穿刺部位的準備

滄州市人民醫院：劉紅君

穿刺部位的準備皮膚結構

與靜脈輸液的關系皮膚的結構皮膚上的微生物輸液感染的控制皮膚解剖–結構、作用每個成人約有22碼的面積的皮膚，約占體重15%。層次：表皮 真皮 皮下組織皮膚作用：第一道防線(屏障)調節體溫減少環境對人體的影響保證內環境感覺部位(觸摸、壓力、溫度、疼痛)皮膚解剖–表皮表皮最外層平均厚度1/10Inch

最厚的部位：如手掌、腳 最薄的部位：眼皮每28天更新一次IV輸液相關因素：穿刺前消毒的部位皮膚碎屑及細菌可能去實施穿刺時進入體內皮膚解剖–真皮真皮表皮下較厚的一層占皮膚的90%體積IV輸液相關因素高度敏感性神經末梢、毛細血管、毛囊及腺體大量的網狀分布的神經末梢隨著年齡的增加而變厚皮膚解剖–皮下組織皮下組織第三層個體差異大組織疏松、能吸收大量水份彈性組織、血管、淋巴管、毛囊、神經末梢、脂肪貯存熱量IV輸液相關因素滲出/壞死發生的部位，尤其與年齡相關較厚的皮下組織可導致較難穿刺到血管一旦感染，擴散快、出現蜂窩組織狀，尤其是皮下組織較松馳的狀況下皮膚上的微生物IV相關的細菌感染大都與之相關細菌生長的富饒基地在出生時皮膚表面為無菌狀態每平方厘米擁有一萬個細菌當溫度升高和濕度增加時細菌更宜繁殖頸部/軀干 高溫、高濕狀態四肢 低溫、低溫狀態皮膚上的微生物–常駐菌常駐菌-“HomeSweetHome”長期寄居，與皮膚緊密結合表皮的深層處仍可發現隨著皮膚更新的細胞上行存在于毛囊、汗腺中一般洗手不能除去使用抗菌劑可以殺死或抑制這類細菌的生長例如：葡萄球菌(G+)皮膚上的微生物–暫駐菌暫駐菌-“OntheRoad”不總是寄居在皮膚表面通過接觸遷移暫駐菌的數量每天都在變化洗手可以除掉暫駐菌例如： 有氧形成芽孢的細菌 鏈球菌 金黃色葡萄球菌雙手是傳播這類細菌的主要途徑-交叉感染靜脈輸液感染控制局部感染穿刺部位感染穿刺針眼2CM范圍內出現紅腫，觸痛，硬結，皮溫升高及局部膿性分泌物隧道感染 覆蓋隧道式留置針皮下部分的組織出現紅腫，觸痛和皮溫升高，范圍超出皮膚穿刺點2CM以上全身感染敗血性血栓靜脈炎：靜脈腔內膿性分泌物留置針(導管)導致的血液感染(CR-BSI)：留置針上與患者血液中找到相同致病菌(外周靜脈取血)病人有血液感染癥狀，又無其它感染源發現輸液導致的血液感染(BSI)：輸入液體和經皮穿刺取得的血液培養中找到相同致病菌，病人無其他感染源發現導致留置針感染的途徑皮膚表面致病菌經留置針針眼附著針管表面，游移進入血液留置針輸液接口污染遠處感染的血源性播散輸入已污染液體導致感染的危險因素病人使用留置針前，有較長住院史長期使用留置針留置針輸液連接口上高菌落數穿刺部位高菌落數頸內靜脈留置留置針期間使用抗菌素留置針穿刺時不恰當的無菌屏障同時，留置針操作者的技術也會影響感染率的高低。感染后的檢驗與診斷血液培養留置針針端培養穿刺部位細菌培養輸液無血培養和留置針培養結果留置針細菌培養步驟在拔出留置針前，用皮膚消毒劑如酒精，碘伏，碘酊或洗必泰對穿刺部位進行消毒。待消毒劑干燥后，取出留置針，避免針接觸皮膚用消毒剪刀剪下留置針針端1-2英寸將減下的部分放入無菌容器中，標明留置針的類型和穿刺部位留置針感染的預防 控制留置針感染的主要方法是阻止致病菌污染留置針及輸液裝置，穿刺部位和血液，減少感染機會。感染控制-1通過洗手來去除臟物、微生物及細菌。50%的院內感染可以通過洗手來消滅洗手的要點洗手的頻率洗手時間的長短洗手及干手的方式感染控制-2洗手的行為統計兒科護士洗手次數要大于其他人護士洗手比醫生多醫生洗手時間比護士長50%洗手被遺忘感染控制-3洗手的頻率每個病人的操作前后戴手套前后經常使用含抗菌劑的皂液每天洗手八次或更多可以減少攜帶G-桿菌的機會洗手的時間抗菌皂液至少接觸雙手十秒鐘洗手十五秒以上VRE接觸后，洗手30秒以上感染控制-4增加洗手有效性的方法 皂液每次使用3-5ml抗菌皂液普通肥皂和水的洗手效果與洗手的方法相關

洗手技術雙手：在流水下有力的搓洗指尖：指甲部位清洗雙手的所有部位，大拇指是常被遺忘的部分其他考慮戒指下常有G-菌生長紙巾干手并用紙巾關閉水籠頭穿刺部位的選擇外周靜脈留置針在成人，建議使用上肢靜脈在嬰兒，建議選擇手、頭皮或足部靜脈中央靜脈留置針(導管)在無禁忌的情況下，選擇鎖骨下靜脈優于頸靜脈或股靜脈選擇頸內靜脈穿刺，發生感染的風險要比選擇鎖骨下靜脈穿刺高留置針的使用病情必需時才使用靜脈補液，如有可能，可用其他方法補充液體，如胃管如必須使用中央靜脈留置針，盡量使用單通型，除非病情需要使用多通留置針如有可能，盡量避免靜脈切開放置留置針皮膚準備時，使用剪刀或剃毛器去除毛發，盡量避免使用刮毛發的方法感染控制-5

消毒劑的應用皮膚消毒四種常用的皮膚消毒劑(INS)碘酊1-2% 即刻起效，2分鐘達到最佳效果碘伏 2分鐘起效酒精 即刻起效洗必泰 十五秒起效感染控制-6皮膚消毒的標準由內向外，環形消毒，用力摩擦皮膚消毒范圍8-10cm直徑先用酒精清潔、消毒，待干碘伏，待干碘伏不應脫碘美國2011INS敷料更換標準無菌敷料應該應用于所有的血管通路裝置如果敷料的完整性受損或者變得潮濕、有滲出液或血液、存在穿刺部位感染的癥狀和體征時，應立即對穿刺部位進行護理和