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文檔簡介
附件3事故案例分析題庫目錄爆炸事故案例分析案例1:某油田勞動服務公司丁烷分裝廠爆炸事故案例2:天然氣管內自燃著火爆炸事故二、火災事故案例分析案例3:某油田“2·1”火災事故三、中毒窒息案例分析案例4:“2·17”一氧化碳中毒事故四、車輛傷害事故案例分析案例5:“8·5”車輛相撞事故案例6:“10·29”車輛傷害事故案例7:某廠“7·20”車輛傷害事故案例8:某油田井下作業大隊“3?6”車輛傷害事故五、觸電事故案例分析案例9:某電力管理公司“6·25”觸電事故六、高處墜落事故案例分析案例10:××年河北石油承包商“7·27”高處墜落事故七、機械傷害事故案例分析案例11:中國石化集團某工程公司沙特延布項目部承包商機械傷害事故八、起重傷害事故案例分析案例12:某鉆井工程公司“4·3”起重傷害事故九、坍塌事故案例分析案例13:廣西石油某公司承包商“9·25”坍塌事故十、物體打擊事故案例分析案例14:××年某油田某廠“4·17”物體打擊事故十一、淹溺事故案例分析案例15:××年某鉆井公司“7·11”淹溺事故一、爆炸事故案例分析案例1:某油田勞動服務公司丁烷分裝廠爆炸事故一、事故通過××年11月9日,晴,氣溫5℃~15℃。某油田勞動服務公司丁烷分裝廠小瓶灌裝間。該廠規模小,管理人員只有廠長楊某1人。丁烷分裝廠本有裝車棚,因冬天氣溫較低,裝車棚內操作人員無法長時間連續工作。兩年前,廠長楊某聯系本地民工,修建了小瓶灌裝間,室內設立了可燃氣體報警裝置、防爆排風扇和防爆照明燈,后來,由于報警裝置經常報警,引起操作人員煩燥心理,于是他們干脆將報警器導線拆了。兩年來,分裝廠一直正常經營生產。當天17時,周某甲、周某乙、楊某、劉某、崔某等5名操作工在小瓶灌裝間緊張進行丁烷液化氣灌裝工作。傍晚天氣漸漸變冷,崔某就將操作室的鐵門關上了,隨即又將排風扇停了,此時,室內暖和了許多。17:20,周某乙去了100多米之外的衛生間。17:30,班長周某甲到丁烷液化氣罐區巡檢,室內此外3人繼續工作。太陽落山,室內慢慢暗了下來。17:40,劉某拉亮了室內的照明燈,隨即灌裝間發生爆炸,頓時,火光沖天,灌裝間管線閥門等設施被炸毀,丁烷液化氣大量泄漏出來,火勢進一步擴大。大量丁烷液化氣小瓶爆開,噼噼啪啪的響聲此起彼伏,17:43,丁烷液化氣罐區也發生爆炸,火勢更大。19:50大火被前來救援的消防隊撲滅。本次事故導致周某甲、楊某、劉某、崔某等4人死亡,丁烷分裝廠所有廠房、設備燒毀,直接經濟損失1200萬元。二、根據以上場景回答以下問題(一)請分析這起事故發生的因素。(二)通過這起事故需汲取的經驗教訓有哪些?(三)請提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素小瓶灌裝間,灌裝液化氣丁烷時產生的可燃氣體泄漏,通過一定期間的累積,在有限空間里達成了爆炸范圍;防爆照明燈防爆性能失效;開燈時電火花引爆了室內氣體,導致了這起事故的發生。2.間接因素(1)裝置設計變更管理不規范。廠長楊某未經有設計資質的單位作出正規設計變更,擅自聯系本地民工修建了小瓶灌裝間,將灌裝移至室內,為事故發生導致了可燃氣體聚集的有限空間。(2)防爆設施的定期檢查不到位。廠長楊某雖然考慮了室內安裝防爆排風扇和防爆照明燈,但沒有對可燃氣體報警裝置、防爆排風扇和防爆照明燈進行定期檢查,使用一段時間后,防爆照明燈防爆性能失效,為事故發生導致了點火的條件。(3)公司規章制度不健全。操作人員未經批準就拆除可燃氣體報警裝置導線,長期沒有引起管理者的注意,說明沒有相應的規章制度約束操作人員這種改動;管理者沒有定期檢查裝置運營情況,說明也沒有相應的規章制度約束管理人員這種失職行為。為事故出現撕開了一個道口。(4)操作人員安全技術素質未達成規定。從本領故案例看,該廠管理層、操作層技術素質都不高,對丁烷液化氣物理化學性質、對灌裝風險的結識都不到位,管理上松馳,操作上隨意,使事故發生成為必然。(二)通過這起事故需汲取的經驗教訓有哪些1.著火爆炸三要素,作為常識,一定要普及全體員工。本案例中,管理人員和操作人員均在常識上出現盲點,犯了極低檔的錯誤。由于稍作思考,都能結識到在室內灌裝時時存在三要素匯齊的風險。2.裝置設計變更一定要按規范程序進行。本案例中,廠長楊某圖省事,圖省錢,越過法律程序,不經正規設計單位,擅自組織裝置的變更,釀成廠毀人亡事故,教訓極其沉痛。3.公司設備儀器的管理必須按有關法律法規標準進行。公司必須配備相應的技術人員,制定相關規章制度,并且通過嚴格檢查考核來保證制度的貫徹。本案例中,該廠只設一名管理人員,生產管理、安全管理、設備管理、人事管理等,凡事都由廠長楊某一人承擔,這樣必然會顧此失彼。可燃氣體報警裝置、防爆排風扇和防爆照明燈長期沒有進行檢查,防爆性能失效就成為必然了。4.員工培訓不能流于形式。本案例中,表面上看,這些操作人員都持證上崗,但他們的技術素質并不高,說明員工培訓只看卷面分數,不看實際是否真懂,真掌握,培訓沒有重視實際效果,這是流俗積弊,需要長時間下大功夫糾正。(三)請提出防止同類事故的措施建議1.改變培訓考核方式。操作人員的考核,重視卷面分數固然沒錯,但更要重視實際掌握限度,而實際掌握限度必須在工作實踐中體現出來,考核方式要以實際掌握限度為主。培訓要有深度,不能一直在膚淺中反復。2.建立全面系統切合實際的QHSE管理體系,建立切實可行的規章制度。使公司安全管理、生產管理、技術管理、設備管理、人員管理進入合法、規范、高效的軌道。3.對公司現有裝置進行一次系統的安全評價,對查出的不符合法規標準的地方,有計劃地進行整改,在隱患整改之前,必須制定并貫徹安全措施,防止事故發生。堅決杜絕一切私改亂變的行為。案例2:天然氣管內自燃著火爆炸事故一、事故通過××年7月20日14:30,某大型輸氣站絕緣法蘭漏氣整改,按預定的施工方案施工36小時后,該段DN500的管道在離站6.6公里處管線兩端放空閥均啟動發生了抽空。恢復生產時,采用用天然氣直接置換空氣,20分約進天然氣9000m3后,關閉放空閥開始升壓,升壓過程中發現管線發熱。分析判斷是管線內燃,對管線采用澆水降溫,1小時后管線壓力升至2.6MPa時,采用啟動DN300進站生產球閥和站場分離器DN100排污閥試圖泄壓時,站場發生了強烈爆炸,導致全站設備損毀,人員傷亡特大安全事故。二、根據以上場景回答以下問題(一)請分析這起事故發生的因素。(二)通過這起事故需汲取的經驗教訓有哪些?(三)請提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素管線施工中,啟動干線放空閥,管內產生了抽空現象,空氣進入,硫化亞鐵自燃,產生火種。