常見心理問題與心身疾病第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日內容概要一、住院患者睡眠障礙的處理二、心身疾病的概念、種類、發病機制三、心臟神經官能癥四、進食障礙五、“疑病”素質患者的處理六、不同病程過程中的心理變化及應對七、意識障礙、癡呆患者的識別與處理八、支持性心理治療的原則及方法第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、住院患者睡眠障礙的處理★睡眠生理1、睡眠節律：慢波睡眠：肌肉松弛，心率減慢，血壓下降，胃腸蠕動增加。生長激素分泌增加，與生長和體力恢復有關。

S1期：淺睡期，對外界刺激有反應，頭腦中還有片斷的思維活動，醒后仍可回憶；

S2期：對外界刺激已無反應，亦無可回憶的精神活動；

S3期：進入較深的睡眠狀態；

S4期：深睡眠，睡眠很深。第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日快波睡眠：肌肉完全松弛，心率加快，血壓上升，呼吸加快而不規則，胃腸運動停止。多處于夢境。睡眠周期：覺醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→第一次快波睡眠→S2→S3→S4→S3→S2→第二次快波睡眠……平均周期時間90分鐘，一夜經過5～7次周期節律交替。2、睡眠需要：有很大的年齡差異和個體差異。嬰兒：12～22小時幼兒：9～10小時學齡兒童：8～9小時青年人：6～8小時中老年人：進一步減少一、住院患者睡眠障礙的處理第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、住院患者睡眠障礙的處理3、睡眠剝奪研究睡眠完全剝奪：72小時以上持續不眠的受試者會出現錯覺和幻覺，言語紊亂，甚至出現妄想。快波睡眠剝奪：出現情緒不穩定，沖動、焦慮、興奮性較高而且多動。動物出現活動增多，食欲和性欲亢進現象。4、睡眠與夢一夜睡眠中，第一個夢出現在入睡后的90分鐘，持續5～15分鐘，一夜內要作4～6個夢，總共有1～2個小時的睡眠時間是在夢中。第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、住院患者睡眠障礙的處理★睡眠障礙的原因及治療1、失眠：入睡困難型；保持睡眠困難型；早醒型失眠的原因：▲環境外界因素：聲音、光線、環境變化、物質▲生理狀況：過度勞累、疼痛、咳嗽、呼吸不暢▲社會心理因素：壓力、緊張、不良自我暗示▲精神疾病：抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、住院患者睡眠障礙的處理失眠的治療：▲排除環境干擾因素，養成良好的睡眠習慣（詳后）▲治療軀體、精神疾病▲藥物治療：①思諾思5～10毫克，睡前口服②地西泮2.5～10毫克，口服或肌注③阿普唑倫0.4～1.2毫克，睡前口服④瑞美隆15～30毫克，晚飯后口服⑤安慰劑▲心理治療第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、住院患者睡眠障礙的處理對失眠者的十點建議：1、首先建立信心6、使睡床單純化2、安排規律生活7、睡前飲食適當3、保持適度運動8、飲酒不利睡眠4、睡前放松心情9、慎服安眠藥物5、設計安靜臥房10、失敗不要恐慌第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日一、住院患者睡眠障礙的處理2、夢魘：又稱睡眠焦慮發作，常與噩夢有關，表現為熟睡中突然出現緊張恐懼、呼吸急促、心率加快，常伴有窒息感。兒童、成人都會發生，多與疲勞過度、焦慮等不良心理刺激因素有關。3、夜驚：表現為睡眠中驚叫、騷動、恐懼、不安、心跳、呼吸加快、出汗、不易被喚醒，通常發作數分鐘后又入睡，多見于兒童，多發生在睡眠前1/3階段的慢波睡眠期。治療：應首先排除癲癇等器質性疾病，消除影響睡眠的不良因素，疏導患者及家屬緊張焦慮的情緒，給予適當劑量的安定藥物，放松訓練等。第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、心身疾病的概念、種類、發病機制

★心身疾病1、狹義心身疾病的概念：心理社會因素在發病、發展過程中起重要作用的軀體器質性疾病，例如冠心病、原發性高血壓和潰瘍病。2、廣義心身疾病的概念：包括了狹義的心身疾病和心身障礙。3、心身障礙：心理社會因素在疾病發病、發展過程中起重要作用的軀體功能性障礙，例如神經性嘔吐、偏頭痛。第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、心身疾病的概念、種類、發病機制

★Alexander提出的七種心身疾病——“神圣七病”1、潰瘍病2、潰瘍性結腸炎3、甲狀腺機能亢進4、局限性腸炎5、類風濕性關節炎6、原發性高血壓7、支氣管哮喘第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、心身疾病的概念、種類、發病機制

