安全本質認知

安全管理三大心理誤區認知及對策

山東大學雄偉（副研究員）

（0531）86358605139641467772012年09月24日現代安全生產管理基礎理論知識1課程目的提升安全生產管理認知水平

先討論兩個問題？（有效性與認知深度——本質性認知）

魚與漁

2課程內容1.引言2.前言3.安全生產管理三大心理誤區認知及對策4.小結3課程核心要點

(1)安全的時空領域劃分（定義域劃分圖）

(2)安全的本質（圖）

(3)事故致因理論統覺圖4課程核心內容

安全生產管理的三大心理誤區 無期望心理 僥幸心理 疲勞心理5課程學術特色1.事故的小概率性及辯證認知2.墨菲定理的認知與批判（安全本質反宿命論的辯證關系）3.人的行為在安全管理中的位置（從泰勒的科學管理看事故致因理論的發展脈絡）61.引言1.1提三個問題?1.2關于安全生產方針1.3關于三E原則

71.1提三個問題：1.安全問題為什么是預防為主?2.安全生產管理工作的實質是什么？3.安全本質與本質安全的區別是什么？81.2關于安全生產方針

安全第一，預防為主，綜合治理

統帥和靈魂根本途徑手段和方法

91.引言1.3關于3E原則應對安全問題的三大對策

工程技術Engineering

法制管理Enforcement

教育培訓Education

（案例：霧天尾追、水口暗河、怪坡車禍）——重要性

102.前言案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故

2003年12月23日21時57分，位于重慶市開縣高橋鎮，由中國石油天然氣集團公司四川石油管理局川東鉆探公司鉆井二公司川鉆12隊承鉆的中國石油天然氣股份有限公司西南油氣田分公司川東北氣礦羅家16H井發生一起井噴特大事故，造成243人死亡（職工2人，當地群眾241人），直接經濟損失9262.71萬元。11案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故事故現場12案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故

此次事故中不僅有243人因硫化氫中毒死亡，另有累計2.6萬多人因硫化氫中毒（受傷），65632多人被緊急疏散撤離，直接經濟損失9262.71多萬元。法庭公訴書中記載了這悲慘的一幕：公路上，水井邊，山坳里，到處都是尸體，更有一家幾口還在睡夢中就永遠閉上了雙眼......13案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故為事故死亡者默哀14案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故

為243位井噴事故死難者默哀3分鐘－－2004年1月10日,重慶開縣的父母官佘明哲,想起243位在“12.23”井噴特大事故遇難的父老鄉親時,他哭了。15案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故

2004年1月10日,一位少年站在重慶開縣高橋鎮被“12.23”井噴特大事故火焰燒焦的土地上，他的旁邊已經開始動土，準備樹立起一座告慰死難者亡靈的紀念碑。16案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故警示鐘17案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故

由當地干部組成的工作組在重慶開縣“12·23”井噴事故重災區銀山村統計災民損失情況。18案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故

鑒于這起事故人員傷亡和損失慘重，造成重大社會影響，國務院決定給予中石油集團分管質量安全工作的副總經理任傳俊行政記大過處分，同意接受馬富才辭去中石油集團總經理職務的請求。對事故負有直接責任或主要責任的川東鉆探公司副經理吳華等6人移交司法機關處理（已被依法逮捕），并待司法機關做出處理后，由相關單位給予相應的黨紀、行政處分；同意給予對事故負有主要責任或重要責任的四川石油管理局局長陳應權等28人相應的黨紀、行政處分。19案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故

在重慶開縣井噴事故庭審現場。法庭進入舉證階段，當公訴機關出示井噴事故尸檢報告和現場勘驗圖片時，面對井噴釀成的悲劇，6名被告人中惟一的女性肖先素（錄井員）潸然淚下。20案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故（一）直接原因（6點）1．起鉆前泥漿循環時間嚴重不足。沒有按照規定在起鉆前要進行90分鐘泥漿循環，僅進行了循環35分鐘就起鉆，沒有將井下氣體和巖石鉆屑全部排出，影響泥漿液柱的密度和密封效果。2．長時間停機檢修后沒有下鉆充分循環泥漿即行起鉆。沒有排出氣侵泥漿，影響泥漿液柱的密度和密封效果。3．起鉆過程中沒有按規定灌注泥漿。沒有遵守每提升3柱鉆桿灌滿泥漿1次的規定，其中有9次是超過3柱才進行灌漿操作的，最長達提升9柱才進行灌漿，造成井下沒有足夠的泥漿及時填補鉆具提升后的空間，減小了泥漿柱的密封作用，不足以克服提升鉆具產生的“拉活塞”作用。21案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故4．未及時發現溢流征兆。當班人員工作疏忽，沒有認真觀察錄井儀，及時發現泥漿流量變化等溢流征兆。5．違章卸下鉆具中防止內噴的回壓閥。有關負責人員違反相關作業規定，違章指揮卸掉回壓閥，致使發生井噴時鉆桿無法控制，導致井噴失控。6．未及時采取放噴管點火，將高濃度硫化氫天然氣焚燒的措施。造成大量硫化氫噴出擴散，導致人員中毒傷亡。

（關于標準問題？）22案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故（二）管理原因（4點）1．安全生產責任制不落實。該井場現場管理不嚴，存在嚴重的違章指揮，違章作業問題。2．工程設計有缺陷，審查把關不嚴。未按照有關安全標準標明井場周圍規定區域內居民點等重點項目，沒有進行安全評價、審查，對危險因素缺乏分析論證。3．事故應急預案不完善。井隊沒有制訂針對社會的“事故應急預案”，沒有和所在地政府建立“事故應急聯動體系”和緊急狀態聯系方法，沒有及時向所在地政府報告事故、告知組織群眾疏散的方向、距離和避險措施，致使地方政府事故應急處置工作陷于被動。23案例一：重慶市開縣“12.23”特別重大天然氣井噴失控事故4．高危作業企業沒有對社會進行安全告知。井隊沒有向當地政府通報生產作業具有的潛在危險、可能發生的事故及危害、事故應急措施和方案，沒有向人民群眾做有關宣傳教育工作，致使當地政府和人民群眾不了解事故可能造成的危害、應急防護常識和避險措施。由于當地政府工作人員和人民群眾沒有硫化氫中毒和避險防護知識，致使事故損害擴大（如有部分撤離群眾就是看到井噴沒有發生爆炸和火災，而自行返回村莊，造成中毒死亡）。24