再次進氣后,直接用天然氣置換空氣,使天然氣與管內已進入的空氣、燃燒不充足的產物混合,遇明火爆炸。2.間接因素(1)施工方案有嚴重缺陷。施工方案未對管道中也許存在的硫化亞鐵自燃的風險引起重視,施工前未對管道中也許存在的硫化亞鐵作出必要的鈍化或濕潤解決。(2)發現事故苗頭解決措施不妥。發現管線發熱,沒有認真對待,采用措施不妥。本來應當盡量將火災隔離在站場之外,結果,由于解決不妥,反而啟動DN300進站生產球閥和站場分離器DN100排污閥,這就引火入站,導致站場發生了強烈爆炸,導致全站設備損毀,人員傷亡。(3)沒有站外管線起火應急預案。作為大型輸氣站,是安全生產重點單位,對關聯部位事故應急處置,沒有制定預案,緊急時完全憑指揮者個人的判斷作出決策,忙中犯錯,勢在必然。這說明該站安全基礎工作比較薄弱。(二)通過這起事故需汲取的經驗教訓有哪些1.對天然氣管輸行業而言,必須高度重視天然氣中所含的各種成分對金屬管道的影響(特別是硫化氫對碳鋼管線的影響)。要認真分析硫化亞鐵自燃在檢修中的危害性,針對具體情況制定出鈍化、濕潤等防止措施。2.檢維修是比平常生產危險性更高的工作環節,檢維修方案、應急預案的制定要嚴謹、細致、周密,對風險的分析及相應的安全措施要一一加以研究和討論,保證到萬無一失。3.對于腐蝕性強的流體,要用抗腐蝕材質管道,并且要定期進行腐蝕速率檢測和管道壁厚檢測,使用狀況不明,也容易釀成事。4.加強員工的安全意識,純熟掌握安全技術操作規程,操作人員必須有過硬的安全操作能力。5.作為石油天然氣公司,各項規章制度要切合實際。各項規章制度的制定,要切合實際、條條管用。通過培訓、學習、演練等多種形式加以貫徹溶實,從根源上消除事故隱患,增強防災救災能力。(三)請提出防止同類事故的措施建議1.組織全體技術人員和生產骨干開展硫化氫對碳鋼設備的影響的專題研究,從理論上、從實踐上徹底解決硫化氫風險控制問題。2.組織全體技術人員和生產骨干進行一次各項具體檢修項目的JSA分析。把檢修中也許出現的危害因素全面分析出來,廣泛征求意見,制定對策要有可操作性。3.在條件允許的情況下,對用于腐蝕性較強的流體輸送的重點管道,進行加PE管內襯解決;對腐蝕破壞嚴重的管道,進行加密檢測,必要時更換成抗腐蝕管道。4.組織全體各級管理人員技術人員全面清理各項規章制度,把不切實際的內容,統統刪除,學習參考國內同行業先進公司的經驗,根據實際需要制定本公司的規章制度,經逐條逐句逐字進行討論、反復研究、嚴格審核審批后,方可行文宣貫執行。二、火災事故案例分析案例3:某油田“2·1”火災事故一、事故通過××年1月31日20時56分,某油田采油氣工程服務中心作業四大隊作業六隊司機長付某完畢一天的工作后平房宿舍休息,睡覺前將充電器插在棉紗和抹布上面的插板上。2月1日1時40分左右,作業四大隊作業二隊經管員從宿舍出來上廁所,發現平房冒煙,即給本隊司機長打電話。作業二隊司機長來到現場后確認是作業六隊司機長付某所住的宿舍冒煙,一起敲門呼喊,房門里面反鎖,無人應答。便撥打付某電話,聽到宿舍內有手機鈴聲。兩人砸開窗戶,撬開房門,聞到屋內有刺鼻煙味,進屋后發現付某頭朝北側躺在距離房門1.2米處,便立刻將他抬到屋外,發現已無意識,實行現場急救,后送至醫療服務中心某醫院救治,經搶救無效死亡。二、根據以上場景回答以下問題(一)請分析這起事故發生的因素。(二)通過這起事故需汲取的經驗教訓有哪些?(三)請提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)請分析這起事故發生的因素。1.直接因素(1)付某私自拉接電線,將插線板放置在棉紗、抹布等易燃物上,充電器、插線板過熱,導致易燃物陰燃,產生大量濃煙,付某因吸入煙氣中毒窒息死亡。(2)救援人員打開門窗后,室內空氣流通,氧含量增長,使陰燃迅速發展為明火燃燒。2.間接因素(1)用電安全管理不嚴。宿舍內私拉亂接插線板,對用電安全缺少管控。(2)防火工作存在嚴重漏洞。作業六隊檢查時未查出宿舍內存放棉紗、抹布等易燃物品,未及時消除火災隱患。(3)臨時宿舍管理存在盲區。宿舍內存放棉紗等工作物品,埋下火災隱患。(4)安全教育不到位。未結合宿舍的實際情況進行針對性防火安全教育,職工安全意識淡薄。(5)后勤管理薄弱,平常管理松散。(二)通過這起事故需汲取的經驗教訓有哪些1.要加強職工安全用電、用氣、逃生自救等防火知識培訓,提高職工防范與自救能力;2.要完善臨時宿舍、工房的安全檢查制度,安全檢查留有死角;3.要加強安全“三基”建設,杜絕宿舍、工房線路不規范、私拉亂扯電線、使用大功率用電器等現象;4.要重視消防安全管理;5.要注重提高職工的應急救援和現場處置能力;6.要嚴格安全規章制度的執行和考核。(三)請提出防止同類事故的措施建議1.強化安全生產責任制,完善各級領導干部和崗位安全責任,加大監督考核力度,壓實安全管理責任。2.健全安全生產規章制度,加強平常的檢查與整改。3.組織員工學習類似的事故,吸取事故教訓。4.安全監督檢查要做到全覆蓋,不能留有死角。5.強化安全教育培訓,貫徹防范措施,提高員工風險意識。6.強化預案的演練,特別是應急逃生的訓練。7.加強安全“三基”建設,加強后勤安全教育。三、中毒窒息案例分析案例4:“2·17”一氧化碳中毒事故一、事故通過××年2月16日8時30分,項目部安排某井隊開始搬遷作業,現場負責人安排秦某和袁某負責晚上執行看井值班任務。當晚20時該隊在老井場剩余部分設備,秦某和袁某負責晚上執行看井值班任務。2月17日1時左右,秦某和袁某感覺到冷,便找了一個垃圾桶,點燃煤塊取暖。2時左右秦某感覺比較困,建議讓袁某先去井場巡查,自己先休息一會。2時30分左右,袁某巡查后回到材料房邊,打開材料房后發現烤火用的垃圾桶已移至材料房內,并看到秦某靠在旁邊睡著了,袁某進入材料房后,順手把門掩上,就坐在靠門口處休息。2月17日9時40分左右發現兩人分別躺著材料房內,呈昏迷狀態。同時發現材料房內2人之間有一垃圾桶,桶內煤塊尚未完全燃盡。隨后送往醫院,秦某經搶救無效死亡。二、根據以上場景回答以下問題(一)請分析這起事故發生的因素。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些?(三)請提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素秦某、袁某使用燃煤在近乎封閉的空間明火取暖產生CO是導致中毒事故的直接因素。2.間接因素(1)安全教育培訓工作不到位。(2)特殊地區、特殊氣候條件下野外施工隊伍安全保障措施貫徹不到位。