MG的治療方法選擇(Myastheniagravis,MG)WARD4,DEPTOFNEUROLOGYBEIJINGTIANTANHOSPITALWELLCOME!定義重癥肌無力（MG）是典型的自身免疫性疾病，由乙酰膽堿受體抗體介導(dǎo)，損害神經(jīng)肌肉傳遞，導(dǎo)致肌無力。

發(fā)病機(jī)制AIDAChRAb細(xì)胞免疫依賴性補(bǔ)體參與自身免疫泛化病因:遺傳和環(huán)境因素(胸腺的慢性病毒感染)自身免疫啟動:分子模擬學(xué)說非免疫性遺傳性MG

免疫性新生兒MG

青少年MG

早發(fā)型MG

晚發(fā)型MG

血清學(xué)陰性MG

神經(jīng)肌肉接頭突觸前、突觸或突觸后蛋白質(zhì)缺陷

AChR抗體經(jīng)胎盤傳遞18歲前發(fā)病18歲到50歲發(fā)病50歲以后發(fā)病檢測不到AChR抗體MG亞型胸腺受累在MG的發(fā)病機(jī)制和治療中很重要80％的MG患者可發(fā)現(xiàn)胸腺病變，其中70%的MG病人合并胸腺增生（早發(fā)），10%合并胸腺瘤（晚發(fā)）胸腺肌樣細(xì)胞或上皮細(xì)胞上的AChR或AChR類似結(jié)構(gòu)與自身反應(yīng)性的B和T淋巴細(xì)胞接觸胸腺瘤患者胸腺切除效果差10～20％的MG患者與同年齡正常人相比其胸腺萎縮。CT診斷胸腺瘤和胸腺增生仍易誤診和漏診MG與胸腺治療原則個體化權(quán)衡臨床病情與治療效果，副作用的發(fā)生頻率，治療費(fèi)用和方便性對患者進(jìn)行有關(guān)潛在副作用的宣教治療方法1.對癥治療膽堿酯酶抑制劑:吡啶斯的明，新斯的明2.免疫抑制劑皮質(zhì)激素：強(qiáng)的松，強(qiáng)的松龍，氫化可的松，甲基強(qiáng)的松龍，地塞米松硫唑嘌呤環(huán)孢霉素環(huán)磷酰胺3.手術(shù):胸腺切除術(shù)4.短暫性治療：血漿置換，靜點(diǎn)免疫球蛋白(IVIg)A：胸腺摘除+激素沖擊+其它免疫抑制劑B：激素沖擊→胸腺摘除→激素沖擊C：激素沖擊+依木蘭/環(huán)胞菌素AD：依木蘭/環(huán)胞菌素AE：大劑量免疫球蛋白/血漿交換治療方案治療方法簡介一、激素A.大劑量甲強(qiáng)沖擊B.小劑量強(qiáng)的松：眼肌型MGC.注意事項(xiàng)病情一過性加重加用止酸劑補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣糖尿病、高血壓、潰瘍病應(yīng)慎用或禁用肝功損害者應(yīng)選甲強(qiáng)明顯緩解在3－6個月，高峰期在4－9個月激素的副作用胃腸道1.消化不良2.消化性潰瘍體型改變1.滿月臉2.體重增加皮膚1.痤瘡2.多毛3.紫紋4.脫發(fā)5.易挫傷6.傷口愈合延遲肌肉1.肌痙攣2.肌病骨骼1.骨質(zhì)疏松癥2.股骨頭壞死代謝、水及電解質(zhì)1.肢端水腫2.高血壓3.低血鉀／肌痙攣4.高血糖5.月經(jīng)紊亂6.腎上腺功能抑制行為1.焦慮2.失眠3.精神癥狀4.躁狂5.抑郁眼部癥狀1.視物不清2.白內(nèi)障3.青光眼生長發(fā)育：發(fā)育遲緩感染常見的副作用：Cushing面容：14%-56%感染：超過50％骨質(zhì)疏松癥：3％－30％高血壓：3％－12％白內(nèi)障：8％－26％

二、硫唑嘌呤（依木蘭）劑量：開始用藥每天50mg，每周增加50mg，直至達(dá)到治療劑量（通常2－3.5mg/d/kg）。療程：可較長時間服用用藥注意事項(xiàng)：服藥前應(yīng)查血白細(xì)胞用藥中復(fù)查血常規(guī)可加用生血藥