2007年8月16日至18日，華源礦業集團所在地新泰市的柴汶河上游突降大暴雨，降水量主要集中在17日凌晨2時至下午15時，從而導致山洪暴發，柴汶河水位暴漲并漫溢，沖毀了約65m的柴汶河河岸。（自然災害）煤礦潰水事件發生，礦井迅速被淹，湍急的水流沖擊力極大，避災路線均被水流堵死，要想從垂直深度達1100多米的礦井下逃生到井口，距離是11000多米，井深路遠，道路難行，礦工逃生極為困難，最后，有172名礦工喪生。案例：山東華源礦業礦井進水事故案例二：山東華源礦業礦井進水事故25案例：山東華源礦業礦井進水事故案例：山東華源礦業礦井進水事故案例二：山東華源礦業礦井進水事故26案例：山東華源礦業礦井進水事故案例二：山東華源礦業礦井進水事故27案例：山東華源礦業礦井進水事故案例二：山東華源礦業礦井進水事故28案例二：山東華源礦業礦井進水事故29案例二：山東華源礦業礦井進水事故經調查認定：這是一起由嚴重自然災害引發的事故災難雖然這起事故災難是由嚴重自然災害引發的，但也暴露出有關地方政府、部門和企業在應對極端天氣造成的嚴重自然災害、防范生產安全事故等方面存在的突出問題。山東省有關方面按照“四不放過”的原則，依法依紀對26名責任人員追究責任。其中，對山東華源礦業有限公司董事長等6人移交司法機關追究刑事責任。

董事長及副總經理被以重大責任事故罪判處7年有期徒刑。30案例二：山東華源礦業礦井進水事故事故反思：

企業的生產安全與環境安全條件密切相關。必須充分考慮到環境條件對企業安全生產的影響作用。進一步引發的思考：

——間接與次生危害問題31案例四：洛陽“12·25”特大火災事故

2000年12月25日，河南省洛陽市東都商廈發生特大火災事故，死亡309人

直接經濟損失275萬元

經濟賠償1550萬元人民幣

？？？32332.前言案例四：洛陽“12·25”特大火災事故

消防人員清理一樓大廳342.前言案例四：洛陽“12·25”特大火災事故排長隊等候辨認遺體的人們352.前言案例四：洛陽“12·25”特大火災事故

一位剛得到兒子才13天的小伙子在洛陽大火中不幸喪生362.前言案例四：洛陽“12·25”特大火災事故

死難者家屬鄧世太沉痛回憶妹妹遇難經過,

向記者展示妹妹的照片372.前言案例四：洛陽“12·25”特大火災事故

洛陽特大火災案開庭23名被告人受審382.前言案例四：洛陽“12·25”特大火災事故事故主要經過

2000年12月初，東都分店在裝修時,已經將地下第一層大廳中間通往地下第二層的樓梯通道用鋼板焊封，但在樓梯兩側扶手穿過鋼板處留有兩個小方孔。

2000年12月25日19時許，為封閉兩個小方孔，東都分店負責人王子亮（臺商）指使該店員工進行電焊作業，未作任何安全防護方面的交代。施焊中也沒有采取任何防護措施，電焊火花從方孔濺入地下二層可燃物上，引燃地下第二層的絨布、海綿床墊、沙發和木制家具等可燃物品。電焊施工人員發現后，用室內消火栓的水槍從方孔向地下二層射水滅火，在不能撲滅的情況下，既未報警也沒有通知樓上人員逃離現場，并訂立攻守同盟。392.前言案例四：洛陽“12·25”特大火災事故

在現場的東都商廈總經理李志堅以及為開業準備商品的東都分店員工見勢迅速撤離，也未及時報警和通知四層娛樂城人員逃生。隨后，火勢迅速蔓延，產生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒煙霧，順著東北、西北樓梯間向上蔓延（地下第二層大廳東南角的實門關閉，西南、東北、西北角的門為鐵柵欄門，著火后，西南角的門進風，東北、西北角的門過煙不過人）。由于地下第一層至地上第三層東北、西北角樓梯與商場采用防火門、防火墻分隔，樓梯間形成煙囪效應，大量有毒高溫煙霧通過樓梯間迅速擴散到第四層娛樂城。著火后，東北角的樓梯被煙霧封堵，其余的3部樓梯上鎖，人員無法通行，僅有少數人員逃到靠外墻的窗戶處獲救，其余309人中毒窒息死亡。402.前言

案例四：洛陽“12·25”特大火災事故經濟賠賞工作政府按遇難者人均1萬元撥出救助資金308萬元（東都商廈娛樂城業主張建國不予發放）；社會捐助資金按遇難者每名1萬元發放；在職的159名遇難者，其喪葬補助費和撫恤金由所在單位按國家規定每名遇難者發放6700元，149名無職業者按每名5000元從社會捐助金中發放。政府救助、社會捐助和撫恤金3項相加，每名遇難者不低于25000元。丹尼斯量販按每名遇難者5萬元、受傷者每人3000元一次性賠償，共賠償1550萬元人民幣。41國務院令第493號《生產安全事故報告和調查處理條例》規定：事故等級死亡人數（人）重傷人數（或急性中毒）（人）直接經濟損失（萬元）特別重大事故≥30≥100≥10000

（1億）重大事故10～

2950～995000～9999較大事故3～910～491000～4999一般事故≤2≤9≤999422.前言2.1嚴峻的安全形勢據國家統計局《中華人民共和國2009年國民經濟和社會發展統計公報》

２００9年全年生產安全事故死亡8.3萬（83196）人，比上年下降8.8％。億元國內生產總值生產安全事故死亡人數為0.248人，下降20.5％；工礦商貿企業就業人員10萬人生產安全事故死亡人數為2.4人，下降14.％；煤礦百萬噸死亡人數為0.892人，下降24.5％。全年共發生道路交通事故23.8萬起，造成6.8萬人死亡，27.5萬人受傷，直接財產損失9.1億元；道路交通萬車死亡人數為3.6人，減少0.7人。