★心身疾病的發病機制1、心理動力學理論發病三個要素：①未解決的心理沖突；②身體器官的脆弱易感傾向；③植物神經系統的過度活動性。例如：強烈的愛情欲望受挫→胃的過度活動→胃潰瘍過分的悲傷、矛盾或逃避困難時→哮喘被壓抑的憤怒→交感神經持久過度興奮→高血壓第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、心身疾病的概念、種類、發病機制

★心身疾病的發病機制2、心理生理學理論重點說明心理社會因素導致疾病發生的生物學機制。①傳統的應激致病理論應激→腎上腺素、皮質醇水平升高→機體過度動員→損傷②心理神經免疫理論皮質醇升高、交感神經興奮→抑制免疫系統→疾病免疫系統改變包括：抗體和免疫球蛋白水平下降，巨噬細胞的活力減弱，T細胞成熟的速度延緩等。

第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日二、心身疾病的概念、種類、發病機制

★心身疾病的發病機制3、學習理論因外界刺激發生的腺體和內臟的反應活動可以學習獲得。①經典條件反射社會環境刺激→習得性心理生理反應（情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等）→強化或泛化→固定→癥狀和疾病②操作條件反射患兒哮喘發作→父母額外照顧→強化→反復發作③社會學習理論：觀察學習及模仿第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、心臟神經官能癥★A型行為模式與冠心病

A型行為模式：具有好勝心強、雄心勃勃、努力工作而又急躁易怒的行為特點，概括為時間緊迫感和競爭敵意傾向。

B型行為模式：按部就班、不加班加點、雙手不顫動、放松地坐著談話、把生活看做是某種享受而不是戰斗。控制了年齡、血脂、血壓、吸煙等因素，A型行為模式患冠心病的危險性約為B型的兩倍（1.9：1）。

A型行為模式與其他內科疾病也有相關，A型性格男性患中風的可能性是B型性格的6倍。第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日三、心臟神經官能癥★心臟神經官能癥1、臨床表現：多發生于20～40歲的青壯年，表現為心悸、心率加快、心前區或心尖部疼痛，常伴有疲乏、失眠、頭昏、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經衰弱表現。2、與心絞痛發作區別：發作持續時間長、與體力活動無典型相關、受情緒及暗示影響明顯，無相應客觀檢查異常。3、患者個性特征：敏感、過分關注身體、疑病、焦慮素質傾向等4、治療：①指導患者了解發病機理，消除疑慮，減輕思想負擔；②酌情應用β受體阻滯劑；③抗抑郁藥物治療。第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日四、進食障礙★進食障礙1、臨床表現：無顯著器質性原因出現不能或不愿進食，少量進食甚至聞到、看到食物即可引起嘔吐等嚴重不適，致體重低于應有體重的85％。2、發生機制：各種原因影響進食→較長期禁食或納差→胃腸道功能減退→對食物耐受性下降→進一步影響進食……3、患者個性特征：被動、固執4、治療：①營養支持；②酌情應用胃腸動力藥物及促消化藥；③心理治療，進食訓練；④抗抑郁藥物治療。第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日五、“疑病”素質患者的處理★患者“疑病”素質在臨床工作中的表現

1、主訴繁多，非特異癥狀豐富，與客觀病情不符；2、病情受情緒影響波動大；3、心態悲觀，夸大疾病的嚴重程度，專注于身體不適；4、依賴醫生，又缺乏主動配合。★應對措施1、不要輕易“揭穿”患者；2、減少不必要的承諾，防止形成依賴；3、指導患者“帶著癥狀去生活”。第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日六、不同病程過程中的心理變化及應對★患病早期的心理活動特點1、否認：不相信或難以接受已經患病的事實；

2、自責、埋怨：表現為孤獨、自憐、情感脆弱；3、恐慌、擔憂、矛盾：有時想把病情打聽得清楚一些，有時又想“聽天由命”，不愿意聽醫護人員交待病情。★心理護理要點1、給予支持，樹立“希望”；2、“不幸中的萬幸”最能夠幫助患者和家屬渡過危機；3、少談及“過去”，多談到“今后”，爭取患者和家屬的配合。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日六、不同病程過程中的心理變化及應對★治療期間的心理活動特點1、已經接納患病的事實，更加關心預后情況；

2、急切盼望治療效果；3、治療不順利時信心經常動搖；4、開始擔心治療費用、疾病對未來工作生活的影響等。★心理護理要點1、繼續樹立希望，幫助患者和家屬建立治療信心；2、適當利用其他患者的事例；3、逐漸滲透治療費用，遠期預后等信息。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日六、不同病程過程中的心理變化及應對★康復期的心理活動特點1、擔心恢復不徹底留下后遺癥或轉為遷延慢性疾病；

