中醫兒科診療指南流行性腮腺炎(修訂)第二輪專家調查問卷結果分析周濤;董盈妹;趙霞【摘要】目的篩選和評價中醫兒科專家對《中醫兒科診療指南·流行性腮腺炎》草稿框架以及診療意見的集中程度與協調程度,修訂科學實用的《中醫兒科診療指南·流行性腮腺炎》.方法采用德爾菲法,在文獻研究總結及第一輪問卷調查反饋的基礎上制定第二輪專家調查問卷(內容包括術語和定義、診斷、辨證、辨證要點、173636100%.專家對于流行意見集中程度偏低,變異性較大,未達成共識.結論專家的積極性和專業水平均較高,分布地區廣,具有代表性,《中醫兒科診療指南·流行性腮腺炎(修訂)》框架涉及的條目基本得到專家的認可.%ObjectiveToevaluateandscreentheconcentrationandcoordinationdegreeoftheopinionsfromtheexpertsonthefirstdraftPaediatricClinicalDiagnosisandTreatmentGuidelinesforMumpsinTCM,andtoformulatescientificandpracticalguideline.MethodsDelphimethodwasappliedtothisresearch.Thesecondroundofquestionnairesweredesignedbasedontheliteratureresearchesandthefirstroundofquestionnaires,whichwereadministratedto36expertsfrom17provinces.Thequestionnaireswereanalyzedbyactivecoefficient,concentrationdegreeandcoordinationdegreemethods.Re-sultsTotally36validquestionnaireswerereceivedinthesecondtimewith100%recoveryrate.Andmostoftheexpertssharedapositiveviewontheconcentrationandcoordinationdegreeofthedraft.WhilethepartofChinesemedicineinjec-tionswithhighvaribilitydidnotreachaconsensus.ConclusionThepositivityandprofessionallevelofexpertsarehigh,thedistributionareaiswideandrepresentative,Theitemscoveredintheframeworkaregenerallyendorsedbytheexperts.Thereferreditemsonthisrevisedguidelinesarebasicallyrecognizedbytheexperts.《湖南中醫藥大學學報》【年(卷),期】2017(037)007【總頁數】4頁(P749-752)【關鍵詞】流行性腮腺炎;診療指南;專家調查問卷;Delphi法【作者】周濤;董盈妹;趙霞【作者單位】南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇南京210029;南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇南京210029;南京中醫藥大學附屬醫院,江蘇南京210029【正文語種】中文【中圖分類】R272.5流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒（paramyxovirusparotitis）所引起的急性呼吸道腮腺炎病毒除侵犯腮腺外，尚能侵犯神經系統及各種腺體組織，引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎及胰腺炎等，主要發生在兒童和青少年，是幼托機構和小學2004～2012學特征發現，9年的發病率均位居當年法定傳染病報告發病率的前6位、丙類傳染病前3位，人群范圍依然以學生發病為主，其次為幼托兒童[1],在個別地區發病率可能更高，且呈上升趨勢[2]。