432010年全國全年事故四項指標統計

中華人民共和國2010年國民經濟和社會發展統計公報全年各類生產安全事故共死亡79552人，比上年下降4.4%億元國內生產總值生產安全事故死亡人數為0.201人，下降19.0%；工礦商貿企業就業人員10萬人生產安全事故死亡人數為2.13人，下降11.3%；道路交通萬車死亡人數為3.2人，下降11.1%；煤礦百萬噸死亡人數為0.749人，下降16.0%。

2011年全國全年事故四項指標統計

中華人民共和國2010年國民經濟和社會發展統計公報全年各類生產安全事故共死亡79552人，比上年下降4.4%億元國內生產總值生產安全事故死亡人數為0.201人，下降19.0%；工礦商貿企業就業人員10萬人生產安全事故死亡人數為2.13人，下降11.3%；道路交通萬車死亡人數為3.2人，下降11.1%；煤礦百萬噸死亡人數為0.749人，下降16.0%。

2011年全國全年事故四項指標統計443.安全管理三大心理誤區認知及對策3.1安全生產管理三大心理誤區之一無期望心理：在安全生產管理中，因不期望發生事故，回避或忽視事故發生（可能性）的存在，而產生的心理誤區。

（包括迷信恐慌）45安全的概念：

安全是人的身心免受外界（不利）因素影響的存在狀態（包括健康狀況）及其保障條件。

——劉潛教授安全是從物質的危險和精神的恐慌中解放出來獲得的自由。

——青島賢司生產過程中的安全，即安全生產，指的是“不發生工傷事故、職業病、設備或財產損失的狀況；即指人不受傷害，物不受損失”。

——《安全原理》隋鵬程等編著3.1.1安全概念的感知認識463.1.2無期望心理產生根源

（中西方文化影響比較）西方是宗教崇拜（宗教崇拜——罪文化）中國是道德崇拜(圣人崇拜——恥文化）依靠上帝來約束規范行為依靠人類群體自身約定規范行為典型代表：宗教信仰文化心靈懺悔典型代表：周公旦創制的“禮樂”文化（利瑪竇—看到儒家文化）注重形式九鼎八簋七鼎六簋問鼎中原（牧野之戰）君臣父子禮樂朝綱規范社會秩序——不可僭越473.1.2無期望心理產生根源由比較看出：中國文化特點——注重形式——通過形式（外化）實現內化——實現道德規范（不可僭越）——產生了形式美(程式美)——產生了“祈?！蔽幕ɡ础盀貘f嘴”文化——盼好稱頌/言吉不言憂——回避或忽視事故危害——無期望心理出現其根源：1.對安全事物的本質機理無知2.以“祈福文化”和“反烏鴉嘴”文化本能應對483.1.3

應對無期望心理的對策3.1.3.1

明確安全的時空領域劃分（定義域劃分）3.1.3.2

充分認識事故的特征3.1.3.3

充分認識安全的本質493.1.3.1安全的時空領域劃分 （定義域劃分）

安全——危險(可能危害)

反義詞互為矛盾對立面危險——危險是指系統中存在導致發生不期望后果

的可能性超過人們的承受程度。安全——事故為什么？

（安全生產定義域規定）

50國防安全國防部、安全部消防安全公安消防局（慢性傷害）醫療衛生部門環境

生存安全政府環境安全環保部門企業

生產安全社會治安安全網絡信息安全自然災害減災安全（地震、颶風、疾控）公安局交通安全公安交警職業健康安全（人、機、料、法、環）生產過程中人與物的安全產品安全質檢部門工商管理社會生活安全其他安全安全的時空領域劃分（圖）513.1.3.2事故的特征一、事故的概念比較⑴事故是一種可能給人類帶來不幸后果的意外事件。

————陳寶智編著《安全原理》（第2版）⑵事故是造成傷亡、職業病、設備或財產的損壞或損失或環境危害的一個或一系列事件。

————出自美軍標882C⑶事故是人（個人或集體）在為實現某種意圖而進行的某種活動中，突然發生的、違反人的意志的、迫使活動暫時或永久停止的事件。

————伯克霍夫（Berckhoff）⑷事故的概念是指工作場所內由于人和物相互作用并有能量釋放而導致人員傷亡和物質損失的事件。

————R.斯奇巴（Reinald

Skiba）

《工作安全的理論性原則》（1998年）523.1.3.2事故的特征二、事故概念的數理機理表述事故發生的數理機理表述，是以概率統計方法實現的。事故發生的概率是時間長度或樣本個數趨近無限大的情況下，系統發生事故次數與系統正常工作次數的比值。即：（1）（2）533.1.3.2事故的特征（事故概念的數理機理表述）（續）式中：P——事故發生的概率

Ni——系統發生事故的次數

N——系統正常工作的次數

t——系統工作時間

n——同類系統樣本數量式（1）稱為事故的時間概率，式（2）稱為事故的樣本概率。由于實踐中，時間或者樣本都不可能無限大，通常近似地將事故發生的頻率指標作為事故發生的概率值。543.1.3.2事故的特征三、事故的基本特征所謂特征是指事物本質（外在）表現形式的描述。事故的特征主要包括：

1.事故的因果性（必然性和規律性）

2.事故的復雜性（多因交叉性）

3.事故的隨機性、偶然性

4.事故的小概率性

5.事故的潛在性

6.事故的預測性（風險控制理論）553.1.3.2事故的特征1.事故的因果性（必然性和規律性）

因果性——事物之間，一事物發生是另一事物發生的根據；因果性具有繼承性和多層次性。

生產活動中事故發生的因果性，是指事故發生的條件性。即事故發生可能性客觀存在，當滿足發生條件時，事故必然發生。（哈登的事故致因理論——能量意外釋放論是其典型代表）例：瓦斯爆炸——星式

火災事故——鏈式563.1.3.2事故的特征2.事故的復雜性（多因交叉性）

事故的復雜性是由于人的不穩定因素和物的（多重）不穩定狀態所決定的。

例如：交通事故駕駛人的因素

——生理、心理、情緒、技術水平等；物的因素

——路況、車況、天氣、人流情況等。

事故的復雜性形成了事故發生的隨機偶然性573.1.3.2事故的特征3.事故的隨機性、偶然性（1）事故的復雜性（多因交叉性）形成了事故發生的隨機偶然性。事物的樣本空間呈現統計規律，而單一樣本呈隨機偶然性。（預測的困難——易導致宿命論）

