中東呼吸綜合征病例診療方案

（2015年版）2015.7.10一、前言

1、2012年9月沙特首次報告了2例臨床表現類似于SARS的新型冠狀病毒感染病例。2013年5月23日，世界衛生組織（WHO）將這種新型冠狀病毒感染疾病命名為“中東呼吸綜合征（MERS）2、截至2015年6月10日，全球共有25個國家累計報告MERS實驗室確診病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。韓國自2015年5月20日確診首例輸入性病例，截至6月10日，累計報告確診病例108例，其中死亡9例。二、病原學1、中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）屬于冠狀病毒科,β類冠狀病毒的2c亞群，是一種具有包膜、基因組為線性非節段單股正鏈的RNA病毒。病毒粒子呈球形，直徑為120-160nm。基因組全長約30kb。病毒受體為二肽基肽酶4（Dipeptidylpeptidase4，DPP4,也稱為CD26），該受體與ACE2類似，主要分布于人深部呼吸道組織，可以部分解釋MERS臨床癥狀嚴重性。2、2014年分別從沙特地區一個MERS-CoV感染病人及其發病前接觸過的單峰駱駝體內分離出基因序列完全相同的MERS-CoV，同時在埃及、卡塔爾和沙特其他地區的駱駝中也分離到和人感染病例分離病毒株相匹配的病毒，并在非洲和中東的駱駝中發現MERS-CoV抗體，因而駱駝可能是人類感染來源。但不排除蝙蝠或其他動物也可能是中東呼吸綜合征冠狀病毒的自然宿主。該病毒被病原學特征仍不完全清楚，病毒結構、性狀、生物學和分子生物學特征還有待于進一步的研究。三、流行病學1、截至2015年6月10日，中東呼吸綜合征已在中東地區（10個：沙特、阿聯酋、約旦、卡塔爾、科威特、阿曼、也門、埃及、黎巴嫩和伊朗）、歐洲（8個：法國、德國、意大利、英國、希臘、荷蘭、奧地利和英國）、非洲（2個：突尼斯和阿爾及利亞）、亞洲（4個：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國）與美洲（1個：美國）等25個國家報告。2、自MERS發現以來，包括沙特、韓國、阿聯酋、英國、法國等在內的國家報告了至少10起聚集病例，多發生在醫院和家庭。此次韓國中東呼吸綜合征疫情的多數病例為醫院感染。3、根據目前已知的病毒學、臨床和流行病學資料，中東呼吸綜合征冠狀病毒已具備一定的人傳人能力，雖然大多數第二代病例發生在醫務人員、在院的其他病人或探視的家屬，尚無證據表明該病毒具有持續人傳人的能力，但應警惕社區傳播的可能性。4、MERS-CoV的確切來源和向人類傳播的準確模型尚不清楚。從現有的資料看，單峰駱駝可能為MERS-CoV的中間宿主。人可能通過接觸含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物（尿、便）、未煮熟的乳制品或肉而感染。而人際間主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過密切接觸患者的分泌物或排泄物而傳播。5、由于我國與中東地區、韓國等疫情發生地存在商務、宗教交流、旅游等人員往來，不能排除疫情輸入風險。盡管輸入性疫情引發我國境內大范圍播散的風險較低，但仍應當密切監測可能來自疫情發生地的輸入性病例。四、發病機制和病理1、MERS的發病機制可能與SARS有相似之處，可發生急性呼吸窘迫綜合征和急性腎功能衰竭等多器官功能衰竭。