(3)制度執行不夠,冬季安全生產制度執行不到位。(4)安全意識淡薄,安全風險辨認、事故防范能力局限性。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些?1.基層員工自我保護能力低,制度執行力差;2.安全風險辨認能力差。項目部全體員工有對現場風險辨認不具體、不到位,沒有相應消減措施得能力;3.安全生產管理制度貫徹尚有薄弱環節。(三)請提出防止同類事故的措施建議1.加強安全知識學習,增強員工安全生產意識;提高基層管理人員和崗位操作人員的安全素質。2.細化制度,使制度便于貫徹。同時對項目部夜間值班情況重點檢查。3.強化員工風險意識,使員工做得進入施工現場先進行危害辨識,并對辨認出來的危害采用有效消除措施。四、車輛傷害事故案例分析案例5:“8·5”車輛相撞事故一、事情通過××年8月5日中午12點50分,服務三車隊駕駛員劉某某駕駛尼桑皮卡在采油管理一區執行完任務后,由北向南行駛到距丁字路口500米處,準備超越同向行駛的一輛半掛貨車時,由于半掛車遮擋視線,與由西向北轉彎的奔騰B50轎車迎頭相撞,導致兩車車頭不同限度損毀,雙方駕駛員受到驚嚇,奔騰車駕駛員頸椎輕微損傷,經醫院鑒定無傷害。二、根據以上場景回答以下問題(一)請分析這起事故發生的因素。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些?(三)請提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素駕駛員在行駛過程中,缺少責任心和安全意識,注意力不集中,觀測不到位,沒有發現對方車輛是本次事故的直接因素。2.間接因素(1)安全防范意識不強,思想上存在僥幸心理。(2)對駕駛員教育不夠,教育培訓上存在漏洞,(3)安全管理方面存在嚴重漏洞和隱患。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些1.管理上還存在漏洞和局限性之處。2.駕駛員的交通安全知識和交通安全法律法規意識不強。。3.沒有做好出車前的風險辨認和消減措施工作,按照道路交通法規定,機動車在行經路口,視線不良情況下嚴禁超車。(三)請提出防止同類事故的措施建議1.強化員工安全意識培訓,掌握安全駕駛操作技能。提高駕駛員的自身素質和交通安全責任意識,保障安全行車。2.強化安全考核機制,調動員工安全意識積極性,嚴格貫徹事故“四不放過”,舉一反三、深刻剖析。3.重點加強現場督查檢查力度,安全人員加強路檢路查工作。案例6:“10·29”車輛傷害事故一、事故通過××年10月29日上午,某建安公司電修車間材料班職工定某某在焦化車間放電纜,由于現場電纜不夠用,叉車司機定某某和職工于某駕叉車返回車間安裝班拖電纜。10時20分左右,定某某駕車至安裝班大院門前,將叉車停在具有30°斜坡的路面上,于某下車開大院門,司機定某某手提2.5kg的油漆桶,準備放到體息室里。正在開門時,叉車向大門方向滑去,將于某推向電纜盤,于某嚴重撞傷,經醫院搶救無效死亡,司機定某某受輕傷。二、根據以上場景回答以下問題(一)請分析這起事故發生的因素。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些?(三)請提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素司機定某某違章將又車停在具有30°斜面的馬路上,沒有《叉車操作維護規程》。在叉車掛空擋的情況下,自己下車歸還油漆,使自重4.5T的又車向下滑行6m,將于某撞擊致死。2.間接因素(1)操作特種車輛的職工安全教育和培訓不到位,對職工執行操作規程規定不嚴,工作不細,是導致這起事故重要因素。(2)電修車間缺少對現場作業直接管理力度,職工上班存在做與工作無關的事。肇事司機定明鈺工作期間兼顧私事下車還油漆,導致又車在特殊地段無人監管下滑,釀成事故。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些1.特種車輛操作人員安全教育和培訓不到位。2.安全管理方面存在嚴重漏洞和隱患。3.安全防范意識不強,思想上存在僥幸心理(三)請提出防止同類事故的措施建議1.要從嚴加強安全生產管理,從薄弱環節抓起,完善安全生產管理制度。2.強化制度執行力度,使制度落到實處。3.加強培訓教育。提高駕駛員的自身素質和交通安全責任意識。案例7:某廠“7·20”車輛傷害事故一、事故通過××年7月20日日11時,某氯堿廠汽車三隊司機李某駕駛魯61129大型普通客車順乙烯中心路由西向東行至氯堿廠聚氯乙烯車間南側路段時,因違法停車,倒車時未察明車后情況,將下車后站立于客車后方的氯堿廠職工馬某撞倒后碾壓致傷,經醫院搶救無效當天晚死亡。二、根據以上場景回答以下問題(一)請分析這起事故發生的因素。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些?(三)請提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)請分析這起事故發生的因素1.直接因素(1)司機李某某思想麻痹,心存饒幸心理,觀測暸望不夠;(2)因大型車輛有視線盲區,倒車時無人監護,導致人員被撞倒后碾壓致傷。2.間接因素(1)安全教育不夠,駕駛員安全意識不強,思想上存在僥幸心理;(2)大型車輛倒車等風險操作未嚴格執行操作規程,無人監護、指揮;(3)對倒車時周邊環境的檢查不到位;(4)單位的規章制度執行不到位。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些1.駕駛人員安全意識需提高;2.駕駛人員遵章駕駛習慣需加強;3.風險操作監護不到位,安全監管存在薄弱環節;4.安全教育培訓需要加強,需要提高駕駛人員依法駕駛意識。(三)請提出防止同類事故的措施建議1.強化安全生產責任制;2.健全安全生產規章制度;3.嚴格執行操作規程;4.強化駕駛員的安全培訓,提高安全操作技能和安全意識;5.強化安全考核,做到“四不放過”;6.實行全員安全培訓,提高全員的風險意識。案例8:某油田井下作業大隊“3·6”車輛傷害事故××年3月6日23時20分,某石油管理局井下作業處特車大隊運送隊一輛江北雙排座卡車在油田礦區五七大道上發生車輛傷害事故,導致1人死亡,經濟損失為6.8萬元。一、事故通過××年3月6日,雨,23時20分,井下作業處作業大隊作業六隊值班的特車大隊運送隊司機陳某駕駛江北雙排座卡車,從拖市返回向陽(特車大隊駐地),去位于油田五七大道的油田中心油庫加油,途經油建處俱樂部路段時,因陳某一邊開著車,一邊與乘車人閑談著,忽然發現前方有人,緊急剎車,已來不及,車右前角將同方向行走的油建職工劉某某撞倒,劉某某頭部著地后,顱腦血管破裂,送中心醫院搶救無效死亡。