2、擔心出院后不能適應；3、治療進展緩慢出現急躁、憤怒甚至絕望情緒；4、親屬照料、社會支持的逐漸減少。★心理護理要點1、幫助患者和家屬接納現狀；2、將大的康復目標分解為若干個小目標；3、要讓患者覺得自己被“需要”。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日六、不同病程過程中的心理變化及應對★病危臨終期的心理活動特點1、留戀人生，希望延長生命；

2、患者因病痛而煩躁易怒，性格改變；3、家屬身心俱疲，情緒易激惹；4、家屬悲傷絕望難以排解，易遷怒醫護人員。★心理護理要點1、給予患者人道主義關懷；2、寬慰家屬，稱贊其盡心盡力等；3、出現醫患矛盾盡快解決，防止矛盾升級。第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日七、意識障礙、癡呆患者的識別與處理①嗜睡：安靜環境下經常處于睡眠狀態，接受刺激后可以立即醒轉，能進行簡單交談，刺激一旦消失患者又入睡。②意識混濁：意識清晰度輕度受損，患者反應遲鈍、思維緩慢，能回答簡單問題，對復雜問題茫然不知所措，可出現舔唇、伸舌、強握、吸吮等原始動作。③昏睡：對一般刺激沒有反應，強痛刺激才引起防御性反射，深反射亢進，病理反射陽性。④昏迷：意識完全喪失，痛覺反應和隨意運動消失。⑤譫妄：意識清晰度水平降低，同時產生大量的錯覺和幻覺，以幻視為多，內容生動而逼真。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日七、意識障礙、癡呆患者的識別與處理★譫妄：病因學上非特異性的腦器質性綜合征。1、臨床表現：意識清晰水平降低，同時產生大量的錯覺和幻覺，以幻視為多。幻覺內容生動而逼真，病人多伴有緊張、恐懼等情緒反應和相應的興奮不安、行為沖動、雜亂無章。病情波動，多在晚間加重，恢復后可部分回憶。2、病因及誘因：①外傷、感染、中毒、高熱、肝性腦病、肺性腦病；②物質中毒、物質戒斷；③慢性腦器質性疾病末期：阿爾采默病、血管性癡呆；第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日七、意識障礙、癡呆患者的識別與處理3、譫妄的診斷要點①意識不清（即對環境領悟的清晰度減低），伴有注意的集中、維持或轉移的能力減低；②認知有改變（如記憶缺陷、定向不良、言語困難）或發生知覺異常，不能用原先存在的或正在發展的癡呆來解釋；③癥狀在短時期（一般幾小時或幾天）內發展起來，并且在一天過程中有波動趨勢；④有證據說明障礙是某種特定原因的后果。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日七、意識障礙、癡呆患者的識別與處理4、譫妄狀態的治療①積極治療原發疾病；②加強看護，防意外；③小劑量抗精神病藥物對癥治療（奮乃靜2～6mg、奧氮平2.5～5mg、氯丙嗪25～50mg）；④慎用安定類藥物，避免加重意識障礙。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日七、意識障礙、癡呆患者的識別與處理★癡呆：是一種綜合征，可見定向、記憶、理解、計算、學習等能力以及判斷力的障礙，并伴有影響腦功能的器質性情況。

1、病因①阿爾采默病②血管性癡呆（多發梗塞性癡呆）③帕金森氏病、亨廷頓氏病、頭外傷、正常壓力腦積水、腦腫瘤、甲狀腺功能減退、神經梅毒、HIV感染④物質引起的持久癡呆第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日2、癡呆的診斷標準A、發生多種認知缺陷，表現為（1）與（2）：（1）記憶損害（學習新知識或回憶以前學到的知識的能力有損害）（2）下述的認知障礙中至少有一項：①失語（言語困難）②失用（雖然運動功能無損，但不能進行運動性活動）③失認（雖然感覺功能無損，但不能認識或辨別物品）④實行功能（計劃、組織、排序、抽象）的困難B、A1與A2中的每種認知缺陷導致社交或職業功能的顯著損害，并且是原有的功能水平的顯著減退。七、意識障礙、癡呆患者的識別與處理第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日3、癡呆患者可能伴發的精神癥狀①情緒障礙：焦慮、抑郁、情感脆弱（血管性癡呆）②人格改變：情感淡漠、懶散退縮、暴躁、自我中心、情感行為幼稚、敏感多疑、行為不顧社會規范、藏匿物品、性脫抑制③進食、睡眠和行為障礙：食欲減退、睡眠節律紊亂或顛倒、動作重復刻板、糾纏周圍人、不讓家人走開④精神病性癥狀：多繼發于人格改變及認知缺陷，表現為感知覺障礙、被竊妄想、被害妄想、嫉妒妄想等七、意識障礙、癡呆患者的識別與處理第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日4、癡呆的治療①病因治療：積極