骨科大手術靜脈血栓栓塞癥

預防與治療深靜脈血栓形成—肺栓塞靜脈血栓栓塞癥(Venousthromboembolism，VTE)深靜脈血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞癥(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT與PTE同一疾病在不同階段不同部位的表現一個需要整體理解的概念DVT的主要原因血流緩慢靜脈壁損傷血液高凝狀態血流緩慢因手術或重病臥床，長時間行走或長時間乘車船旅行、產程過長等都可使血流滯緩.靜脈淤血后造成局部組織缺氧，導致凝血酶積聚。血管壁損傷生理條件下，靜脈內皮細胞層含有大量的肝素、蛋白質C、前列腺素等抗凝、防止血小板黏附的物質。靜脈內皮中存在的核苷酸外酶，能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集。血管壁損傷后上述抗凝物質受損，且激活內源性及外源性凝血途徑，導致血栓形成。血液高凝狀態組織和細胞的損傷—見于休克、創傷、手術、組織壞死和輸血反應等。藥物所致—見于長期使用雌激素導致血管內溶血等副作用，肝素治療病人有5%產生肝素血小板抗體。疾病所致—見于紅細胞增多癥、白血病、癌腫、糖尿病、高胱氨酸尿癥、高脂血癥、紅斑狼瘡、妊娠和膿毒血癥等。這個問題嚴重嗎？有沒有普遍性？目前國內還缺乏關于DVT發病率的準確統計資料。靜脈血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的預防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453

術式DVT(%)PTE(%)總發生率近端發生率總發生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髖部骨折46-6023-303-110.3-7.5美國目前每年VTE

90萬例其中死亡29.64萬例其余患者DVT37.64萬例PTE23.71萬例亞洲19個中心2002-2003年研究

02-07~03-03 亞洲19個中心407例患者

THR175例（43.0%）TKR136例（33.4%） 髖部骨折手術96例（23.6%） 其中278例（77.6%）靜脈造影入選中心中國：北京協和北大人民上海六院中國臺灣 韓國馬來西亞菲律賓印尼泰國結果120例患者（43.2%）發生DVT9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:14PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3骨科大手術患者（包括髖、膝置換，髖部骨折手術）均為VTE極高危人群流行病學調查證實亞洲骨科大手術患者具有很高的DVT發生率骨科大手術患者必需常規預防DVT骨科大手術患者VTE的危險分度危險度判斷指標低度危險手術時間<45’＜40歲

無危險因素中度危險手術時間<45’

40~60歲

無危險因素手術時間<45’

有危險因素手術時間>45’＜40歲

無危險因素高度危險手術時間<45’＞60歲有危險因素手術時間＞45’

40~60歲

有危險因素極高危骨科大手術重度創傷脊髓損傷手術時間＞45’＞40歲

有多項危險因素DVT的分型周圍型：血栓局限于小腿深靜脈叢，表現為小腿腫脹疼痛和壓痛。中央型：血栓局限于髂股靜脈，表現為患肢腫脹、疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛，可有靜脈曲張?；旌闲停貉◤浡谡麠l患肢深靜脈系統，表現為患肢明顯腫脹、疼痛和壓痛，沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊，病人行走較困難。下肢深靜脈主干完全閉塞DVT的臨床表現

癥狀患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉。偶有發熱、心率加快。體征血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈表青紫色，皮溫降低。如影響動脈，可出現遠端動脈搏動減弱或消失。血栓發生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）：Homans征陽性：患肢伸直，踝關節背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。Neuhof征（即腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。

約50%～80%的DVT可無臨床表現，但由于可并發致命性PTE和遠期下肢深靜脈功能不全，其危害極大。及時發現和治療都有賴于對疾病狀態的早期發現和正確診斷。輔助檢查（1）加壓超聲成像(compressionultrasonography)：通過探頭壓迫觀察等技術,可發現95%以上的近端下肢靜脈血栓，靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據，為無創檢查，應為篩查的首選手段。高度可疑者，如陰性應5～7d后復查。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，陽性率較低。（2）彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創檢查，適用于對患者的篩選、監測。

（3）放射性核素血管掃描檢查（radionuclidevenography，RDV）：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯象，是對DVT診斷有價值的無創檢查。（4）螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography，CTV）：是近年出現的新的DVT診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。（5）靜脈造影(venography)：是確定診斷的“金標準”，但屬于有創檢查，且費用高。（6）血漿D二聚體測定：用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。急性DVT或PTE時D二聚體多大于500μg/L，故D二聚體＜500μg/L可排除診斷。由于術后短期內患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別診斷價值不大，但可用于術前DVT高危患者的篩查。另外，它對靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500μg/L，故預測價值較低，不能據此診斷DVT或PTE。該檢查對80歲以上的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人群。診斷DVT時，應同時考慮有無PTE存在，反之亦然。PTE臨床特點癥狀缺少特異性臨床表現