二、根據以上場景回答以下問題(一)請分析這起事故發生的因素。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些?(三)請提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素駕駛員陳某交通安全意識淡薄,思想麻痹,駕車時與乘車人閑談,沒有及時發現同向行走的劉某某,而當陳某發現車快接近劉某某時,雖緊急制動,為時已晚,這是導致事故發生的直接因素。2.間接因素(1)當時已是夜間23時,天色較晚,雨天路滑,視線較差,這是事故發生的間接因素。(2)基層單位安全管理人員平常安全工作貫徹不到位,疏于對出車司機的管理,導致麻痹思想嚴重;對外出車輛的行動管理力度不夠。(二)通過這起事故我們需汲取的經驗教訓有哪些1.惡劣天氣出車容易出事故。雨雪天氣,路面光滑,緊急時也許出現剎車失控,山區易出現泥石流等意外災害影響車輛行駛。臺風天氣,路上行人、自行車、摩托車前進方向受影響,容易撞車。2.夜間出車容易出事故。夜間行車,視線較差,有時不能及時發現路上情況釀成大禍。如十字路口忽然沖出的人和車,猝不及防,難免撞車。3.注意力不集中容易出事故。駕駛員許多喜歡邊聊天邊開車,邊聽說書邊開車,假如把握分寸,以此消除過度緊張情緒,以輕松心態駕駛車輛,作為調節精神狀態的一種措施是可以適當采用的,但是,特殊情況下絕不能分心,如夜間,如雨雪天,如路過人口密集區,等等,都不能有絲毫注意力分散。4.管理不嚴,措施不力,駕駛員容易放松規定,違紀違章違法,釀成交通事故。(三)請提出防止同類事故的措施建議1.管理層合理安排工作,盡量減少惡劣天氣出車的頻次。的確需要出車,則嚴格限制車輛行駛速度,做好出車前特殊天氣行車安全規定的教育工作。2.管理層合理安排工作,盡量減少夜間出車的頻次。的確需要出車,則嚴格限制車輛行駛速度,做好出車前夜間行車安全規定的教育工作。3.作為駕駛員,要珍視自己和別人的生命,以案為鑒,警鐘長鳴,防微杜漸,慎始慎初。要牢記血的教訓,培養良好的職業習慣,開車不分心,分心不開車。4.作為車輛管理單位,應制定切實可行的駕駛員的崗位職責及其考核細則并嚴格貫徹。應定期組織交通安全教育和安全技術培訓,定期播放交通事故案例的視頻節目,做好出車前歸隊后的安全檢查,做好出車前對駕駛員的安全發言。五、觸電事故案例分析案例9:某電力管理公司“6·25”觸電事故一、事故通過××年6月25日之前,某電力總公司北區供電公司線路隊外線一班在巡視220kv萬鹽線時,發現第111號至113號線桿線路走廊下面有1000余棵速生楊樹影響線路運營,經協調北區供電公司安排線路管理隊在6月25日上午砍伐線路走廊下樹木。6月25日線路管理隊安排外線一班到現場直接伐樹。在伐樹過程中,工作班成員張某和汪某沒有對樹頭進行修剪,汪某用手鋸直接伐樹。10時40分左右,由于手鋸卡住,張某晃動樹干幫助解鋸,樹頭晃動與帶電線路C相接觸,線路對樹木放電,張某觸電受傷,經搶救無效死亡。二、根據以上場景回答以下問題(一)試根據上述資料分析這起事故的直接因素和間接因素;(二)總結事故經驗教訓;(三)提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素某電力管理公司北區供電公司線路管理隊一班成員張某晃動樹木幫助解鋸過程中,線路對樹木放電,是導致事故發生的直接因素。2.間接因素(1)沒有開展伐樹JSA風險分析。線路隊及外線一班沒有對伐樹現場危險危害因素進行風險評估和沒有制定風險防范措施。(2)安全管理存在漏洞。某電力公司北區供電公司對管理隊一班沒有辦理書面《線路檢、維修作業許可證》,且沒有開展作業危險危害分析,安全管理不到位,最終導致事故發生。(3)違章指揮和違章作業。現場組織指揮員、工作負責人在帶電線路與人員和樹木距離無法保持安全距離的情況下,沒有根據現場工作環境采用直接有效的安全措施,未將高壓線路停電和對樹頭進行修剪的情況下就命令開始工作。管理隊一班成員汪某、張某違反線路檢維修操作規程,在已經知道線路帶電、安全距離局限性的情況下,違章冒險作業。(4)安全監督監管不到位。某電力管理總公司北區供電公司線路管理隊現場伐樹安全措施不具體,安全監督不到位。作為現場監督、監護、糾正和制止違章的重要一環沒有起到應有的作用,未發現和制止違章行為。(二)本次事故汲取的經驗教訓1.嚴格安全管理,完善安全規章制度和操作規程。完善安全管理制度是安全管理的最基本工作,應吸取本次線路檢、維修作業事故教訓,完善管理制度和操作規程,認真執行操作規程。2.嚴格執行作業許可制度。作業前認真開展隱患排查,完善施工方案和安全措施,執行作業許可制度。3.認真開展作業風險分析。對伐樹過程中的危險因素進行認真評估分析,逐條制定出風險防范措施,避免類似事故發生。4.加強安全監督管理。對作業現場進行嚴格監管,對違章指揮、違章作業行為及時進行制止。5.加強安全教育培訓。提高員工安全操作技能,增強員工安全生產意識。(三)防止同類事故的措施建議1.施工前,主管部門應召集相關生產、技術、安全管理部門,制定施工方案和安全措施。2.對施工方案和安全措施進行評估、論證,提出修改建議。3.進行方案申報和審批。4.辦理作業施工許可手續。5.對施工單位和操作人員進行資質和職業健康資料審查,此類作業有肢體傷殘、心、腦疾病、高血壓病的人員嚴禁操作。6.作業前進行JSA風險評估,開展班前安全發言,對照“七想七不干”內容,制定安全防范措施。7.安全監督監護到位,認真執行操作規程。8.完善管理制度和操作規程。六、高處墜落事故案例分析案例10:××年河北石油承包商“7·27”高處墜落事故一、事故通過××年7月27日,承擔河北石油一標段工程的岳陽某建筑安裝工程有限公司(改制公司)安排孟某、劉某、李某3人對任各莊油庫T201號10000m3油罐罐壁進行防腐作業,作業方式采用由罐頂系繩坐滑板沿罐壁由上到下自行控制繩索滑行。孟某為施工單位職工,17時13分,孟某在自行系好繩索翻出罐頂護欄向下滑行時,由于作業繩索與罐頂護欄固定繩結松脫,致使孟某隨工作繩沿罐壁從16m高處滑落墜地致傷。17時30分許,由“120”急救車送至××區人民醫院進行搶救,22時15分因內臟肝、脾、腎破裂經搶救無效死亡。二、根據以上場景回答以下問題(一)試根據上述資料分析這起事故的直接因素和間接因素;(二)總結事故經驗教訓;(三)提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素入場前施工單位未按規定備案,也未接受制度規定的安全教育,施工中沒有按照施工方案規定佩藏安全帶,違章作業是導致事故的直接因素。