（2）事故的隨機偶然性還表現為，事故的發生對危害后果的影響度。

（同一地點同一事故的重復發生，危害后果可能不同）583.1.3.2事故的特征4.事故的小概率性所謂小概率性是指事故發生的概率小于5%(或趨近于零)。事故發生的小概率性是導致安全生產管理三大心理誤區的重要根源。安全事物認知的悖論點。（存在著認知的辯證關系）

——客觀的認識事物（關于“名左實右”與“小概率性”）593.1.3.2事故的特征5.事故的潛在性（事故冰山理論）所謂潛在性是指難以目下直觀和隨時可見（時、空觀察障礙）事故的潛在（或潛隱）性，是由于其隨機偶然性和小概率性以及事故的流變和突變屬性所決定的。

（事故難得一見）

事故的潛在性是造就安全問題專家的前提。603.1.3.2事故的特征6.事故的預測性（事故特征認知的價值）所謂預測性是指采取正確的方法，事故發生可能性是可以預測的。事故預測是在認識事故發生規律的基礎上，充分識別、掌握各種導致事故發生的危險因素以及他們的因果關系，推斷它們發展演變的狀況和可能產生的后果。

事故預測的方法在于識別和控制危險源，預先采取對策，最大限度的減少事故發生的可能性及危害性。

（風險控制理論方法）613.1.3.2事故的特征事故的特征認知小結：

由表及里——（安全本質認知的基礎）

1.事故的因果性（必然性和規律性）

2.事故的復雜性（多因交叉性）

3.事故的隨機性、偶然性（足夠大的樣本空間）

4.事故的小概率性（認知的悖論點）

5.事故的潛在性（造就安全生產管理專家的前提）

6.事故的預測性（風險控制理論——認知價值）623.1.3.3安全的本質（安全本質的哲學機理、數理機理、認知價值）本質：是一事物區別于另一事物的固有屬性。

(只是劃分方法不同)

事物由簡單事物和復雜事物之分（物名、社會現象）

——安全問題是復雜事物對安全問題的認識，必須借助哲學的思想認知

63——安全本質的哲學機理馬克思主義哲學是建立安全本質觀的指導思想（思維統領定式問題）哲學研究的特點：（溫故）①哲學是在人與世界、主觀世界和客觀世界相互作用的總體關系中把握世界的。

（認識與實踐，包含著哲學的基本問題）②哲學作為一種特殊的意識形態，具有真理性與價值性相統一的特點。

（認識的正確性——真理，真理是客觀事物及其規律在人的意識里的正確反映。規律的本質聯系與時空觀，非暫態的。價值性）③哲學作為對世界總體性的認識，其研究和提問的方式又具有批判性和反思性的特點。

（批判性——哲學的不斷前行，馬克思的觀點、阿布杜勒·拉澳夫的觀點）64

安全本質認識中如何使用哲學工具？對立統一規律又稱矛盾規律，是唯物辯證法的實質和核心。矛盾分析方法是我們認知事物本質的最根本的認識方法。安全本質中“安全狀態”與“事故（危害）發生可能性”的對立統一、矛盾運動是其最根本的認識方法?！踩举|的哲學機理65安全本質的定義：生產活動中，安全狀態與事故（危害）發生可能性的矛盾運動及其規律，構成安全本質的哲學機理。解釋：⑴“安全狀態”與“事故（危害）發生可能性”的對立統一、矛盾運動，決定了安全本質的客觀存在。矛盾雙方任何一方的消亡，都決定著本事物的消亡。⑵生產活動一般存在于安全狀態，而事故的發生是小概率事件，其意外性是隱蔽性和隨機性的表現。（注意矛盾雙方的界面認定）

沒有發生事故，不等于沒有發生事故的可能性。

(3)存在著一定條件下的矛盾雙方的相互轉化，存在著可為的價值性?！踩举|的哲學機理66安全狀態矛盾運動事故發生可能性

安全事物（生產活動、人造系統）安全本質圖

實現條件：（3E原則）工程技術教育培訓管理法制抑制實現條件：（事故致因理論）人的不安全行為物的不安全狀態事故的特征：因果性、復雜性、隨機偶然性、小概率性認知方法：整體性動態性狀態特征67——安全本質認知的價值性認知價值：安全狀態與發生事故（危害）的矛盾運動相互轉化條件可為。

——*存在著相對時空條件下，事故的可預防性。安全科學是專門研究安全的本質及其轉化規律和保障條件的科學。

——劉潛、徐德蜀安全科學技術也是第一生產力《中國安全科學學報》1993.No3

矛盾運動服從規律的客觀性，是不以人們的意志為轉移的。但一定條件下，存在著矛盾雙方的相互轉化（動態性），可以促使矛盾的一方相對地成為主導，使矛盾運動呈現一種反映主導方面屬性的相對的穩定的狀態。

主要矛盾方面——矛盾雙方占支配地位，起主導作用的一方。

由于矛盾發展的不平衡性，在矛盾的兩方面中，必有一方是主要的。事物的性質，主要有矛盾的主要方面所規定。矛盾的主要方面起了變化，事物的性質也就隨著其變化。

68——安全本質認知的價值性舉例：水往低處流（服從規律的客觀性）揚水站現象——水往高處流人為加入一定的條件（通道與動力）*實現利用目的

生產活動中，充分條件下，可以使安全狀態在相對時空內，呈現相對穩定狀態。實現人類應對安全問題的目的。安全實現的充分條件：應對安全問題的3E原則落實

（工程技術、教育培訓、法制管理）實現抑制事故發生的技術性必要條件安全本質的辯證關系：一方面事故發生的可能性永遠存在（絕對性），一方面（相對時空）充分條件下事故是可以預防的（相對性）。

（——墨菲定理的批判戰略與戰術問題）693.2安全生產管理三大心理誤區之二僥幸心理：在安全生產管理中，由于安全狀態存在是大概率事件，事故（危害）發生是小概率事件，以及其的潛隱性和隨機性的特點，易導致的心理誤區。703.2.1應對僥幸心理的對策充分認識安全的本質（福將說與“宿命論”）3.2.1充分認知事故致因理論（介紹5種）