臨床表現取決于栓子的大小、數量、部位等較小栓子可能無癥狀較大栓子可能引起呼吸困難、紫紺、暈厥、猝死由于低氧血癥及右心功能不全可出現缺氧表現如煩躁、頭暈、胸悶、心悸等體征一、呼吸系統：呼吸頻率快，紫紺。雙肺可聞哮鳴音，濕羅音二、循環系統：心率快，血壓下降，紫紺可有右心衰體征如頸靜脈怒張，肝大，肺動脈瓣區第二心音亢進或分裂，三尖瓣區收縮期雜音PTE的輔助檢查（1）血氣分析：PTE通常伴有低氧血癥，但超過20％的患者動脈血氧分壓正常。（2）血漿D二聚體測定：如前所述，其診斷或鑒別診斷的價值不大，但如＜500μg/L可以除外PTE。（3）心電圖：急性肺栓塞的典型EKG改變是QRS電軸右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I導聯s波加深，III導聯有小Q波和T波倒置)。但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發病后5—24小時內出現，數天至3周后恢復。動態觀察有助于對本病的診斷。（4）超聲心動圖：可在床邊進行。對鑒別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮急性大面積PTE診斷的其他臨床情況有重要價值。超聲心動圖提示的右室壓力負荷過重的特征僅可間接支持PTE的診斷，如顯示肺動脈近端血栓可確診。（5）胸部X線片：典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等．小的梗塞者x光片完全正常。（6）CT肺動脈造影：無創、掃描速度快、圖像清晰（7）放射性核素肺掃描檢查：是無創的診斷技術，應用安全，但特異性有限，對可疑的PTE診斷有一定價值。由兩部分組成：灌注顯像和通氣顯像。灌注顯像時，患者仰臥位深呼吸時靜脈注射99mTc標記的巨聚蛋白。微粒被均勻地分布到肺毛細血管床，而毛細血管段將出現暫時的阻滯。在肺動脈分支發生閉塞的情況下，更多的外周血管床無微粒分布，在隨后顯影中該區成為“冷區”。通氣顯像則使用包括81mKr、DTPA、133Xe和99mTc標記的碳原子等在內的多種物質。（8）MRI肺動脈造影

（9）肺動脈造影是診斷金標準

有存在肺梗塞的易發因素的患者，尤其是有下肢靜脈栓塞表現者，有以下臨床表現者應疑為PE：1.突發原因不明的氣促、勞力性呼吸困難和紫紺，又不能用原有的心肺疾病所解釋。

2.突發性呼吸困難，胸痛、咯血等肺梗塞三聯征。

3.不明原因的急性或進行性充血性心力衰竭，可伴有休克、昏厥或心律紊亂。

4.基礎疾病急劇變化或肺炎樣表現，但經過抗感染治療無效，或者不明原因的急性胸膜炎等，亦要注意PE的可能性。預防骨科大手術DVT形成的措施

基本預防物理預防藥物預防

基本預防措施

手術操作輕巧避免靜脈內膜損傷規范下肢止血帶的應用術后抬高患肢鼓勵患者主動活動盡早下床深呼吸咳嗽術中和術后補液多飲水避免脫水改善生活方式戒煙戒酒控制血糖血脂物理預防方法梯度壓力彈力襪（GCS）

間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）物理預防方法禁忌癥充血性心衰肺水腫下肢嚴重水腫下肢深靜脈血栓癥血栓性靜脈炎或肺栓塞下肢局部情況異常血管病變下肢嚴重畸形物理預防方法注意事項與藥物預防聯合應用應用前宜篩查禁忌單獨預防僅適用于高危出血風險患者風險下降后建議與藥物聯用

藥物預防方法

普通肝素低分子肝素（LMWH）維生素K拮抗劑華法林

Xa因子抑制劑間接磺達肝癸鈉直接利伐沙班低分子肝素（LMWH）

根據體重調整劑量,皮下注射使用方便嚴重出血并發癥少,較安全一般無需常規監測新型口服抗凝藥物－利伐沙班磺達肝癸鈉（間接Xa因子抑制劑）利伐沙班注射XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaII纖維蛋白纖維蛋白原ATIIIAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005通過直接抑制Xa因子，抑制凝血酶的產生和血栓形成口服，一天一次無需監測固定劑量血栓形成（凝血酶原）（凝血酶）藥物預防注意事項注意藥物使用說明、注意事項和副作用LMWH和磺達肝癸鈉不適于嚴重腎損害者椎管內操作的前后短時間內，避免用抗凝藥物藥物聯用會增加出血的可能性故不推薦聯合用藥藥物預防禁忌證