2.間接因素(1)沒有辦理登高作業許可證。承包河北石油一標段工程的岳陽某建筑安裝工程有限公司沒有辦理登高作業許可證,就進入現場施工,違反了高處作業需要辦理登高作業許可證的安全管理規定。(2)對登高作業風險、危害辨認不到位。岳陽某建筑安裝工程有限公司對登高作業風險危害辨認結識不到位,沒有開展JSA工作方法分析,事故隱患不能及時發現。(3)安全防范措施不到位。孟某沒有系安全帶,在自行系好繩索后,就翻出罐頂護欄向下滑行,在繩結松脫后,失去了安全防護保障。(4)安全監督管理不到位。安全監督(監理)人員存有失職行為。對孟某沒有系安全帶進行違章作業沒有進行糾正,對不辦理登高作業許可手續就施工的違章行為沒有進行制止。(5)安全教育培訓不到位。承包商沒有按登高作業規定進行施工前的安全教育、安全培訓,作業人員違反了登高作業安全管理規定和操作規程。(6)安全管理不到位。工程主體單位河北石油,沒有按照登高作業規定對承包商進行資質、人員、施工設施、施工方案、安全措施和許可證進行核查和監督。承包商岳陽某建筑安裝工程有限公司沒有按照登高作業安全規定進行施工前和施工過程中的安全管理,對存在的安全隱患、違章行為沒有進行督查、管理。(二)本次事故汲取的經驗教訓1.嚴格貫徹登高作業許可制度。認真開展施工前隱患排查、施工隊伍資質、人員持證上崗、施工環節、安全防止措施等方面的審查,把作業許可制度落到實處。2.認真開展JSA工作方法分析。通過危害辨認、隱患排查、制定安全措施,消除登高作業前和作業過程中的事故隱患。3.認真執行操作規程。吸取岳陽某建筑安裝工程有限公司孟某在登高作業中,沒有執行《中國石化登高作業管理規定》和《中國石化易燃易爆場合作業管理規定》及登高作業操作規程。4.認真貫徹崗位職責,嚴格監督管理。吸取孟某沒有系安全帶進行違章作業導致事故發生的教訓,和不辦理登高作業許可手續就施工的違章行為教訓,監督管理部門和現場監督監護人員要認真履行崗位職責,貫徹作業許可制度和安全管理規定,堅決制止違章作業。5.認真貫徹安全教育培訓制度。把教育培訓制度貫徹到平常安全管理當中,提高監管能力和員工安全操作技能。6.嚴格安全管理,做好制度貫徹。吸取此類事故中安全管理薄弱和違章作業、監管不力、制度不貫徹等方面的深刻教訓,抓好安全管理基礎工作,使制度落地,責任生根。(三)防止同類事故的措施建1.把好高處作業許可證審批關口,杜絕無作業許可證施工。對辦理許可證時提交的施工隊伍資質、施工人員健康狀況、持證上崗情況、施工方案、安全措施進行認真審核、把關。2.認真開展JSA(工作方法)風險分析。施公前,認真開展危險評估、安全隱患排查,不放過每一個細節和環節,拒絕違章指揮和違章作業。3.切實做好安全監督、監護工作。安全監督人員要切實履行監督責任,不符合安全規定的做法和違章行為,要堅決予以制止和糾正。4.加強安全管理和安全教育。抓好安全制度貫徹,切實做好按操作規程施工,完善安全管理制度。加強平常安全教育和施工前專項安全教育。七、機械傷害事故案例分析案例11:中國石化集團某工程公司沙特延布項目部承包商機械傷害事故該承包商在進行鋼結構與管廊相連接部分的螺栓緊固任務操作升降機時發生機械傷害事故,導致一人死亡。一、事故通過××年8月4日10時30分(沙特時間),承包商鉚工劉某組,力工朱某與鉚工楊某根據任務安排,運用升降機車用電動扳手完畢PTA老廠區新增壓機廠房鋼結構與管廊相連接部分(位于PB-211-01與1-302之間)的螺栓緊固任務,由新進沙員工朱某負責操作升降車(五天前按沙特政府規定參與培訓且取得第三方認可升降機操作手操作資格證,并將相關資質報送EPC批準后上崗,操作證號:TUV14958),(國內施工中未普及使用升降機)。業主EPC許可控制工程進度與質量,而非用于作業的安全條件確認。在鋼結構螺栓緊固過程中,計劃緊固項序是從1到6處依次的螺栓緊固。當完畢第5處轉移到第6處時,朱某在操作升車控制臺和已安裝的鋼結構之間,由于環境的誤判導致朱某在操作筐水平向后移動時被擠壓在升降車操控臺和已安裝的鋼結構之間,胸腹部受到嚴重擠壓,引發事故。楊某在操作臺內整理電源線,身體低于操作臺護欄,未導致傷害。本地時間12時20分,傷者搶救無效死亡。該工程公司在沙特承建項目以來一直參與公司的施工安裝任務,施工過程中有7年使用升降車的經驗,按照業主作業許可制度執行,未出過事故。二、根據以上場景回答以下問題(一)試根據上述資料分析這起事故的直接因素和間接因素;(二)總結事故經驗教訓;(三)提出防止同類事故的措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素死者朱某新入沙,對作業環境不熟悉;新取證,對操作設備的運用不純熟;風險防范意和風險辨認能力局限性,操作應急能力不夠,在操作升降車過程中,未能及時避開后上方已經安裝的鋼梁,發生機械擠壓。2.間接因素(1)新入沙、新取證員工上崗,安全風險意識差,升降機操作不熟悉,缺少緊急避險和應急處置能力。(2)新員工單獨操作升降車,人員管理不到位。(3)一人操作升降車,一人整理電源線,作業過程沒有人員現場監護。(4)該公司長期外部施工無事故,導致缺少風險辨認的認知,習慣按照業主作業規定執行,風險辨認意識差。缺少公司國外施工項目的監管制度。(5)未按集團公司規定貫徹施工的相關風險辨認和隱患排查,缺少作業施工前的現場安全條件確認。(二)本次事故吸取的經驗教訓1.操作人員能力局限性。操作人員新入沙,新取證上崗,現場操作經驗局限性,安全意識不強,作業過程及作業環境風險辨識能力不夠,緊急避險和應急處置及經驗局限性。2.人力資源評估局限性。項目承攬準備過程中未進一步貫徹了解國外項目資質規定,未提前組織開展施工相關專業的安全技術培訓。3.人力資源管理不到位。選擇新進員工,國外培訓取證后短時間倉促單獨上崗作業,未做好新員工的安全教育培訓及人員上崗管理。4.管理制度上的局限性。該公司長期外部施工無事故,導致缺少風險辨認的認知,習慣按照業主作業規定執行,風險辨認意識差,未開展現場危險危害因素辨認并采用相應的防范措施,缺少國外項目安全管理監督制度。5.安全管理制度貫徹不到位。未按集團公司規定貫徹施工的相關風險防控和隱患排查整改,缺少作業施工前的現場安全條件確認,現場安全監督和操作監護不到位。(三)防止同類事故發生的措施建議1.合理開展人力資源能力評估,做好后備人力的儲備工作,加強專業技術培訓及取證管理2.加強新上崗、轉崗等特殊群體的安全管理,新上崗、新取證人員嚴禁單獨頂崗。3.