布魯氏菌病臨床診斷與治療第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo綱目概述病原學流行病學發病機制臨床表現實驗室檢查診斷治療第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo概述布魯氏菌病（Brucellosis，簡稱布病）

*又稱地中海弛張熱，馬爾他熱，波浪熱或波狀熱。是由布魯氏菌屬（Brucella）的細菌（簡稱布氏桿菌）侵入機體，引起的動物源性傳染-變態反應性的人畜共患的傳染病。臨床特點為長期發熱、多汗、關節疼痛、睪丸炎、肝脾及淋巴結大*該病易復發，較易變為慢性*為我國法定乙類傳染病*1905年首次在我國重慶發現，50-60年代流行較為嚴重，70年代疫情逐步下降，90年代初人間感染率僅為0.3%。但1993年疫情反彈，目前形式嚴峻第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo疫情概況第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日畢主任布病引起了社會的廣泛關注每周疫情都有更新，形勢非常嚴峻2010年224例2011年449例2012年667例2013年1327例201406221273例123個縣市區有病例報告認識布病防控的重要性和復雜性

第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo我院近年來收治患者流行病學特征簡述時間分布一般集中在春季和夏季，特別是4~8月，約占全年住院病人總人數的60%人群分布男性多見，占83%，年齡多集中在20~60歲，農民為主，城市人群極少見感染者多為飼養人員及畜產品加工人群嘉祥、梁山、汶上病人較多嘉祥黃垓養殖場，汶上奶牛廠（隸屬于蒙牛），2014年曲阜泗水疫情嚴重第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日流行病學疫情大舉南下兩省交界處，順著公路有疫情：a養殖戶為了保全資產，近了能找回，跨省b羊販子順著公路收購疫情集中地區：內蒙呼倫貝爾、山西大同、河北張家口、吉林白城宰羊者帶血衣回家，造成家庭多人感染羊群間混和放牧健康教育還有欠缺：仍有喝生羊奶者；發的干預包沒很好的利用第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日流行病學飼養經濟發展也是重要因素：狐貍、貂、北京動物園老虎政府支持與否：2014年125億經驗教訓及建議：布病的防控需要獸醫、公共衛生及醫療行業的聯動，并且需要社會和相關食品行業的鼎力支持第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo我院近年來收治患者流行病學特征時間分布一般集中在春季和夏季，特別是4~8月，約占全年住院病人總人數的60%人群分布男性多見，占83%，年齡多集中在20~60歲，農民為主，城市人群極少見感染者多為飼養人員及畜產品加工人群嘉祥、梁山、汶上病人較多嘉祥黃垓養殖場，汶上奶牛廠（隸屬于蒙牛），2014年曲阜泗水疫情嚴重第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo病原學布魯氏菌為革蘭氏陰性短小球桿菌，該菌傳代培養后漸呈短小桿狀，菌體無鞭毛，不形成芽胞，毒力菌株可有菲薄的莢膜布魯氏菌對營養要求較高，在含多種氨基酸和維生素的培養中緩慢生長、需氧、不運動。目前實驗室研究多用牛、羊新鮮胎盤加10%兔血清制作培養基，其效果較好。但即使在良好培養條件下生長仍較緩慢，在不良環境，如抗生素的影響下，本菌易發生變異。**布魯氏菌在自然環境中生活力較強，在乳及乳制品、皮毛中能長時間存活。在病畜的分泌物，排瀉物及死畜的臟器中能生存4個月左右，在食品中約生存2個月。加熱60℃或日光下曝曬10～20分鐘可殺死此菌，對常用化學消毒劑較敏感。第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo病原學布魯氏菌屬（Brucella)包括6個種19個生物型。即：羊種布氏菌（Brmelitensis)1、2、3型牛種布氏菌（Brabortus)1、2、3、4、5、6、7、9型豬種布氏菌（Brsuis)1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠種布氏菌（Brneotomae)綿羊附睪種布氏菌（Brovis)犬種布氏菌（Brcanis)