3.2.2事故致因理論“統覺圖”

3.3.4事故致因理論討論觀點3.2.4完善安全體系建設（黑匣子說與反“宿命論”）713.2.1五種“事故致因理論”(一)事故頻發傾向理論

1919年，英國的格林伍德（greenwood）和伍茲（woods）經數學、統計分析許多傷亡事故后發現，當工廠存在許多特別容易發生事故的人員時，發生事故次數的人數服從非均等分布。（存在個體差異）

1939年，法默和查姆勃等人在上述研究的基礎上，提出了事故頻發傾向理論。事故頻發傾向是指個別容易發生事故的穩定個人內在傾向。如果企業中減少了事故頻發傾向者，就可以減少工業事故。

又有研究表明，把事故發生次數多的工人調離以后，企業如不改善勞動條件，事故發生率并沒有降低。例如，韋勒對司機的調查，伯納基對鐵路調車員的調查，都證實了調離或者解雇發生事故多的工人以后，企業沒有減少傷亡事故的發生率。

除了對人員使用某個工種的考選外，事故頻發傾向理論已被排除在事故致因理論當代論壇之外，只能說明前段研究歷史而已。

72(一)事故頻發傾向理論討論觀點：（1）人的行為是不穩定因素（2）人的安全行為存在著個體差異（3）職業風險理論否定事故頻發傾向理論（立場問題）73（二）海因里?！耙蚬B鎖理論”

1931年，美國的海因里希（Heinrich）在《工業事故預防》一書中，闡述了工業安全理論。主要內容論述了事故發生的“因果連鎖理論”和“事故法則”。

主要觀點：人的不安全行為或者物的不安全狀態是由于人的缺點造成的，人的缺點是由于不良的環境誘發或者由先天的遺傳因素造成的。企業安全工作的中心就是防止人的不安全行為，消除機械或物的不安全狀態，中斷事故連鎖的進程，從而避免事故的發生。遺傳環境人的缺點不安全行為不安全狀態事故傷亡人的缺點遺傳環境74討論觀點：（1）對安全理論有重要的貢獻（形成統計和分析）

（2）強調人的行為對安全的至關重要（3）“因果連鎖理論”過于機械，易導致形而上學（有一定局限性）（二）海因里希“因果連鎖理論”

75（三）能量意外釋放理論1961年，吉布森(Gibson)提出了事故是一種不正常的或不希望的能量釋放，各種形式的能量是構成傷害的直接原因。因此，應該通過控制能量或控制作為能量達及人體媒介的能量載體來預防傷害事故。1966年，在吉布森研究的基礎上，哈登（Harden）完善了能量意外釋放理論，提出“人受傷害的原因是某種能量的轉移”，根據能量意外釋放論，可以利用各種屏蔽來防止意外能量轉移，從而防止事故的發生。

（解釋兩種危險源的概念）討論觀點：本質安全化（防人的誤動、設備故障、場所影響）76

(四)系統安全理論

（系統概念）

系統安全理論把人、機和環境作為一個系統（整體）,研究人、機、環境之間的相互作用、反饋和調整。從中發現事故的致因，揭示出預防事故的途徑。

系統安全理論著眼于下列問題的研究:

機械的運行情況和環境的狀況如何，是否正常？

人的特性（生理、心理、知識技能）如何，是否正常？

人對系統中危險信號的感知，認識理解和行為響應如何？

機械的特性與人的特性是否相容配？

人的行為響應時間與系統允許的響應時間是否相容等等？77系統安全理論（續）在上述問題中,系統理論特別關注對人的特性的研究，這包括：人對機械和環境狀態變化信息的感覺和察覺怎樣？對這些信息的認識怎樣？對其理解怎樣？采取適當響應行動的知識怎樣？面臨危險時的決策怎樣？響應行動的速度和準確性怎樣等等？早期的系統安全理論認為，事故的發生是來自人的行為與機械特性間的失配或不協調，是多種因素互相作用的結果。78

系統安全理論（續）系統安全理論有多種事故致因模型，它們的形式雖然不同，然而涉及的內容大體一致。具有代表性的系統安全理論是瑟利模型和安德森模型。

791）瑟利模型

瑟利模型是在1969年由美國人瑟利(J.Surry)提出的，是一個典型的根據人的認知過程分橋事故致因的理論。瑟利把人、機和環境系統中，事故發生的過程分為是否產生迫近的危險（危險構成——形成潛在危險)和是否造成傷害或損壞（出現危險的緊急時期——指危險由潛在狀態變為現實狀態）兩個階段兩個階段都包括一組類似的心理組——（感覺、認識、行為響應）問題。

。

如圖所示

80人和環境迫近的危險對危險的構成有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認識到了這警告嗎？感覺知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？認識行為響應危險構成出現危險緊急時期NYYYYYYNNNNNN無傷害傷害或損壞對危險的顯現有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？感覺認識行為響應圖3-4瑟利模型Y=是N=否YYYYYYNNNNN無危險811）瑟利模型（續）

每組的最后一個問題：能夠避免嗎？問的是操作者避免危險的技能如何，譬如能否迅速、敏捷、準確地作出反應。

由于人的行動，以及危險出現的時間具有隨機變異性（不穩定性）。這將導致即使行為響應正確，有時也不能避免危險。

就人而言，其反應速度和準確性是變化的。譬如人的反應時間平均為900毫秒，因此1秒或更短的反應時間在多數情況下都允許人能夠避免危險；然而人的反應時間有時也會超過臨界時間，這時就無法避免危險了。（例：排球運動競技）

有時危險顯現可能提前，人們按正常速度行動無法避免危險。

上述隨機變異性可以通過機械的改進，維護的改進，人避免危險技能的改進而減小事故發生的可能性，然而要完全加以消除是困難的。因此，由于這種隨機變異性而導致事故的可能性難以完全消除。