目前，國內外采取以預防接種疫苗為主的綜合措施控制流行性腮腺炎的流行和發病，自2007年12月29日起，我國將麻腮風疫苗（MMR）納入國家免疫規劃，對適齡兒童進行常規接種。陳國翠等[3]通過全面收集國內外已發表的研究數據并進行Meta分析，發現在選擇聯合疫苗預防腮腺炎疾病時，國產MMR和進口MMR具有相同的優勢，國產MMR在免疫原性和免疫安全性方面和進口疫苗無明顯差異。但即使已接種疫苗，依然可能會發生流行性腮腺炎的大爆發[4]。流行性腮腺炎西醫抗病毒治療常規選用口服或靜脈滴注利巴韋林，但從臨床上來看利巴韋林并不能夠縮短病程。中醫藥防治流行性腮腺炎效果顯著,并且有循證醫學證據支持[5-7]。《中醫兒科診療指南·流行性腮腺炎》的修訂是為更好的發揮中醫藥防治流行性腮腺炎的特色和優勢，便于國內外的學術交流，依據循證醫學的原則，本研究采用德爾菲(Delphi)法，在文獻研究總結及第一輪問卷調查反饋的基礎上制定第二輪調查問卷表，并對結果進行統計分析，形成《中醫兒科診療指南·流行性腮腺炎（修訂）》草稿。本文將第二輪專家調查問卷結果的證候分類和辨證選方等部分作如下總結。文獻研究與調查問卷的設計科學性是編制指南的前提，也是保障指南質量的基礎。本指南在編制過程中采用了具有中醫藥特色的“文獻研究法”“專家問卷調查法（Delphi法）”“專家會議法”三法合一的研究方法。專家問卷調查采用國際廣泛應用的Delphi法為基礎加以改良，結合中醫藥行業的具體情況，提出了兩輪問卷的形成方法。在文獻研究總結及第一輪問卷調查反饋的基礎上制定第二輪問卷表，其中包括術語和定義、診斷、辨證、辨證要點、治療、預防和調護六個方面，其中辨證分為常證、變證，治療方面也分為治療原則、分證治法、證治分類、藥物外治、針灸等其他療法（體針、耳針、耳穴貼壓、燈火燋法、放血療法、激光療法、足心敷藥）等。專家調查問卷各組成部分的評價方法兩輪問卷調查的評價及賦分方法不同。第二輪專家調查問卷的各項指標的評價辦法采用：不列入、列入，分別計0分、1分。專家遴選方法專家遴選的標準：對本病種擅長的臨床專家，包括部分中醫文獻研究學者在內，精通本學科的業務，有一定的知名度、具有高級職稱和長期臨床工作經驗、有興趣和能夠堅持完成數輪專家問卷調查，遴選專家時同時考慮到專家分布的地域性。201579201571936為100%，專家積極系數為100%。參加問卷調查的36位專家，來自湖南、江蘇、浙江、北京、上海、山東、山西、河南、湖北、福建、四川、貴州、廣東、廣西、1731級甲等醫院。平均年齡（50.29±7.12）歲，其中具有碩博士學歷27人，占75%；副主任醫師及以上職稱32人，占88.9%；副教授及以上職稱25人，占69.4%；工作性質中，91%的專家從事醫療，73%從事教學和科研工作，具有良好的代表性。統計分析方法對專家答卷的統計分析，用Excel表格錄入數據，采用Delphi法對專家調查問卷結果進行統計分析。使用專家積極系數、專家意見集中程度指標、專家意見協調程度指標對問卷中各項指標進行統計分析。專家積極系數，即調查問卷的收回率及問卷具體內容的回答情況。專家意見集中程度的觀察指標，采用均數“x”、等級和（S）及不重要百分比（R）進行評價。均數、等級和的分值越大，則提示該指標在相應部分中的地位越重要，專家的意見越集中；不重要百分比越大則提示該指標在相應部分中的不必要性越大，重要性就越小，可作為指標刪除的依據。專家意見協調程度的觀察指標，采用變異系數（CV）進行評價，變異系數的數值越小，則提示專家對該指標重要性評價的一致性越高，專家協調程度就越高[8]。專家對證型的意見集中程度和協調程度根據文獻研究的結果，將流行性腮腺炎臨床證候分為常證和變證，常證包括邪犯少陽證、溫毒在表證、溫毒襲表證、溫毒束表證、熱毒蘊結證、熱毒壅盛證，變證包括毒陷心肝證、邪陷心肝證、毒竄睪腹證、邪傳心肝證、毒結少陽證。對第一輪問邪壅少陽”兩種證候；刪除變證中“毒陷心肝證、邪傳心肝證”。