加強安全宣傳教育培訓,增強公司和員工安全意識,提高員工安全風險分析、風險防控和應急處置應變能力。4.完善國外施工項目的人員、安全等相關管理制度,加強制度監管力度。5.嚴格貫徹集團公司各項安全管理規定,作業前熟悉并確認現場情況,開展安全風險分析并采用相應的安全防護措施,消除安全隱患。6.加強各級各方面的監督檢查考核力度,做好現場安全監督和安全監護管理工作。八、起重傷害事故案例分析案例12:某鉆井工程公司“4·3”起重傷害事故某鉆井工程公司鉆井隊在西北油田分公司TP124X井與重油物流公司聯合進行搬遷作業過程中,發生一起起重傷害事故,導致1人死亡。一、事故通過××年4月3日,某鉆井工程公司鉆井隊在西北油田分公司(位于新疆維吾爾自治區某市某縣境內)進行搬遷作業,某物流公司負責起重和運送,鉆井新疆分公司安全員李某負責現場生產協調和安全監督,并抽調各鉆井隊人員,薛某負責現場起重指揮、祝某負責現場安全監護、李某等6人負責司索工作。13時10分左右,在完畢3棟野營房吊裝后,由某物流公司吊車司機周某操作25t吊車、開始向板車上吊裝鉆井逃生滑道。繩套是井隊配備的2根直徑19.8mm的鋼絲繩,分別直接掛在逃生滑道的4個吊裝點上。第一次吊裝就位后,滑道的著地端在后,重心偏后。于是再次起吊,旋轉180°重新就位后,下放小鉤準備摘繩套時,吊車司機按照非指揮人員的指令,再起吊向車箱右邊沿移動調整逃生滑道的過程中,逃生滑道忽然從板車的右側滑落,站在車輛右側,直接扶持吊物的三名人員躲閃不及被砸傷。其中李某頭部被滑道壓在地面,安全帽也被嚴重砸裂,在送往醫院的途中死亡;胡某右小腿軟組織受輕傷,楊某左肩擦傷。二、根據以上場景回答以下問題(一)試根據上述資料分析這起事故的直接因素和間接因素;(二)請總結本次事故經驗教訓;(三)提出防止同類事故措施建議。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素(1)現場起重指揮嚴重失職。起重作業現場指定的指揮人沒有對起重作業現場的條件進行確認,現場站位不對的,也沒有及時制止吊車司機周某的違章操作行為。(2)吊裝索具選用和系掛方式存在隱患。選用索具的直徑過大,系掛處沒有采用防脫措施,為索具從小鉤或逃生滑道吊裝點處脫出留下了隱患。(3)吊車司機和司索人員違章操作。吊車司機在沒有得到現場指定指揮人員指令的情況下起吊,違反集團公司《起重作業安全管理規定》(石化股份安[2023]467號)九條第一款規定“起重操作人員應按指揮人員所發出的指揮信號進行操作”的規定。在吊裝過程中,司索人員沒有使用撐桿、拉繩等輔助就位工具,違反集團公司和河南油田(起重作業安全規定),屬于致命違章。2.間接因素(1)現場監護不到位。吊裝過程中,現場起重指揮和監護人員對司索人員手扶吊物、卡車司機違章指揮、吊車司機違章操作等違章行為沒有及時發現和制止。(2)生產組織管理存在漏洞。現場的8名作業人員分別來自4支鉆井隊,互相之間不熟悉,協同作業配合不默契。(3)作業人員安全意識淡薄。李某剛作為現場負責生產協調和安全監督的人員違章進入危險作業區,對現場作業人員手扶吊物的違章行為視而不見;現場作業人員風險防控意識差,沒有辨認出作業過程中存在的風險并采用防范措施。(4)制度執行不到位。油田和鉆井公司都將“吊裝作業過程中用手或身體其他部位直接扶持重物”列為致命違章行為,鉆井新疆分公司沒有配撐桿、拉繩等助就位工具。(5)風險辨認與防控不到位。未開展作業前的風險辨認和隱患排查,現場安全管理不到位。(二)本次事故吸取的經驗教訓1.人員管理不到位。現場操作人員為臨時抽調人員,對現場工作不熟悉,默契度低,未通過人員資質能力審查。2.工器具管理不到位。未對起重作業所應具有的工器具、現場情況等條件進行確認,配備的工器具存在不適合和不到位的情況。3.現場管理不到位。現場管理混亂,多次出現違章現象,無人提醒和制止。監督考核管理制度執行不力。4.安全教育培訓不到位。現場人員安全意識淡薄,多人次出現違章行為,法律法規標準規范宣傳培訓不到位。5.風險辨認和防范意識差。未進行必要的直接作業前的安全條件現場確認、安全風險分析和隱患排查。6.現場安全監督和監護不到位。現場存在的違章行為未得到及時制止和糾正。7.現場管理人員能力局限性。帶頭違章進入危險區域,未能及時發現和制止作業人員的違章行為。(三)防止同類事故措施和建議1.加強安全管理。加強作業人員的資質能力審查。嚴格執行管理特種作業持證上崗制度。加強現場安全管理,嚴格貫徹現場各種檢查考核監督管理制度。2.加強人員能力評估和教育培訓,進行員工能力評估,有針對性的開展教育培訓,全面提高員工的安全操作和管理能力,增強員工安全意識。3.嚴格貫徹各項管理制度。加強直接作業安全管理,強調作業前的風險辨認、隱患排查、施工條件確認及安全監護等情況貫徹。4.嚴格崗位責任制貫徹。加強崗位職責履職情況的監督考核。5.加強安全管理人員隊伍建設。加強安全管理人員的準入管理,將有能力,有資質的人員納入隊伍當中。九、坍塌事故案例分析案例13:廣西石油某公司承包商“9·25”坍塌事故××年9月25日11時30分左右,廣西石油某公司承包商在對隔墻進行拆除作業時,發生一起坍塌事故,導致1人死亡。一、事故通過××年9月21日,某公司安全數質量科、零售管理部等部門對施工人員進行了施工前的安全教育,施工條件審查合格后對施工方開具了施工開工令,施工人員正式開始入場施工。25日8時30分左右,宋某、岑某、盧某、農某和孫某2,5名施工人員,進入施工現場對加油站站房內的隔墻進行拆除作業。岑某、盧某和農某站在隔墻同側,對其中一面長4.5m,高3.6m,厚0.24m的隔墻進行拆除作業,并對該隔墻下部距離地面50cm部分用電動沖擊鉆將隔墻底部所有挖空,導致墻體松動。11時30分左右,當3人正在對隔墻拆除時,隔墻忽然向3人一側倒塌,岑某、盧某規避倒塌未有受傷,農某因躲閃不及被壓倒在圍墻下,導致頭、胸、手臂等多處受傷,眾人見狀后立即報“110”并采用應急搶救措施,12時左右送達平果縣人民醫院搶救,直至14時30分左右因搶救無效死亡。二、根據以上場景試分析以下問題(一)試根據上訴資料分析這起事故的直接因素和間接因素;(二)總結事故經驗教訓。三、參考答案(一)直接因素和間接因素1.直接因素施工單位拆除隔墻的施工方案不科學,施工人員野蠻施工,對施工過程中危害辨認局限性,未貫徹有效的安全防范措施。2.間接因素(1)施工單位項目經理施工期間未在現場進行指導,對施工人員的不安全施工行為未能進行有效的檢查、監督,未能及時修訂施工方案。(2)監理單位對施工方案審查不嚴,對施工現場監管不力.對拆除隔墻的不合理施工行為未立即于以制止,放任野蠻施工,并且在事故發生時未在現場進行監管。