（瑟利模型認識的有限性）82

1）瑟利模型（續）

由以上關于瑟利模型的說明可見，該模型從人、機、環境的結合上對危險從潛在到顯現從而導致事故和傷害進行了深入細致的分析。

它給人們以多方面的啟示，譬如為了防止事故，關鍵在于發現和識別危險。這涉及到操作者的感覺能力、環境的干擾、避免危險的知識和技能等等。

改善安全管理就應該致力于這些方面問題的解決，如人員的選拔、培訓，作業環境的改善，監控報警裝置的設置等等。

（生產實踐中，管理操作難度與運動員的水平要求）83

2）安德森模型

1978年安德森（Anderson）等人提出。安德森模型是應用瑟利模型分析了60起工業事故后，對瑟利模型的擴展和修正：即，該模型在瑟利模型之上增加了一組問題，涉及的是危險線索的來源及可察覺性、運行系統內的撥動（機械運行過程及環境狀況的不穩定性），以及控制和減少這些撥動使之與人的行為過程相一致。因此，安德森模型與瑟利模型可成為一個更為完整的模型。安德森模型提出的問題含義與瑟利模型提出的問題含義有類似的地方，所不同的是：

安德森模型是針對整個系統提問；而瑟利模型僅僅是針對某一具體的危險線索提問。如圖所示。84遇到危險6.系統對行為波動給出足夠的時間和空間嗎？社會：市場、法律、國家政策企業：目標、策略工作過程NNNNNNNYYYYYYYY1.過程是可控制的嗎？2.過程是可觀察的嗎？3.察覺是可能的嗎？4.對信息的理智處理是可能的嗎？5.系統產生行為波動嗎？7.能把系統修改成另一個更安全的等價系統嗎？8.屬于人的決策范圍嗎？系統良好客觀的危險Y=是N=否為何使人瑟利模型

安德森模型85

2）安德森模型（續）

企業生存于社會中，其經營目標和策略等都要受到市場、法律、國家政策等的制約，所有這些都會從宏觀上對企業的安全狀況發生影響。安德森模型對工作過程提出七個問題

第一個問題：過程是可控制的嗎？即不可控制的過程（如閃電）所帶來的危險無法避免，此模型所討論的是可以控制的工作過程。（生產系統是人造的可控系統）

第二個問題：過程是可以觀察的嗎？指的是依靠人的感官或借助于儀表設備能否觀了解工作過程。

第三個問題：察覺是可能的嗎？指的是工作環境中的噪聲、照明不良、柵欄等是否會妨礙對工作過程的觀察了解。

86

2）安德森模型（續）

第四個問題：對信息的理智處理可能嗎？此問題有兩方面的含義：

一是問操作者是否知道系統是怎樣工作的，如果系統工作不正常，他是否能感覺、認識到這種情況。

二是問系統運行給操作者帶來的疲勞、精神壓力（如：長期處于高度精神緊張狀態）以及注意力減弱是否會妨礙其對系統工作狀況的準確觀察和了解。上述問題的含意與瑟利模型第一組問題的含義有類似的地方，所不同的是，安德森模型是針對整個系統，而瑟利模型僅僅是針對具體的危險線索。87

2）安德森模型（續）

第五個問題：系統產生行為波動嗎？問的是操作者的行為響應的不穩定性如何，有無不穩定性？有多大？

第六個問題：運行系統對行為的波動給出了足夠的時間和空間嗎？問的是運行系統（機械、環境）是否有足夠的時間和空間以適應操作者行為的不穩定性。如果是，則可以認為運行系統是安全的（圖中跨過7、8問題，直接指向系統良好），否則就轉入下一個問題，即能否對系統進行修改（機器或程序），以適應操作者行為在預期范圍內的不穩定性。

最后一個問題：屬于人的決策范圍嗎？指修改系統是否可以由操作和管理人員作出決定。盡管系統可以被改為安全的，但如果操作和管理人員無權改動，或者涉及政策法律，不屬于人的決策范圍，那么修改系統也不可能。88

3）現代系統安全理論

至二十世紀50年代——60年代，美國研制洲際導彈的過程中，“現代系統安全理論”應運而生?，F代系統安全理論包括很多區別于傳統安全理論的創新概念：（源于三維空間）（1）在事故致因理論方面，改變了人們只注重操作人員的不安全行為，而忽略了硬件事故在事故致因中的傳統觀念，開始考慮如何通過改善物的系統可靠性來提高復雜系統的安全性，從而避免事故。

（哈登理論應用）（2）沒有任何一種事物是絕對安全的，任何事物中都潛伏著危險因素。通常所說的安全或危險只不過是一種主觀的判斷。

（安全問題的客觀性）893）現代系統安全理論（續）（3）不可能根除一切危險源，可以減少現有的危險源的危險性。要減少總的危險性而不是只消除集中選定的風險。

（安全的相對性、可為性、系統性）（4）由于人的認識能力有限，有時不能完全認識危險源及其風險，即使認識了現有的危險源，隨著生產技術的發展，新技術、新工藝、新材料和新能源的出現，又會產生新的危險源。安全工作的目標就是控制危險源，努力把事故發生概率降到最低，即使萬一發生事故，也可以把傷害和損失控制在較輕的程度上。

（事故與傷害——應急救援預案說）（發展性、系統完整性）90（五）軌跡交叉理論

軌跡交叉論綜合了各種事故致因理論認知的積極方面。

其基本思想是：傷害事故是許多互相關聯的事件順序發展的結果。這些事件概括起來不外乎人和物兩個發展系列，當人的不安全行為和物的不安全狀態在各自發展過程中（軌跡），在一定時間、空間發生了接觸（交叉），能量“逆流”于人體時，傷害事故就會發生。

人的不安全行為和物的不安全狀態之所以產生和發展，又是受多種因素作用的結果，其事故模型如圖所示。

91事故現象起因物致害物接觸人傷害物（包括環境）（直接原因）不安全、不衛生狀態不安全、不衛生行為安全衛生管理的缺陷（包括第三者）（物的原因）（人的原因）軌跡交叉論事故模型92軌跡交叉理論（續）軌跡交叉事故模型反映了絕大多數事故的情況?，F實中有少量事故與人的不安全行為或物的不安全狀態無關，但是絕大多數事故則與二者同時相關。例如日本勞動省調查分析的50萬起事故中，如果從人的系列分析，只有約4％與人的不安全行為無關（即不是由人的不安全行為引起的）；如果從物的系列分析，只有約9％與物的不安全狀態無關。