2、冠狀病毒入侵首先通過表面的S蛋白和（或）HE蛋白與宿主細胞的表面受體相結合。第一群冠狀病毒（HCoV-229E）能特異地與人類氨肽酶N(aminopeptidase)結合。第二群冠狀病毒（如HCoV-NL63和SARS-CoV）與ACE2結合，還可同時與9-O-乙酰神經氨酸分子結合。中東呼吸綜合征冠狀病毒的受體則為DPP4。3、病理主要表現為：肺充血和炎性滲出、雙肺散在分布結節和間質性肺炎。從目前中東呼吸綜合征病例的發展進程來看，可能存在過度炎癥反應。其詳細機制仍有待于在臨床實踐和基礎研究中進一步闡明。五、臨床表現和實驗室檢查（一）臨床表現1.潛伏期。該病的潛伏期為2-14天。2.臨床表現。早期主要表現為發熱、畏寒、乏力、頭痛、肌痛等，隨后出現咳嗽、胸痛、呼吸困難，部分病例還可出現嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀。重癥病例多在一周內進展為重癥肺炎，可發生急性呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、甚至多臟器功能衰竭。年齡大于65歲，肥胖，患有其它疾病（如肺部疾病、心臟病、腎病、糖尿病、免疫功能缺陷等），為重癥高危因素。部分病例可無臨床癥狀或僅表現為輕微的呼吸道癥狀，無發熱、腹瀉和肺炎。（二）影像學表現發生肺炎者影像學檢查根據病情的不同階段可表現為單側至雙側的肺部影像學改變，主要特點為胸膜下和基底部分布，磨玻璃影為主，可出現實變影。部分病例可有不同程度胸腔積液（三）實驗室檢查1.一般實驗室檢查。（1）血常規：白細胞總數一般不高，可伴有淋巴細胞減少。（2）血生化檢查：部分患者肌酸激酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶、肌酐等升高。2.病原學相關檢查主要包括病毒分離、病毒核酸檢測。病毒分離為實驗室檢測的“金標準”；病毒核酸檢測可以用于早期診斷。及時留取多種標本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或氣管抽取物、痰或肺組織，以及血液和糞便）進行檢測，其中以下呼吸道標本陽性檢出率更高（1）病毒核酸檢測（PCR）。以RT-PCR（最好采用real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本中的MERS-CoV核酸。（2）病毒分離培養。可從呼吸道標本中分離出MERS-CoV,但一般在細胞中分離培養較為困難。六、臨床診斷（一）疑似病例患者符合流行病學史和臨床表現，但尚無實驗室確認依據。1.流行病學史。發病前14天內有中東地區和疫情暴發的地區旅游或居住史；或與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。2.臨床表現。難以用其他病原感染解釋的發熱，伴呼吸道癥狀（二）臨床診斷病例1.滿足疑似病例標準，僅有實驗室陽性篩查結果（如僅呈單靶標PCR或單份血清抗體陽性）的患者。2.滿足疑似病例標準，因僅有單份采集或處理不當的標本而導致實驗室檢測結果陰性或無法判斷結果的患者。（三）確診病例具備下述4項之一，可確診為中東呼吸綜合征實驗室確診病例：1.至少雙靶標PCR檢測陽性。2.單個靶標PCR陽性產物，經基因測序確認。3.從呼吸道標本中分離出MERS-CoV。4.恢復期血清中MERS-CoV抗體較急性期血清抗體水平陽轉或呈4倍以上升高。七、鑒別診斷主要與流感病毒、SARS冠狀病毒等呼吸道病毒和細菌等所致的肺炎進行鑒別。八、治療（一）基本原則1.根據病情嚴重程度評估確定治療場所：疑似、臨床診斷和確診病例應在具備有效隔離和防護條件的醫院隔離治療；危重病例應盡早入重癥監護室（ICU）治療。轉運過程中嚴格采取隔離防護措施。2.一般治療與密切監測（1）臥床休息，維持水、電解質平衡，密切監測病情變化。（2）定期復查血常規、尿常規、血氣分析、血生化及胸部影像。