豬牛羊三種意義最大。致病力、癥狀：羊種最重，牛種最輕第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo流行病學傳染源：目前已知有60多種家畜、家禽、野生動物是布魯氏菌的宿主。既是動物布病的傳染源，也是人類布病的傳染源。與人類有關的傳染源主要是羊、牛及豬，其次是犬、鹿、馬、駱駝等。染菌動物首先在同種動物間傳播，造成帶菌或發病，隨后波及人類。傳播途徑:經皮膚粘膜接觸傳染經消化道傳染經呼吸道傳染其它途徑如蒼蠅攜帶，蜱叮咬，意義不大人群易感性：人類普遍易感，病后可獲得一定免疫力，不同種布魯氏菌間有交叉免疫第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo人與人之間傳染嗎雖有個案報道，但在我國經對大量布病病例的調查分析，未發現有確切的證據證明通過病人而傳染引起的病例。包括患者家庭和醫院內交叉感染的病例均未發現。因此，人作為傳染源的意義不大。有的教材認為上人傳染人雖有可能，但極少發生病人作為傳染源？第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo流行病學流行特征季節：四季，以家畜流產季節春末夏初為多地區：牧區>農區，農區>城市職業：患病與職業有密切關系，獸醫、畜牧者、屠宰工人、皮毛工等明顯高于一般人群。發病年齡以青壯年為主，男多于女。牧區存在自然疫源地，但疫區流行強度受布魯氏菌種、型及氣候，人們的生活水平與對牧畜、牧場管理情況的影響第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo*較為復雜*感染過程的形成及臨床表現特點，在很大程度上取決于布氏菌侵入途徑、菌量、菌型、毒力和人體的生理狀態

*細菌、毒素及變態反應均參與該病的發生及發展過程發病機制第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo發病機制慢性期急性期、亞急性期慢性布病階段多發性病灶形成階段菌血癥階段淋巴源性遷徙階段1、感染過程慢性纖維化階段潛伏期第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo1淋巴源性遷徙階段

侵入粘膜后,布氏菌沿淋巴管轉移到相應淋巴結，往往見不到淋巴管任何病變。在淋巴結中繁殖，形成原發病灶。最后形成肉芽腫為特點的淋巴結炎。細菌被吞噬細胞吞噬，布氏菌在細胞內生存并大量繁殖，淋巴結成為布氏菌的貯存地肉芽腫第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo2菌血癥階段布氏菌在原發病灶大量繁殖沖破淋巴屏障吞噬吞噬細胞當釋放出的細菌超過細胞的吞噬反應能力細胞外繁殖敗血癥釋放內毒素破壞白細胞等，釋放內源性致熱物質局部組織炎癥、變性壞死病原體血行播散（免疫力弱時發生）進入淋巴流和血流第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo3多發性病灶形成階段細菌隨血流到達全身實質臟器多發性病灶或轉移病灶由于布氏菌主要在網狀內皮系統的細胞內寄生，所以富有網狀內皮細胞的臟器，如肝、脾、淋巴結，骨髓等均可受累，病變復雜。此外生殖、神經等多系統亦可受累。第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo4慢性布病階段肝、脾、淋巴結內布氏菌繼續繁殖，破壞代謝產物、內毒素等物質不斷進入血流毒血癥反復發作機體致敏變態反應發生第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo5慢性纖維化階段