在人和物兩大系列的運動中，二者并不完全獨立進行。人的不安全行為和物的不安全狀態往往互為因果，互相轉化。

人的不安全行為會造成物的不安全狀態

（如：人為了方便拆去了設備的保護裝置）

物的不安全狀態又會導致人的不安全行為

（如：沒有防護圍欄和警告信號，人誤入危險區域）（事故的特征——復雜性）93軌跡交叉理論（續）

在人與物兩大系列中，人的失誤占絕對地位？？？

縱然傷亡事故完全來自機械或物質的危害，但更進一步追蹤，機械還是由人設計、制造和維護的，物質也是由人支配的。（模糊性）有限的認識：

物的不安全狀態和人的不安全行為是造成事故之表面的直接原因。如果對之再進行追蹤就會發現在它們后面還有若干更深層次的背景原因，這些背景原因可以表示如下：先天遺傳因素、社會環境影響、教育培訓情況→身體、生理、心理狀況、知識技能情況→人的不安全行為。設計情況→設備制造、物料選擇、環境配置情況→維修、養護、保管、使用狀況→物的不安全狀態。

（表象認知，沒有形成認知思路??！——悖論）943.2.2.事故致因理論“統覺”圖（1）“統覺”的概念來源于赫爾巴特的教學思想，近代德國著名哲學家、心理學家、教育家，被尊稱為“科學教育學的奠基人”。

1806年所著《普通教育學》是其教育理論的代表作。赫爾巴特的教學心理化思想提出了“觀念”和“統覺”的概念?！坝^念”——事物呈現于感官，在意識中留下的印象?！敖y覺”——將大量的觀念納入意識，吸收、融合、同化新觀念并形成觀念體系，這一過程稱為統覺。教學的任務就是要促進觀念間的“統覺”的形成。

（知識的系統化）95（2）事故致因理論“統覺”圖系統安全分析系統安全評價系統安全預測次間接原因間接原因隨機偶然？直接原因因果關系事故發生能量的意外釋放隨機偶然危害｛人員傷害財產損失（環境破壞）人的行為（人墜落）能量意外釋放理論事故頻發傾向理論（員工行為說）海因里希因果連鎖理論系統安全理論本質安全化

（例子）（多米諾骨牌效應）光能、動能、勢能、化學能、熱能、電能、輻射能等等星式、鏈式、多向式（瓦斯、火災、加油站）事故（危害）發生過程模型96

3.2.3事故致因理論討論觀點：

在“軌跡交叉理論”中，指出物的不安全狀態和人的不安全行為以及兩者相互作用，是導致事故發生的根本原因。僅僅指明了安全事物的的復雜性及其形成隨機性的根本機理。973.2.3事故致因理論討論觀點：討論觀點：

認識事故致因理論，首先應從唯物主義觀點出發，

①危險能量是導致事故的第一因素；（客觀性——哈登的能量意外釋放理論）②而人的不安全行為（主觀性）是第二因素；③但第二因素在安全管理實踐中具有最重要的認知價值，在人類安全生產實踐的發展長河中，人的不安全行為將是永遠的研究對象。（——現實條件：在沒有實現本質安全化之前，重點是人）983.2.3事故致因理論討論觀點人的不安全行為是導致事故的直接原因？？？（舉例：汽車撞人？扎安全帶問題？）

認知價值

——在風險控制理論中首先是系統的危險（能量）源辨識

——認知和管理思路的理論基礎

物——人——控制措施993.2.4安全本質認知關鍵點1.事故發生的可能性，永遠不可能消亡！

（事故發生不可能消亡——矛盾對立統一說）

——生產活動中，離不開能量的使用，存在著意外釋放的可能性，也就必然存在著發生事故的可能性。

2.事故的發生是有條件的，事故是可以預防的（最小化）

——研究事故致因理論，就是要抑制（破壞）事故發生的條件，避免事故發生。（決定了永遠的預防——全過程動態管理）

3.沒有發生事故，不等于沒有事故隱患

（不等于沒有事故發生可能性）

有危險源，不等于有事故隱患；有事故隱患，必有危險源

1003.2.5安全生產管理的基本思路（管理層）一、危險源辨識（確認）

——盲人二、風險評價（量化）

——弱智三、行為規范（措施）

——行障

（例：過馬路）101傷亡事故能量物質/載體物的不安全狀態人的不安全行為技術；設計；加工、施工；監測、維修……人機；生理、心理；教育、培訓；企業；社會；家庭意外釋放能量并作用于人體一般事故致因因素分析管理區域1023.2.5一般安全生產管理的基本思路解讀

（管理層）

一般三個問題：

1.危險源辨識了嗎？（想清楚、認識到）

2.采取應對措施了嗎？（會干、有效性）

3.有安全體系改進設想嗎？（動態、發展性）

1033.2.5安全經營管理的基本思路解讀

（管理層）

1.危險源辨識了嗎？

第一危險源——

第二危險源——

間接原因案例：①華源礦難②一頓免費午餐引發的事故

1043.2.5一般安全生產管理的基本思路：

（管理層）2.采取應對措施了嗎？（會干、有效性）

1）安全教育培訓了嗎？（操作層）

特種技能培訓（基礎性——特種設備強制性）消防培訓

2）是否形成了過程控制？——安全體系建設？過程識別、過程文件、確認與記錄（管理記錄）

3）是否有應急救援預案？

依據危險源辨識，針對可能發生的事故，做好應急救援準備。（預案和演練）（如消防疏散、紅十字衛生救護等）105

3.2.5

一般安全生產管理的基本思路（管理層）

3.有安全改進設想嗎？（動態、發展性）

管理者的思考：作為一個安全管理者你是如何考慮加強本單位安全生產管理的？

——有無安全管理的體系建設？

——有無安全文化體系建設？

——是否積極采用先進安全生產工藝，實現本質安全化？（鏈式結構與木桶理論——體系建設問題）106

案例四安全=杜邦

杜邦的安全管理經驗分享

1073.2.7完善安全體系建設指導思想：依法辦事

（《安全生產法》規定6項職責落實）

參考：安全目標管理、職業安全健康管理體系（OHSMS）《安全生產法》第十七條確定了生產經營單位主要負責人對本單位安全生產負有6項職責。（一）建立、健全本單位安全生產責任制；（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；（三）保證本單位安全生產投入的有效實施；（四）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；（五）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；（六）及時、如實報告生產安全事故。1083.2.7完善安全體系建設