（3）根據氧飽和度的變化，及時給予有效氧療措施，包括鼻導管、面罩給氧，必要時應進行無創或有創通氣等措施。3.抗病毒治療。目前尚無明確有效的抗MERS冠狀病毒藥物。體外試驗表明，利巴韋林和干擾素-α聯合治療，具有一定抗病毒作用，但臨床研究結果尚不確定。可在發病早期試用抗病毒治療，使用過程中應注意藥物的副作用。4.抗菌藥物治療。避免盲目或不恰當使用抗菌藥物，加強細菌學監測，出現繼發細菌感染時應用抗菌藥物。5.中醫中藥治療。依據文獻資料，結合中醫治療“溫病，風溫肺熱”等疾病的經驗，在中醫醫師指導下辨證論治：（1）邪犯肺衛主癥：發熱，咽痛，頭身疼痛，咳嗽少痰，乏力倦怠，納食呆滯等。治法：解毒宣肺，扶正透邪推薦方劑：銀翹散合參蘇飲。常用藥物：銀花，連翹，荊芥，薄荷，蘇葉，前胡，牛蒡子，桔梗，西洋參，甘草等。推薦中成藥：連花清瘟顆粒（膠囊），清肺消炎丸，疏風解毒膠囊，雙黃連口服液等。（2）邪毒壅肺主癥：高熱，咽痛，咳嗽痰少，胸悶氣短，神疲乏力，甚者氣喘，腹脹便秘等。治法：清熱瀉肺，解毒平喘推薦方劑：麻杏石甘湯、宣白承氣湯合人參白虎湯。常用藥物：麻黃，杏仁，生石膏，知母，浙貝母，桑白皮，西洋參等。加減：腑實便秘者合桃仁承氣湯。可根據病情選用中藥注射液：熱毒寧注射液，痰熱清注射液，血必凈注射液，清開靈注射液等。（3）正虛邪陷主癥：高熱喘促，大汗出，四末不溫，或伴見神昏，少尿或尿閉。治法：回元固脫，解毒開竅推薦方劑：生脈散合參附湯加服安宮牛黃丸。常用藥物：紅參，麥冬，五味子，制附片，山萸肉等。可根據病情選用中藥注射液：生脈注射液，參附注射液，參麥注射液。（4）正虛邪戀主癥：乏力倦怠，納食不香，午后低熱，口干咽干，或咳嗽。治法：益氣健脾，養陰透邪推薦方劑：沙參麥門冬湯合竹葉石膏湯。常用藥物：沙參，麥冬，白術，茯苓，淡竹葉，生石膏，山藥，陳皮等。（二）重癥病例的治療建議1、重癥和危重癥病例的治療原則是在對癥治療的基礎上，防治并發癥，并進行有效的器官功能支持。實施有效的呼吸支持（包括氧療、無創／有創機械通氣）、循環支持、肝臟和腎臟支持等。2、有創機械通氣治療效果差的危重癥病例，有條件的醫院可實施體外膜氧合支持技術。維持重癥和危重癥病例的胃腸道功能，適時使用微生態調節制劑。詳見國家衛生計生委重癥流感病例治療措施。九、出院標準體溫基本正常、臨床癥狀好轉，病原學檢測間隔2-4天，連續兩次陰性，可出院或轉至其他相應科室治療其他疾病。醫院感染預防與控制技術指南1、根據世界衛生組織（WHO）通報的“中東呼吸綜合征”疫情，部分國家出現聚集性疫情和醫務人員感染。2、沙特阿拉伯對402例MERS感染病例的統計資料顯示，醫務人員感染者占27%，醫務人員感染者中57.8%無癥狀或癥狀輕微。3、韓國MERS疫情，截止到2015年6月10日確診病例達108例，其中死亡9例，絕大多數為醫院內獲得。4、由此表明MERS病毒已具備一定的人傳人能力，但尚無證據表明該病毒具有持續人傳人的能力。但由于本次韓國暴發病例較多，應警惕社區傳播的可能性。一、基本要求1、醫療機構應當根據MERS的流行病學特點，針對傳染源、傳播途徑和易感人群三個環節，結合醫療機構的實際情況，制訂醫院感染防控預案、工作流程并進行演練。2、醫療機構應對所有醫務人員開展相應的培訓，提高醫務人員對就診者患中東呼吸綜合征的警惕性及醫院感染預防與控制的意識，做到早發現、早隔離、早診斷、早報告、早治療。3、醫療機構應依據疫情變化趨勢建立中東呼吸綜合征早期篩查和醫院感染監測工作流程，嚴格落實預檢分診及首診醫師負責制，發現疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征感染患者時，應當按照衛生計生行政部門的要求，做好相應處置工作。