WBC低于3.0×109/L停藥起效時間：2－10個月，顯效期：6－24個月減量時間：超過12－24個月

三、環(huán)胞菌素A劑量：2－5mg/kg（依據(jù)體重），bid療程：3月－1年起效：1－2個月顯效：3－5個月注意事項(xiàng)：檢查腎功能測定環(huán)胞菌素A血濃度：血藥濃度調(diào)整在100－150ng/ml四、環(huán)磷酰胺用法:(1)每月1次的靜脈沖擊治療

(2)1.5-5mg/kg／d,口服療效：70%-80%的患者有效。起效：服藥后1個月，最大改善在1年之內(nèi)。副作用：嚴(yán)重的骨髓抑制、肝臟毒性、脫發(fā)、全血細(xì)胞減少、惡心嘔吐、關(guān)節(jié)痛、頭暈、易感染、膀胱纖維化、肺間質(zhì)纖維化和出血性膀胱炎。五、大劑量免疫球蛋白劑量：0.4g/kg/d，ivgtt×5IgG半衰期：21天左右（12－45天）有效率：50％－87％起效時間：用藥后4天內(nèi)起效，8－15天效果最顯著，并持續(xù)40－106天左右。六、血漿交換

方案：在3至10天內(nèi)置換3－5次，每一次置換5％體重（50mL/kg）的血漿。每一次置換大約可清除60%的血漿成分,這樣經(jīng)過3-5次置換可以清除93%-99%的血IgG和其他物質(zhì)。起效時間：交換后的24小時內(nèi)可看到神經(jīng)肌肉接頭傳遞的電生理改善。臨床癥狀緩解于治療后的2－10天內(nèi)，最大緩解在8－16天。持續(xù)2－8周。有效率：60％－88％副作用：低血壓或高血壓、心動過速、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、檸檬酸鹽導(dǎo)致的低鈣血癥、低蛋白血癥、血小板減少導(dǎo)致的凝血異常、出血和與插管有關(guān)的靜脈血栓形成。

目的：胸腺增生切除對MG有效，胸腺瘤切除防止腫瘤擴(kuò)散。手術(shù)年齡：青春期后到60歲左右

術(shù)式：1、采用縱膈鏡設(shè)備輔助行微創(chuàng)擴(kuò)大胸腺切除術(shù)，2、傳統(tǒng)的胸腺切除及縱隔異位胸腺清除術(shù)。

療效：胸腺切除術(shù)后2－5年內(nèi)，大約有34％－46％的患者完全緩解。33％－40％的患者明顯改善。七、胸腺切除激素使用與胸腺摘除：激素治療：增加感染的發(fā)生和影響術(shù)后傷口愈合病情重：先用激素穩(wěn)定病情，在手術(shù)之前逐漸將激素減到最小劑量

八、膽堿酯酶抑制劑1、吡啶斯的明起效30分鐘，1－2小時作用最大，持續(xù)4－6小時，用量：60mgtid-120mgq3h。（有進(jìn)食障礙者，應(yīng)飯前1小時服藥）2、新斯的明或騰喜龍MG及危象的診斷。MG病情加重的因素軀體或精神應(yīng)激撤藥加用其他藥物孕期或分娩后感染（肺炎）影響NMJ傳遞的藥物1、抗生素（１）氨基糖甙類：新霉素、慶大霉素、鏈霉素、其他（卡那霉素、妥布霉素）（２）大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、克拉霉素、阿齊霉素（３）喹諾酮類：氟哌酸、氧氟沙星、培氟沙星、環(huán)丙沙星（４）PolymixinB、多粘菌素E（５）四環(huán)素、氧四環(huán)素（６）林可霉素和克林霉素（７）氨芐青霉素２、心血管藥物（１）β受體阻滯劑（２）奎尼丁（３）普魯卡因酰胺（４）維拉帕米、尼莫地平及其他的鈣通道阻滯劑（５）可樂定？（６）溴芐胺（大劑量）（７）曲美酚（８）ACEI（依托普利、卡托普利）:如果應(yīng)用硫唑嘌呤會增加骨髓抑制危險性３、中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性藥（１）苯妥英（２）三甲雙酮（３）鋰鹽（４）氯丙嗪，丙嗪（５）安定？（６）巴比妥類？（７）安坦（８）嗎啡？？（９）金剛烷胺４、抗風(fēng)濕藥物（１）氯喹（２）D－青霉胺（３）強(qiáng)的松（大劑量，開始的2－3周之內(nèi)）５、麻醉制劑（１）非去極化制劑（泮庫溴銨、維庫溴銨、阿曲庫銨）：在MG時敏感性增加（２）阿拉碘胺（３）琥珀膽堿：MG時作用下降，與吡啶斯的明合用時作用增強(qiáng)影響NMJ傳遞的藥