中華人民共和國安全生產行業標準

企業安全生產標準化基本規范

AQ/T9006—20102010-04-15發布

2010-06-01實施

國家安全生產監督管理總局發布109企業安全生產標準化基本規范目次前言1

范圍2

規范性引用文件3

術語和定義4

一般要求4.1

原則4.2

建立和保持4.3

評定和監督5

核心要求5.1

目標5.2

組織機構和職責5.3

安全生產投入5.4法律法規與安全管理制度5.5教育培訓5.6生產設備設施5.7作業安全5.8隱患排查和治理5.9重大危險源監控5.10職業健康5.11應急救援5.12事故報告、調查和處理5.13績效評定和持續改進110落實要點：（一）建立、健全本單位安全生產責任制； （1）生產經營單位主要負責人的安全生產責任； （2）生產經營單位有關負責人的安全生產責任； （3）生產經營單位安全管理機構負責人及其管理人員的安全生產責任； （4）班組長的安全生產責任； （5）崗位職工的安全生產責任；經驗要求：橫向到邊、縱向到底；（全覆蓋）無縫隙連接，注意系統接口3.2.7完善安全體系建設111（二）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程；

（管理標準與技術標準的接口）常規（傳統）安全管理方法的有效性（小企業，簡單易行）例：加油站安全系統工程方法簡介：（內容）

3.2.7完善安全體系建設112（三）保證本單位安全生產投入的有效實施；

涉及《安全經濟學》、安全經濟原理

——保證有效投入、實施。 特點：潛伏性、間接性、延長性、遲效性。（四）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；

過程管理——重點是過程控制——系統連接、可操作性（大道從簡）

3.2.73.2.7完善安全體系建設1133.2.7完善安全體系建設（五）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；

依據《生產經營單位安全生產事故應急預案編制導則》編制體系文件演練監管檢查內容（六）及時、如實報告生產安全事故。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院493號令）編制企業事故報告規章

主要內容：企業各級報告人、報告內容、報告時限、上報電話、報告程序、相關注意事項等。114疲勞心理：安全生產管理中，由于事故發生是小概率事件，在時間周期上，容易產生的心理誤區。

（海爾經驗——千萬次地重復做好一件簡單的事情，就是奇跡）人們采取措施預防事故，只能延長事故發生的時間間隔，降低事故發生的概率，而不能完全杜絕事故。

3.3安全管理三大心理誤區之三1151.經常性的開展安全培訓教育（反復強調、教育宣傳）2.形成體系建設的過程控制（行為管理）3.3.1應對疲勞心理的對策1161.經常性的開展安全培訓教育（反復強調）（1）教育的機理：

安全教育的機理遵循著管理心理學的一般規律。

安全教育的基本出發點如下：

盡可能遞給受教育者輸入多種“刺激”，如講課、參觀、展覽、討論、示范、演練、實例等，使其“見多”、“博聞”，增強感性認識，以求達到“廣識”與“強記”。（安全教育通常是案例警示——間接經驗）經過一次、兩次或者多次反復的“刺激”，促使受教育者形成正確的安全意識。3.3.1應對疲勞心理的對策117（2）學習與教育的規律

人的學習過程需要漸進性、重復性，這是人的生理和心理的特性決定的。人對學習的知識會產生遺忘。艾賓浩斯對遺忘現象首先進行了研究，并用一曲線規律來描述，稱作艾賓浩斯遺忘曲線，如圖所示。

3.3.1應對疲勞心理的對策記憶百分數118

對新員工的入廠教育，即使進行了認真的安全三級教育，并且考試合格，但假若以后不去管它…

為了防止遺忘量越過管理的界限，就要定期或及時地進行安全教育，使記憶間斷活化，從而保持人的安全素質和意識警覺性。如圖所示。3.3.1應對疲勞心理的對策記憶程度事故界限危險界限安全管理界限反復教育，重新活化時間反復教育使記憶活化示意圖119

（3）安全教育的困惑

要反復教育，更要會教育。教育不當，會產生負效應，在心理學上叫做條件反復刺激形成抑制。（例：上甘嶺）

2.形成體系建設的過程控制

（行為管理）

（1）建立過程文件：責任人、責任內容（人、機、料、法、環）、標準、程序、紀錄等等。經驗要求：三時（日、周、月）三級（班組、車間、企業）

紀錄和確認

（該做的事一定做、海爾經驗——日清日結、日事日畢）3.3.1應對疲勞心理的對策1203.3.1應對疲勞心理的對策（2）可操作性與“大道至簡”

（八榮八恥與記憶）以熱愛祖國為榮、以危害祖國為恥，（愛國）以服務人民為榮、以背離人民為恥，（為民）以崇尚科學為榮、以愚昧無知為恥，（科學）以辛勤勞動為榮、以好逸惡勞為恥，（勤勞）以團結互助為榮、以損人利己為恥，（團結）以誠實守信為榮、以見利忘義為恥，（誠信）以遵紀守法為榮、以違法亂紀為恥，（守法）以艱苦奮斗為榮、以驕奢淫逸為恥。（艱苦奮斗）“仁義禮智信”東漢的《白虎通》

秦始皇統一文字與小篆推行失敗1213.3.1應對疲勞心理的對策（3）“大道至簡”經驗與實例

經驗：表格列項——①畫“√”、②簽字、③必要的說明

（可結合生產、質量管理過程）

實例:幼兒園飲食安全管理

（服務行業質量和安全相統一、幼兒是弱勢群體）三個環節：采購驗收成品檢驗食用檢驗122

食品采購計劃（蔬菜類）單位：第二幼兒園

2009.8.31—9.42009年8月27日序號物資名稱規格型號計劃數量實購數量使用時間送貨人實際到貨期單價總價質檢驗收人出庫人1鮮香菇斤109.32西胡斤209.33豆腐斤709.34白蘿卜斤809.35綠豆芽斤409.36鵪鶉蛋斤259.37卷心菜斤809.48黃瓜斤309.49冬瓜斤709.4101112備注注：質檢一欄中合格打“√”。不合格打“△”，并在備注欄做文字說明。1231244.小結4.1解答提出的三個問題：

1.安全問題為什么是預防為主?

（事故的特征、安全的本質、事故致因理論）

2.安全管理工作的實