4、醫療機構應當重視并落實消毒、隔離和防護工作，為醫務人員提供充足的防護用品，確保診療區域的工作環境達到切斷傳播途徑、保護醫務人員安全救治患者的需求。5、嚴格按照《醫療機構消毒技術規范》，做好醫療器械、污染物品、物體表面、地面等的清潔與消毒；按照《醫院空氣凈化管理規范》要求進行空氣消毒。6、醫療機構應當合理安排醫務人員的工作，勞逸結合，并及時對其健康情況進行監測，注意監測醫務人員的體溫和呼吸系統的癥狀。7、在診療中東呼吸綜合征感染患者過程中產生的醫療廢物，應根據《醫療廢物處理條例》和《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》的有關規定進行處置和管理。二、醫院感染預防與控制（一）發熱門（急）診1.建筑布局和工作流程應當符合上級衛生計生行政部門的設置條件及《醫院隔離技術規范》等有關要求。2.未設立發熱門（急）診的醫療機構，應建立患者就地隔離的應急預案，發現疑似病例，應就地隔離，及時上報當地衛生計生行政部門，妥善轉運至定點醫療機構。3.應當配備數量充足、符合要求的消毒用品和防護用品。4.醫務人員在診療工作中應當遵循標準預防和額外預防相結合的原則。嚴格執行手衛生、消毒、隔離及個人防護等措施。5.如果發現疑似、臨床診斷或確診MERS病例，在轉出前應按照“（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者的病區（房）”中的防護要求進行個人防護，并對診療過程可能暴露的風險進行評估。6.疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者在轉運過程中應戴外科口罩并采取相應隔離防護措施，避免疾病的傳播。（二）收治疑似、臨床診斷或確診中東呼吸綜合征患者的病區（房）

1.建筑布局和工作流程應當符合上級衛生計生行政部門的設置條件和《醫院隔離技術規范》等有關要求。2.應當配備數量充足、符合要求的消毒用品和防護用品。3.患者安置原則：隔離病房應通風良好，有條件的醫療機構應將患者安置到負壓隔離病房，參照國家相關規定監測負壓運行狀況。疑似及臨床診斷病例應當進行單間隔離，經實驗室確診的感染患者可以多人安置于同一房間。4.醫務人員在診療工作中應當遵循標準預防和額外預防（飛沫預防+接觸預防）相結合的原則。嚴格執行手衛生、消毒、隔離及個人防護等措施。在診療患者時應當戴外科口罩，如有血液、體液、分泌物、嘔吐物暴露風險時或進行可能產生氣溶膠診療操作時應當戴醫用防護口罩。戴口罩前和摘口罩后應當進行洗手或手消毒。5.聽診器、溫度計、血壓計等醫療器具和物品實行專人專用。重復使用的醫療器具應當參照《醫療機構消毒技術規范》11.3款和《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》6款中“關于突發原因不明的傳染病病原體污染的診療器械、器具和物品的處理流程”進行處置。6.醫療廢物的處置遵循《醫療廢物管理條例》的要求，雙層封裝后按照當地的常規處置流程進行處臵。7.患者的活動原則上限制在隔離病房內，若確需離開隔離病房或隔離區域時，應當采取相應措施防止造成病原體的傳播。8.患者出院、轉院后應當按照《醫療機構消毒技術規范》制訂詳細且可操作的終末消毒清潔流程，并按該流程的要求對病房進行終末消毒清潔。9.制訂并落定探視制度，不設陪護。若必須探視時，應當按照本醫療機構的規定做好探視者的防護。10.患者體溫基本正常、臨床癥狀好轉時，病原學檢測間隔2-4天，連續兩次陰性，可根據相應規定解除隔離措施。（三）醫務人員的防護1.醫務人員應當按照標準預防和額外預防（飛沫預防+接觸預防）相結合的原則，遵循《醫院隔離技術規范》的有關要求，正確選擇并穿脫防護用品。2．醫務人員應掌握防護用品選擇的指征及使用方法，并