第四章第三節(jié)

多器官功能衰竭患者的重癥監(jiān)護湖北民族學院附屬民大醫(yī)院重癥醫(yī)學科萬金城2013.11.04第三節(jié)

多器官功能障礙綜合征主要教學內(nèi)容

概述

1

臨床表現(xiàn)

2

診斷標準

3

急診處理

4多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎上，24h后同時或序貫發(fā)生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。惡化的結局是多器官功能衰竭（MSOF）多器官功能障礙綜合征——周榮斌發(fā)展歷史單個器官功能障礙階段（二戰(zhàn)期間腎；越：肺）多個器官功能障礙階段多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能障礙綜合征不同的命名多器官功能障礙綜合征——周榮斌1發(fā)病前器官功能基本正常，或器官功能受損但處于相對穩(wěn)定的生理狀態(tài)

2衰竭的器官往往不是原發(fā)致病因素直接損害的器官，而發(fā)生在原發(fā)損害的遠隔器官3從初次打擊到器官功能障礙有一定間隔時間，常超過24小時，多者為數(shù)日

概念

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭的特點

多器官功能障礙綜合征——周榮斌

4器官功能障礙的發(fā)生呈序貫特點

5病理變化缺乏特異性，器官病理損傷和功能障礙程度不相一致

6病情發(fā)展迅速，一般抗感染、器官功能支持或對癥治療效果差，死亡率高

MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征——周榮斌

7單個急性致病因素引發(fā)的MODS過程，器官功能障礙和病理損害都是可逆的

8發(fā)生功能障礙的器官病理上缺乏病理特異性

9休克、感染、創(chuàng)傷、急性腦功能障礙等是其主要病因MODS區(qū)別其他疾病致功能衰竭特點多器官功能障礙綜合征——周榮斌器官衰竭發(fā)生率及次序多器官功能障礙綜合征——周榮斌1器官功能障礙所致的相鄰器官并發(fā)癥2多種病因作用分別所致多個器官功能障礙的簡單相加3如惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身性疾病終末期多器官功能受累

MODS需排除的情況概念多器官功能障礙綜合征——周榮斌病因

①嚴重感染

②休克③心肺復蘇后④嚴重創(chuàng)傷⑤大手術多器官功能障礙綜合征——周榮斌⑥嚴重燒（燙、凍）傷⑦擠壓綜合征⑧重癥胰腺炎⑨急性藥物或毒物中毒等病因

多器官功能障礙綜合征——周榮斌誘發(fā)MODS主要高危因素復蘇不充分或延遲復蘇持續(xù)存在感染病灶持續(xù)存在炎癥病灶基礎臟器功能失常年齡＞55歲嗜酒大量反復輸血創(chuàng)傷嚴重評分＞25分長期禁食

高危因素

營養(yǎng)不良腸道缺血性損傷外科手術意外事故糖尿病糖皮質激素過量惡性腫瘤使用抑制胃酸藥物高血糖、高血納高乳酸血癥多器官功能障礙綜合征——周榮斌發(fā)病機制一、“一次打擊”模式和“二次打擊”模式：SIRS二、巨噬細胞/細胞因子假說三、缺血再灌注損傷四、腸道細菌、毒素移位假說五、SIRS/CARS失衡假說（全身炎癥反應綜合征/

代償性抗炎反應綜合征）多器官功能障礙綜合征——周榮斌發(fā)病機制二次打擊或雙相預激

組織缺血再灌注損傷

基因調(diào)控

細菌毒素炎癥反應失控

腸道屏障功能破壞

MODSMODS機制學說多器官功能障礙綜合征——周榮斌第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷

嚴重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧

康復

SIRS

康復

MODS多器官功能障礙綜合征的二次打擊學說

多器官功能障礙綜合征——周榮斌

組織器官低灌注

組織缺氧

無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應/全身性感染

MODS

缺血再灌注導致的MODS多器官功能障礙綜合征——周榮斌預后

MODS病情危重，可發(fā)展為不可逆的MOF，尚無有效特異治療方法，預后差多器官功能障礙綜合征——周榮斌多器官功能衰竭死亡率與累及臟器數(shù)關系累及臟器數(shù)死亡率（%）03130250-60372-100485-1005100多器官功能障礙綜合征——周榮斌