(3)甲方單位對施工方案審查不嚴,施工現場管理員施工專業技術缺少,在開工令開具前雖然對施工單位制訂的施工方案進行了安全審查,但對拆除隔墻的施工技術未認真審查,未能指出技術缺陷。(二)應吸取的事故經驗教訓(1)開展專業人員業務能力摸底調查活動,對于業務能力低的專業人員開展業務培訓考核,保證專業人員業務能力合格,(2)完善施工方案審批程序,嚴把施工方案審批關,杜絕施工現場出現不合格的施工方案。(3)認真學習、宣貫《中石化承包商安全監督管理辦法》,全面貫徹承包商安全管理規定,嚴把承包商準入資質、人員審核關口,杜絕引進不合格的承包商。(4)按照誰的屬地誰負責的安全規定,認真貫徹施工現場屬地監護職責,加強承包商施工現場監督、檢查,及時發現、制止違章行為。保證現場監管到位。十、物體打擊事故案例分析案例14:××年某油田某廠“4·17”物體打擊事故××年4月17日13時左右,某油田某廠采油七隊作業人員在未停抽油機的情況下,違章攀上抽油機北護欄平臺核對減速箱銘牌數據時,不慎被抽油機曲柄、平衡塊碰掛,導致1人死亡。一、事故通過××年4月17日12時50分左右,某廠新莊項目經理部采油七隊高級技師姜某,在9號集油站食堂午飯后,到隊部參與13時隊組織的周生產例會過程中,順路到Y3723.Y3725.Y3925.Y3927等井核對抽油機電機及減速箱銘牌數據(楊樓油田為2023年4月新投產油田,該同志負責該區塊設備檔案管理)。該同志在到達Y3927井后,在未停抽油機(型號:CYJ8-3-37HB)的情況下,違章攀上抽油機北護欄平臺核對減速箱銘牌數據時,不慎被抽油機曲柄、平衡塊碰掛,導致右頜骨骨折并死亡。該隊周生產例會14時20分結束后,隊長石某組織張某、姜某等16名同志到X045區塊進行“班站創崗建區評選”,因一直未見到姜某,隊長石某打姜某手機聯系,手機接通但無人接聽。18時左右,該同志愛人吳某因其下班未回且聯系不上,打電話詢問隊長石某。石某在用手機與姜某聯系不上的情況下,帶領隊上人員四處尋找。于當天21時50分左右,在Y3927井發現姜某躺在抽油機北側距護欄1.15m處(此時抽油機正在運轉)。二、根據以上情景回答以下問題(一)試分析事故的直接因素和間接因素;(二)試簡要分析事故的教訓。三、參考答案(一)事故因素分析1.直接因素姜某安全意識淡薄,在未停抽油機情況下,違章攀上抽油機護欄查看減速箱名牌數據,導致抽油機曲柄、平衡塊碰掛,導致右頜骨骨折并死亡。2.間接因素某廠對員工的違章行為監督、檢查和制止不到位,對事故的發生負有管理責任。(二)事故吸取的教訓1.加強風險辨認,運用JSA分析辨認巡井風險,貫徹管控措施。2.貫徹安全監護,制定巡井監護制度,杜絕單人巡井作業,3.加強設備管理,對抽油機旋轉部分加裝安全防護欄。4.加強人員管理,嚴格考勤,貫徹上下班打卡程序。十一、淹溺事故案例分析案例15:××年某鉆井公司“7·11”淹溺事故××年7月11日9時10分左右。某鉆井公司某鉆井隊三班倒休,途經漫水橋時,發生一起落水事故,導致2人死亡,直接經濟損失51萬元。一、事故通過某公司所屬的一口開發井,駐地往井場途經一座漫水橋,該井由某鉆井公司某鉆井隊承鉆,于××年10月23日第一次開鉆,××年6月14日鉆至井深5868m完鉆,7月10日已完井電測,等下步措施。7月11日,當天天氣惡劣,局部大雨,8時30分左右,按照井隊平臺經理牛某10日晚上的安排,該隊值班車駕駛員趙某駕駛東風牌輕型普通客貨車,車輛核載五人。共有10名人員需乘車前往毛壩鎮。其中:1名駕駛員、8名倒休員工和1名實習技術員。當車輛行至漫水橋頭時,停車觀測,看到山洪下泄、水流湍急、河水接近橋面,但還沒有漫過橋面,聽到洪水聲音很大,時值中雨、橋面有雨水、鉆桿排和水泥面高低不平。眾人商議坐車過河,司鉆許某坐在副駕駛位置,后排從左到右依次是實習技術員郭某、鉆工代某、機工許某、泥漿工陳某。蹲坐在車廂上的4人提成兩排,左前鉆工何某,左后鉆工任某,右前鉆工付某,右后鉆工周某。9時10分左右,當車輛行至橋面37m處,車左前輪上鉆桿排時出現顛簸晃動,車身稍微傾斜,在車廂右后位置的周某順勢站起,大喊到“要翻車”他從左側2人中間跳到橋面上,站立不穩,滑到河中;何某也跳下車,橋面濕滑,滑入河中。在車廂左后位置的任某從車廂尾部跳到橋面上,手抓車廂,沒有滑到河里。在右前位置的付某看到人員跳車,急喊有人掉水里了,并拍打駕駛室頂,司機趙某緊急停車。停車后,付某將任某拉上車廂。司鉆許某下車看到周某、何某被洪水沖走,無法施救,召集大家上車過河。過河后,許某帶領大家沿河追趕無果。然后撥打“110”報警,并向井隊支部書記肖某報告。二、根據以上情景回答以下問題(一)試根據上訴資料分析這起事故的直接因素和間接因素;(二)總結事故經驗教訓。三、參考答案(一)事故因素1.直接因素盲目跳車。司鉆許某、駕駛員趙某,在惡劣天氣山洪下泄、橋面不平的條件下,綜合分析能力差,對存在的風險判斷不準,沒有交代安全注意事項。當車輛在橋面行駛出現顛簸時,乘車人周某、何某、任某心里惶恐不安,誤認為將要翻車,導致先后跳車,是2人落水死亡的直接因素。2.間接因素(1)違章載人,在探井通井路上和通過漫水橋時違章載人。(2)制度貫徹不到位。平臺經理牛某嚴重違反中石化交通管理規定,沒有進行出車審批,沒有安排HSE監督官進行出車前的安全教育,沒有向司鉆許某交代安全注意事項。(3)應急處置不對的。(二)事故吸取的教訓1.加強風險辨認,特別是惡劣天氣。2.加強安全教育,提高安全風險防范意識。3.加強應急演練,提高應急處置能力。附件4基層應急能力實際操作比武項目一、培訓系統:(團隊項目)1.食物中毒應急處置2.室內火災初始事件應急處置3.外培學員乘車交通風險應急處置4.電力設施觸電應急處置5.地震逃生應急處置二、幼教系統:(團隊項目)1.食物中毒應急處置2.室內火災初始事件應急處置3.幼兒園暴力入侵應急處置4.幼兒意外傷害應急處置5.地震逃生應急處置三、個人項目模塊一:1.操作使用8kg干粉滅火器2.操作室內消火栓模塊二:1.心肺復蘇急救模塊三:1.簡樸外傷現場處置2.中暑應急處置模塊四:1.清潔保養燈具2.室內應急標志辨認3.常見道路交通指示標志辨認4.對外來人員盤查附件5安全管理能力實際操作比武項目模塊一:1.食物中毒應急處置2.室內火災初始事件應急處置3.電力設施觸電應急處置模塊二:1.操作使用8kg干粉滅火器2.操作室內消火栓模塊三:1.心肺復蘇急救模塊四:1.簡樸外傷現場處置2.中暑應急處置3.室內應急標志辨認4.對外來人員盤查5.