NursingCareOfPatientsWithBurn燒傷病人的護理匯報人:01020304CONTENTS燒傷病人概述燒傷臨床表現和診斷燒傷護理評估燒傷護理措施01PARTONE燒傷概述ABCD燒傷的致傷原因化學物質放射線電熱力修復期：傷后5-8天始休克期：傷后48-72h內感染期：72h后燒傷的病理生理03020102PARTTWO臨床表現和診斷燒傷面積將人體體表面積劃分為11個9%,另加1%,構成100%。適用于大面積燒傷的評估。傷員本人五指并攏的手掌面積為體總面積的1%0102手掌法中國新九分法燒傷的深度傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層感覺消失愈合慢，愈合后疤痕增生。三度四分法I°燒傷淺II°燒傷深II°燒傷III°燒傷傷及皮膚表皮3-7天愈合，不留瘢痕傷及真皮乳頭層2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著傷及真皮深層感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕燒傷的嚴重程度中度燒傷總燒傷面積達30%-49%總燒傷面積>50%燒傷深度與面積判斷根據II°面積<9%II°面積10%-29%重度燒傷特重燒傷輕度燒傷吸入性損傷診斷依據：*吸入火焰、蒸汽、濃煙等致*燃燒現場相對封閉*口鼻周圍、面、頸部有深度燒傷*呼吸道刺激癥狀：聲啞呼吸困難、哮鳴音、咳炭末樣痰特殊類型燒傷的特點1.電擊傷*“入口”損傷比“出口”嚴重*“入口”皮膚焦裂樣洞穴*出入口之間深部組織不規則進行性壞死*局部反應重、全身反應輕特殊類型燒傷的特點2.化學燒傷

硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致*少見水皰*皮革樣焦痂*創面蠟白/青灰色*疼痛劇烈03PARTTHREE燒傷護理評估傷后評估1.受傷史原因（熱源）、時間、現場、有無合并傷等2.傷情休克期*呼吸功能評估*血容量評估*傷情分類：按燒傷的嚴重程度*燒傷面積和深度感染期1、創面和全身感染

*創面惡化

*意識障礙

*寒戰、高熱或體溫不升

*脈搏、心率加快血壓下降

*血培養陽性

*血象改變感染期2、消化道并發癥

應激性潰瘍麻痹性腸梗阻出血性胃炎急性胃擴張營養狀況運動功能疤痕修復期ABCABC家屬心理狀態心理和社會支持狀況認知程度心理承受程度護理診斷/問題1.有窒息的危險：與吸入性燒傷有關2.體液不足：與燒傷后體液大量丟失有關3.組織灌注量改變：與燒傷后體液丟失、循環血容量不足有關4.皮膚完整性受損：與燒傷和長期臥床有關5.營養失調：低于機體需要量與燒傷后營養物質大量消耗有關6.自我形象紊亂：與燒傷后毀容肢殘及功能障礙有關04PARTFOUR護理措施燒傷病房的消毒隔離要求（一）吸入性損傷的護理（二）休克期的護理（三）創面的護理（四）感染的護理吸入性損傷的護理保持呼吸道通暢鼓勵傷員深呼吸、用力咳嗽及咳痰及時清理口鼻分泌物可應用支纖鏡/氣道灌洗必要時行氣管切開吸氧氧濃度40%，CO中毒濃度吸氧，降低HbCO掌握輸液速度,防止急性肺水腫監測呼吸功能休克期的護理

生命體征血氧飽和度尿量、尿比重、pH

血生化

CVP、PCWP2.液體療法的護理

觀察指標：尿量/小時成人：30ml/小時兒童：20ml/小時嬰幼兒：10ml/小時1.嚴密觀察病情休克期的護理輸液順序：

早期補堿4先快后慢3先鹽后糖12先晶后膠神志清醒收縮壓>90-100mmHg

脈率<100次/分

CVP6-12cmH2OPCWP<18mmHg

成人尿量30-70ml/（兒童20-50ml/h，1ml/kg/h

血清電解質水平正常傷員無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等

液體療法有效的指標:創面的護理1.包扎療法的護理（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環（3）保持敷料干燥2.暴露療法的護理（1）保持室內合適的溫（28-32℃）、濕度(70%)（2）保持創面的干燥（3）約束肢體感染的護理嚴格消毒隔離制度嚴密觀察病情加強各種治療