臨床表現(xiàn)

分期

分類分型

臨床監(jiān)測

二、臨床表現(xiàn)多器官功能障礙綜合征——周榮斌

臨床特征有一定的時間間隔多是受損器官的遠隔器官循環(huán)系統(tǒng)處于高排低阻狀態(tài)持續(xù)性高代謝狀態(tài)

氧利用障礙,氧供需矛盾突出臨床特征

多器官功能障礙綜合征——周榮斌分類分型

原發(fā)性

嚴重創(chuàng)傷、大量多次輸血等明確的生理打擊直接作用的結果

繼發(fā)性

并非損傷的直接后果，而是機體異常反應的結果

MODS

分類多器官功能障礙綜合征——周榮斌MODS分型

單相速發(fā)型

雙相遲發(fā)型

反復型

1感染等誘因下，先發(fā)生單一器官功能障礙，繼之在短時間內(nèi)序貫發(fā)生多個器官功能障礙3在雙相遲發(fā)型的基礎上，反復多次發(fā)生MODS2在單相速發(fā)型基礎上，經(jīng)一個短暫的病情恢復和相對穩(wěn)定期，短時間內(nèi)再次序貫發(fā)生多個器官功能障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌MODS臨床分期及臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

1期2期3期4期一般情況正常或輕度煩躁急性病態(tài)，煩躁一般情況差瀕死感循環(huán)系統(tǒng)需補充容量容量依賴性高動力學休克，CO↓，水腫依賴血管活性藥物維持血壓，水腫，SVO2↑呼吸系統(tǒng)輕度呼堿呼吸急促，呼堿，低氧血癥ARDS，嚴重低氧血癥呼酸，氣壓傷，高碳酸血癥腎臟少尿，利尿劑有效肌酐清除率↓輕度氮質血癥氮質血癥，有血液透析指征少尿，透析時循環(huán)不穩(wěn)定胃腸道胃腸道脹氣不能耐受食物應激性潰瘍，腸梗阻腹瀉、缺血性腸炎肝臟正常或輕度膽汁淤積高膽紅素血癥，PT延長臨床黃疸轉氨酶↑，重度黃疸代謝高血糖，胰島素需求↑高分解代謝代酸，血糖升高骨骼肌萎縮，乳酸酸中毒中樞神經(jīng)系統(tǒng)意識模糊嗜睡昏迷昏迷血液系統(tǒng)正常或輕度異常血小板↓，白細胞增多或減少凝血功能異常不能糾正的凝血功能障礙多器官功能障礙綜合征——周榮斌三、診斷標準（1997）器官或系統(tǒng)診斷標準循環(huán)系統(tǒng)收縮壓＜90mmHg，持續(xù)1h以上，或循環(huán)需要藥物支持維持穩(wěn)定呼吸系統(tǒng)急性起病，PaO2/FiO2≤200（已用或未用PEEP），X線胸片見雙肺浸潤，PCWP≤18mmHg，或無左房壓升高的證據(jù)腎臟血Cr＞177μmol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝臟血清總膽紅素＞34.2μmol/L,血清轉氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性腦病胃腸道上消化道出血，24h出血量＞400ml，或不能耐受食物，或消化道壞死或穿孔血液系統(tǒng)血小板計數(shù)＜50×109／L或減少25％，或出現(xiàn)DIC代謝不能為機體提供所需能量，糖耐量降低，需用胰島素；或出現(xiàn)骨骼肌萎縮、無力中樞神經(jīng)系統(tǒng)GSW＜7分多器官功能障礙綜合征——周榮斌1T

＞38℃

或

＜36℃

2Ｒ

＞20次/分

PaCO2＜32mmHg3HR

＞90次/分4WBC

＞12×109/L＜4×109/L或未成熟粒細胞＞0.10SIRS診斷標準多器官功能障礙綜合征——周榮斌四、急診處理控制原發(fā)病器官功能支持易受損器官保護代謝支持和調(diào)理合理使用抗生素免疫調(diào)理治療連續(xù)性腎臟替代