0，10.16、0.22，S分別6、8，R83.3、77.8，CV2.26、1.89；新增加的證候邪客少陽1.00、1.000.69，S36、36、25RCV，此三個證候專家意見集中程度和協調程度較高，尤其是前兩項1。專家對辨證選方的意見集中程度和協調程度根據文獻研究獲得大量臨床治療流行性腮腺炎患兒的方藥，而臨床上專家對痄腮的分型仍保留不同意見，因此在制定問卷調查時根據課題組研討決定將常證分為邪犯少陽證、溫毒在表證、溫毒襲表證、溫毒束表證一類；熱毒蘊結證、熱毒壅盛證第二類；變證分為毒陷心肝證、邪陷心肝證一類；毒竄睪腹證、邪傳心肝證第二類；毒結少陽證第三類。在對第一輪調查問卷及專家意見總結分析的基礎上，第二輪問卷調查辨證選方部分設計，常證分為邪犯少陽證、溫毒在表證、溫毒襲表證一類，熱毒蘊結證、熱毒壅盛證第二類；變證分為邪陷心肝證、毒竄睪腹證、毒結少陽證進行問卷調查。經過第一輪調查問卷，辨證選方僅保留了柴胡葛根湯、普濟消毒飲、清瘟敗毒飲、龍膽瀉肝湯、大柴胡湯五方，對第二輪問卷結果分析發現：此五種方劑，波動在0.83～0.94之間，S波動在30～34間，CV波動在0.25～0.45之間，專家一致性、意見集中程度高，納入指南。對于中成藥部分，經過一輪問卷集中后，二輪問卷的各項指標也有很大程度的提高，除個別中成藥外，波動在0.75左右，S波動在28左右，課題組選取意見集中程度與協調程度較高的幾項納入：腮腺炎片（溫毒在表證）、安宮牛黃丸/散（邪陷心肝證）、蒲地藍消炎口服液（常證）。根據專家共識納入龍膽瀉肝丸（毒竄睪腹證）。中藥注射劑方面，專家認為對于流行性腮腺炎并無特效、針對性較強或療效顯著的中藥注射劑，兩輪問卷中各專家的意見集中程度不是很高，協調性較差，經過課題組討論決定中藥注射劑方面有待進一步商榷，暫不納入指南。見表2。德爾菲法的首創是用來進行定性預測，后來被醫藥行業廣泛采用。中醫臨床實踐的核心內容是專家的臨床經驗，因此運用德爾菲法進行信息量化及共識會議可以解決中醫臨床很多實際問題[9]。本指南修訂旨在：更新2012版《中醫兒科常見病診療指南》中的“流行性腮腺炎”部分，實現國際循證醫學慣例中指南在制修訂后2～3年需修訂1次的目標。其次是指導臨床，指南是連接臨床和證據的橋梁，反應了當時最佳的臨床診療水平；對于中醫臨床實踐的核心內容：古代醫籍記載，歷代沿用至今，當代專家共識形成的臨床經驗及學術思想，當前只有通過對古代文獻的研究評價總結，結合現代醫家的臨床經驗升華，運用德爾菲法構建起兩者之間的橋梁，并采用中醫臨床診療手段加以規范、統一，指南才能更加科學、有效、實用的指導臨床工作。最后，目前國際認可的高質量臨床研究需要科學、合理、規范的多中心、大樣本、隨機對照研究，因此，臨床醫生可以就指南修訂過過程中出現的相關不足開展更加科學、合理、規范的臨床研究，以提供更可靠的研究證據。根據兩輪調查可知，目前中醫兒科臨床專家對流行性腮腺炎的證候分型及辨證選方上專家意見集中程度與協調程度比較高，一致性較高；而常證中目前僅保留邪犯少大部分專家并不同意納入當代醫家的經驗方，例如在常證中熱毒蘊結證可以選用青海省陸長清教授的荊柴解毒湯、新疆名老中醫韓士元藍根解毒湯，由于缺少高質量的文獻支持被刪除。中成藥方面，蒲地藍消炎口服液、安宮牛黃丸/散、龍膽瀉肝丸三者一致性較高；而清熱散結片、腫痛安膠囊、消腮茶、消炎散核沖劑、四季抗病毒合劑、體外培育牛黃、金蓮清熱泡騰片、新癀片等也被多次用到，檢索未見循證醫學證據。中藥注射劑部分目前尚缺乏統一的規范化診療方案，缺少判別療效的統一、公認、權威的客觀指標以及大樣本多中心RCT臨床論治，是目前治療的短板。藥物外治中專家意見多集中在仙人掌外敷及如意金黃散外用等，且均有文獻支持[10]。與ZYYXH/T276-2012《中醫兒科常見病診療指南·流行性腮腺炎》相比，本指南草稿除修改并更新了痄腮中部分描述外，還修改了藥物外治、針灸治療；刪除了腮腺炎片、醒腦靜注射液、激光療法、燈火燋法；增加了蒲地藍消炎口服液、預防和調護方法[11]。本指南的制訂基于對古籍文獻及當代文獻挖掘整理，并結合現代專家建議，同時臨床醫生可針對指南中證據等級偏低的資料開展高質量的RCT研究，以提供更可靠的循證醫學證據。經過兩輪德爾菲法問卷調查，對數據統計分析形成流行性腮腺炎指南修訂的草稿，為流行性腮腺炎指南的形成奠定基礎，也為更加科學合理