部分病人，體內布氏菌雖被殺滅、感染過程停止，但仍可出現纖維化而形成的瘢痕性改變，以及由此而產生的殘余癥狀，如關節強直等。發病機制第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo2、免疫機制免疫防御細胞免疫（為主）體液免疫巨噬細胞加工提呈T淋巴細胞炎癥介質IFNγ、TNFα、IL-1等免疫損傷、肉芽腫形成趨化、活化炎癥細胞第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo3、病理變化幾乎所有組織器官均可侵犯，以單核吞噬細胞系統最為常見。除了豬、羊（主要是豬）種布氏桿菌以外，一般不形成壞死和膿腫初期炎性細胞滲出、組織細胞變性、壞死；亞急性和慢性期以組織細胞增生和肉芽腫的形成為特點。主要病理變化：炎癥滲出、變性、壞死：主要見于肝、脾、淋巴結、心、腎等，漿液性炎癥為主，間有少許壞死細胞增生性改變：淋巴、單核-吞噬細胞增生，疾病早期尤著。常呈彌漫性，稍后常伴纖維細胞增殖肉芽腫形成：上皮細胞、巨噬細胞、淋巴細胞、漿細胞組成的肉芽腫。進一步發生纖維化，最后組織器官硬化第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo3、病理變化淋巴結：充血、漿液性滲出；增生性肉芽腫血管系統：主要侵犯小動脈、毛細血管和毛細血管后靜脈。血管內膜炎、靜脈炎、動脈炎等心臟：心肌炎、心包炎、心內膜炎肝、脾：布氏菌性肝炎，網狀內皮和淋巴增生引起腫大皮膚：繼發或原發性損害發病機制第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo3、病理變化骨髓：壞死、營養不良和纖維化。肺：卡他性肺炎泌尿生殖系統：間質性腎炎、腎小球腎炎、睪丸炎、附睪炎、子宮內膜炎神經系統：中樞：腦膜炎、腦炎、脊髓炎；周圍：腰骶后根和坐骨神經運動器官：骨、關節、肌肉、韌帶均可受累，關節炎、滑囊炎和腱鞘炎發病機制第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo潛伏期7~60d，一般為2~3周臨床表現復雜：可僅有局部膿腫也可同時發生多個臟器和系統病變并發癥多、易復發分期

-急性期：患病6個月內-慢性期：6個月以上臨床表現第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo亞臨床感染常發生在高危人群中，30%以上有高水平的抗布氏桿菌抗體。不能追及明確的臨床感染史。臨床表現第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo急性期

常見的四大主癥多樣的其他表現發熱多汗疼痛：關節、肌肉、神經、睪丸、眼球等泌尿生殖系統：神經系統：呼吸系統：其他表現：血液系統：心血管系統：乏力第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo兩大特點波狀熱：

在抗生素普遍應用之前，波狀熱是典型的熱型。波與波之間短者3-5天，長者數周。近年來波狀熱型已較少見。波的多少與預后無關，用藥后多在4-10天體溫下降。目前發現病人不規則間歇熱最多。

布病患者在高燒時一般神志清醒，甚至自覺尚好，但體溫下降時自覺癥狀增多并加劇，這種高熱與病況相矛盾的現象為布病所特有。發熱：“溫癥”分離：主癥1第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo布魯菌病的典型熱型：波浪熱第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo主要癥狀之一，尤以急性期患者為甚。特別是晚上。與一般發熱疾病不同的是出汗相當嚴重，體溫下降時更為明顯，常可濕透衣褲，使患者感到緊張、煩燥，甚至影響睡眠。大量出汗可以導致虛脫。目前還發現發熱不發熱均可有多汗多汗：主癥2第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo這一癥狀為全部病人所具有，患者自覺疲乏無力，大汗后尤為明顯，懶動，故有人將此病稱為“懶漢病”“爬床病”。乏力：主癥3第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo疼痛關節：游走性、大關節、多刺痛、難緩解肌肉：痙攣性疼痛，大腿臀部痛多見睪丸：其腫痛具特征性，個別鞘膜積液其他：眼痛、頭痛、坐骨神經、肋間神經痛等主癥4第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo其他表現泌尿生殖系統：腎功能不全、卵巢炎、輸卵管炎、子宮內膜炎、精索炎、附睪炎等神經系統：腦膜腦炎、脊髓炎、神經炎、視神經萎縮、聽力下降。腦膜炎時CSF中淋巴細胞增多、蛋白增多，糖輕度減少呼吸系統：支氣管炎、肺炎其他表現：皮疹、視網膜炎、胸膜炎、食欲不振，腹瀉，便秘等血液系統：可有全血細胞減少，血小板減少性紫癜心血管系統：心內膜炎、心包炎、心肌炎、血管炎網狀內皮系統：肝脾大、淺表淋巴結大。第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo

慢性期

病程多在半年以上，與不恰當治療和局部病灶的持續感染有關。分兩類兩型：兩類：A.非特異性癥狀：乏力、低熱、出汗、頭痛、失眠、抑郁、煩躁、關節肌肉酸痛等B.反復發熱、多汗、有局部器官組織損害：關節痛、神經痛或器官組織炎癥第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo

復發經系統治療后約10%患者出現復發。復發時間：初治后數月內，或數年后。機制：布氏桿菌可在細胞內寄生有關。臨床表現第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo

血常規白細胞計數正常或偏低，淋巴細胞相對增多，60%。久病輕、中度貧血，血沉快，血小板減少病原檢查血、骨髓、腦脊液、膿液培養分離病原菌骨髓培養陽性率最高本菌生長緩慢，需培養至10天以上（2周~4周）PCR檢查布氏桿菌DNA，臨床符合率高，未能推廣應用實驗室檢查第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo免疫學檢查

平板凝集試驗：虎紅平板（RBPT）或平板凝集試驗（PAT)結果為陽性，用于初篩。試管凝集試驗（SAT)：滴度為1∶l00++及以上為陽性。或病程一年以上滴度1∶50++及以上；或半年內有布魯菌疫苗接種史，滴度達1∶100++及以上者，過2~4周再檢查，4倍或以上升高。*補體結合試驗（CFT)：滴度1∶10++及以上。布病抗-人免疫球蛋白試驗（Coomb’s)：滴度l∶400++及以上。布魯菌免疫學檢查假陽性多，判斷結果時，注意分析排除。霍亂弧菌、結核桿菌、耶爾森菌感染或注射霍亂菌苗、布魯菌菌苗、兔熱病菌苗等可使血清學試驗陽性實驗室檢查第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷原則布病的發生、發展及轉歸較為復雜，臨床表現也多種多樣，故診斷需要綜合分析做出，也就是必須結合患者流行病學史、臨床表現及實驗室檢查。第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷1.流行病學接觸史：密切接觸家畜、野生動物、畜產品、布氏桿菌培養物等，疫區居民；2.臨床表現應排除其他疑似疾病；3.實驗室檢查：（1）病原分離（2）試管凝集試驗（3）補體結合試驗（4）抗人球蛋白試驗——1+2+3中的任何一項陽性即可確診我國CDC診斷標準第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo診斷疑似病例：符合下列標準者為疑似病例流行病學史：發病前與家畜或畜產品、布魯菌培養物等有密切接觸史，或生活在布病流行區的居民等。臨床表現：發熱，乏力，多汗，肌肉和關節疼痛，或伴有肝、脾、淋巴結和睪丸腫大等表現。臨床診斷病例

疑似病例免疫學檢查第一項（平板凝集試驗）陽性者。確診病例

疑似或臨床診斷病例出現免疫學檢查第2、3、4項中的一項及以上陽性和（或）分離到布魯菌者。隱性感染病例有流行病學史，符合確診病例血清學和病原學檢查標準，但無臨床表現第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo鑒別診斷急性期與風濕熱、傷寒、結核病、瘧疾、敗血癥等鑒別慢性期與各種骨、關節疾病、神經官能癥等鑒別第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療注意事項：急性期以細菌和毒素為主要致病因素，治療上應重點放到病原體的清除上；慢性期以變態反應為主，治療應側重于菌苗等脫敏療法上。第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療急性期一般治療及對癥支持治療：臥床休息，補充營養，給高熱量、多維生素、易消化的食物，注意維持水分及電解質平衡。高熱者可用物理方法降溫，持續不退者可用退熱劑等對癥治療。抗菌治療：抗菌治療原則：早期、聯合、足量、足療程用藥，必要時延長療程，以防止復發及慢性化常用四環素類、利福霉素類藥物，必要時亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物治療過程中注意監測血常規、肝腎功能等第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日CompanyLogo治療措施抗菌藥物的選擇一線藥物：多西環素合用利福平或鏈霉素。①多西環素100mg/次，2次/天，6周+利福平600～900mg/次，1次/天6周；②多西環素100mg/次，2次/天，6周+鏈霉素肌注15mg/kg，1次/天，2～3周。二線藥物：不能使用一線藥物或效果不佳的病例可酌情選用多西環素合用復方新諾明/妥布霉素或