近期活動性出血及凝血障礙骨筋膜室綜合征嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷血小板低于20×109/L肝素誘發血小板減少癥（HIT）

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禁用肝素和LMWH孕婦禁用華法林絕對禁忌證藥物預防禁忌證

既往顱內出血既往胃腸道出血急性顱內損害/腫物血小板低于100×109/L類風濕視網膜病患者抗凝可能眼內出血相對禁忌證THR及TKR后的藥物預防

LMWH

術前12hr內不再使用術后12~24hr（硬膜外管拔除后2~4hr）常規劑量或術后4~6hr給予常規劑量一半次日恢復常規劑量利伐沙班10mg

口服1次/日術后6~10h開始（硬膜外管拔除后6~10h開始）預防VTE的開始時間和時限

骨科大手術圍手術期VTE高發期術后24hr內

可持續3個月權衡預防和出血的利弊決定開始用藥時間

THR比TKR所需的抗凝時限更長推薦藥物預防最少10天,可延長至11~35天DVT的治療

一般處理：臥床休息，抬高患肢，患肢制動，穿彈力襪等。早期DVT患者在進行抗凝治療的同時推薦進行一段時間嚴格的臥床休息，防止血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性DVT患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥床休息。

抗凝治療抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療，大量臨床隨機對照實驗已證實抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發生率和病死率，以及復發。DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素。推薦對于急性DVT患者，推薦12小時一次的皮下注射低分子肝素；溶栓治療

臨床上常用的藥物主要有鏈激酶和尿激酶。尿激酶應用較廣泛，常用8萬單位溶解于5%葡萄糖250-500ml中靜脈滴注，每日2次，療程7-10天。發病1周內，溶栓治療效果確切，病程超過1個月后療效明顯下降。導管溶栓

溶栓藥物選用尿激酶，經靜脈留置導管通過微量緩慢注入80-100萬單位/日，總量控制在800-1000萬單位。入路：可選擇以下入路：同側腘靜脈對側股靜脈右側頸內靜脈對局限性股靜脈中上段畸形血栓經腘靜脈穿刺插管到血栓處介入溶栓。對全下肢深靜脈血栓，經健側股靜脈逆行插管到血栓處介入溶栓。手術取栓

手術靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術取栓通常的并發癥是血栓復發。但其遠期療效仍不確定。適應癥：嚴重髂-股靜脈血栓經溶栓治療無效，特別是合并股青腫，可能出現患肢壞疽者。注意事項：手術應控制在10日內，可用fogarty導管經股總靜脈向近側取盡血栓，然后自足部開始向股總靜脈切開處按摩以排盡血栓，恢復血管通暢并盡可能保持正常的瓣膜功能。取栓后術中行靜脈造影以明確靜脈通暢情況。下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器可以預防和減少肺栓塞的發生。但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。放置濾器患者深靜脈血栓復發率升高。因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高?；颊?。對于大多數DVT患者，不應常規使用下腔靜脈濾器；為防止溶栓過程中血栓脫落導致肺栓塞的發生，在行經導管溶栓治療前應先行下腔靜脈濾器置入下腔靜脈濾網置入的入路及注意事項：濾網置入前應考慮合適的置入途徑，置入部位，率濾網類型及規格。單側下肢深靜脈選擇健側股靜脈入路雙側股靜脈均受累，選擇右側頸靜脈入路。下腔靜脈濾網置入前可先行下腔靜脈造影。濾網應放置在腎靜脈開口以下，下腔靜脈有血栓時，濾網應放置在血栓的上方。急性肺栓塞的治療一、急救措施

l.一般處理：宜進行重癥監護，臥床1-2周，劇烈胸痛者給止痛劑、鎮靜劑，保持大便通暢，避免用力。

2.呼吸循環支持糾正急性右心衰竭（多巴胺等）防治休克。改善氧合和通氣功能吸氧或無創面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣。二、抗凝治療：高度疑診或確診患者應立即使用。常用抗凝藥有肝素、低分子肝素鈉，根據活化的部分凝血活酶時間(APTT)調整劑量。連用5—10天。三、肺動脈血栓摘除術：內科無效、致命、溶栓抗凝禁忌四、導管碎解、抽吸五、放置濾器六、關于溶栓治療建議對于血流動力學不穩定者立即使用尿激酶、rt-PA等藥物溶栓，48h內為最佳效果期參考文獻急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識

------《中華內科雜志》2010年第1期中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南

-------《中華骨科雜志》2009年第6期謝謝9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:32:14PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:32:14PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家9、人的