抗血小板藥物預防缺血性腦卒中和TIA復發（Ⅰ級推薦，A級證據）。2)抗血小板藥物的選擇以單藥為主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50－325mg/d）都可以做為首選藥物（Ⅰ級推薦，A級證據）。有證據表明氯吡格雷優于阿司匹林，尤其是對于高危患者獲益更顯著（Ⅰ級推薦，A級證據）。