常見道路交通指示標志辨認附件6安全管理技術比武實際操作項目評分標準姓名:_______________單位:______________________參賽號:______項目名稱:操作使用8kg干粉滅火器比武時間:2min序號考核內容評分要素配分評分標準扣分得分備注1準備工作1、勞保規范著裝;251、勞保穿戴不規范、安全帽缺陷,扣25分;關鍵操作2、準備工具。2、無準備工作扣5分。2檢查工作檢查滅火器壓力、鉛封、出廠合格證、有效期、瓶體、噴管。51、未檢查滅火器扣5分;2、未檢查壓力、鉛封、瓶體、噴管有效期、出廠合格證扣5分。3火情判斷根據火情,選擇合適滅火器迅速趕赴火場,準確判斷風向。20滅火器選擇及風向判斷錯誤,動作遲緩扣20分。4滅火操作1、站在火源上風口;離火源3—5m距離迅速拉下安全環;351、未站上風口、滅火距離不對及未迅速拉下安全環扣25分;關鍵操作2、手握噴嘴對準著火點,壓下手柄;側身對準火源根部由近及遠掃射滅火;2、未側身對準火源根部掃射及由近及遠滅火扣25分;3、在干粉將噴完前(3s)迅速撤離火場,火未熄滅應繼續更換操作。3、干粉噴完前未迅速撤離扣5分,火未熄滅就停止操作扣5分。5檢查確認1、檢查滅火效果,確認火源熄滅;101、未檢查滅火效果、未確認火源熄滅各扣5分;2、將使用過的滅火器放到指定位置;2、未放到指定位置、未注明已使用扣5分;、注明已使用報告滅火情況。3、未報告滅火情況扣5分。6清理現場收拾工具,清潔場地。5未清理現場中扣5分。合計100裁判員:核分員:年月日
安全管理技術比武實際操作項目評分標準姓名:_______________單位:______________________參賽號:______項目名稱:操作室內消火栓比武時間:8min序號考核內容評分要素配分評分標準扣分得分備注1準備工作1、勞保規范著裝31、勞保穿戴不規范,扣3分;2、按規定佩戴安全帽22、安全帽缺失,扣2分;3、準備工具53、無準備工作,扣5分。2室內消火栓操作前檢查1、檢查消火栓箱是否啟動靈活21、未檢查扣2分;2、檢查箱門玻璃是否完好無缺22、未檢查扣2分;3、檢查室內消火栓、水槍、水帶、消防軟管卷盤是否齊全完好83、未檢查扣8分,少檢查一項扣2分;4、檢查室內消火栓有無生銹、漏水,接口墊圈是否完整無缺44、未檢查扣4分;5、檢查室內消火栓及各種閥門的轉動機構是否靈活45、未檢查扣4分;6、檢查箱內水帶卷盤及消防軟管卷盤的轉動軸是否轉動自如36、未檢查扣3分;7、打開室內消火栓手輪順啟動方向旋開進行放水檢查47、未檢查扣4分;8、放水檢查后應及時擦干并在消火栓閥桿上加潤滑油38、未及時擦干扣1分,未加潤滑油扣2分。3操作室內消火栓1、迅速打開室內消火栓箱門51、未迅速打開扣5分;2、按下箱內控制按鈕,啟動消防水泵52、未進行此項操作扣5分;3、取出箱內的消防水槍53、未取出扣5分;4、拉出消防水帶,同時把水帶接口一端與消火栓接口連接,另一端與消防水槍連接154、未拉出水帶扣5分,水帶接口未與消火栓接口連接扣5分,另一端未與消防水槍連接扣5分;5、在地面上把消防水帶拉直55、未把水帶拉直扣3分,水帶打卷扣5分6、把室內消火栓手輪順啟動方向旋開,同時雙手緊握消防水槍,噴水滅火。156、室內消火栓手輪未按啟動方向啟動扣10分,未用雙手緊握消防水槍扣5分。4清理現場1、操作完畢后,關閉室內消火栓及所有閥門31、未關閉室內消火栓及閥門扣3分;2、將使用的消防水帶沖洗干凈,置于陰涼干燥處晾干,把晾干的消防水帶按原方式置于栓箱內。42、未答出對消防水帶進行沖洗、晾干扣2分,未將消防水帶按原方式置于栓箱內扣2分;3、檢查栓箱內所配置的消防器材是否齊全、完好。33、未檢查扣3分。合計100裁判員:核分員:年月日安全管理技術比武實際操作項目評分標準姓名:_______________單位:______________________參賽號:______項目名稱:心肺復蘇急救比武時間:2min序號考核內容評分要素配分評分標準扣分得分備注1評估環境實行心肺復蘇的環境、場地及做好個人防護。51、未觀查現場環境扣5分;2、未做好個人防護扣5分。2判斷患者?意識呼吸觸摸頸動脈,同時觀測胸廓起伏,判斷心跳、呼吸情況。101、未判斷患者意識呼吸扣10分;2、未輕拍患者肩膀并在其耳朵兩側呼喊“喂!喂!先生(女士)怎么啦?”扣5分;3、未通過看、聽和感覺判斷呼吸心跳(不超過10秒)扣5分;4、未確認判斷結果扣2分;5、判斷呼吸心跳時間每超一秒扣2分。3啟動呼?救系統喊話并拍其肩膀;呼救(請現場的人或附近的人協助搶救,打120急救電話或告知就近的醫療單位)。51、未呼喊“快來人啊,這里有人暈倒了”扣2分;2、未表白身份扣2分;3、未請人幫忙打急救電話,并將信息反饋扣2分;4、未請人幫忙尋找一下AED扣2分;5、未詢問“現場誰會急救和請人一起來幫忙扣2分;6、未記錄開始搶救時間扣2分。4胸外心
臟按壓A.部位:兩乳頭連線的中點或劍突上兩橫指;
B.手法:采用雙手雙手掌根重疊,十指相扣,手指翹起,腕肘關節伸直,運用身體重力,垂直向下用力按壓;C.部位:兩乳頭聯線中點與掌根重合;D.深度:胸骨下陷5—6厘米;?E.頻率:100-120次/分鐘。301、不會進行胸外心臟按壓扣30分;2、未將患者放在合適的位置扣5分;3、按壓姿勢錯誤扣5分;4、手法錯誤扣5分;5、按壓部位不妥扣10分;6、按壓深度不妥扣5分;7、按壓頻率不對扣5分;8、按壓次數:每組30次,5組共150次,錯誤不能超過15次;超一次扣0.5分。5檢查清理
口腔異物將病人頭側向一方,用食指清理口腔內異物。51、未做或操作錯誤扣5分;2、未用雙手按住下頜骨,大拇指打開口腔檢查異物扣5分;3、未將患者頭偏向一側,用食指取出口腔異物扣5分;4、未做個人防護扣2分。裁判員:核分員:年月日安全管理技術比武實際操作項目評分標準姓名:_______________單位:______________________參賽號:______項目名稱:心肺復蘇急救比武時間:2min序號考核內容評分要素配分評分標準扣分得分備注6開放氣道101、未將氣道打開扣10分;2、操作手法錯誤扣5分;3、下頜骨與耳垂連線與地面角度不妥扣5分。7人工呼吸使用簡易呼吸器通氣2次,采用“EC手法”,每6-8秒行人工呼吸1次,8-10次/分,每次呼吸約1秒,通氣約0.5升,吹氣量以胸廓明顯上升為準。151、不會操作扣15分;2、吹氣時未用雙唇包繞封住患者的嘴外緣扣3分,未同時捏緊病人的鼻翼扣3分(5分);3、患者胸廓沒有明顯上升扣5分;4、吹氣量過大扣2分;5、每組吹2口氣,5組共10次,錯誤不能超過4次。每超一次扣2分。8連續心肺復蘇連續心肺復蘇,胸外按壓與人工呼吸比為30:2,以此法周而復始進行,直至復蘇。51、未連續堅持扣5分;2、比例錯誤扣5分。9評估患者1、觀測心跳、呼吸:觸摸頸動脈(10秒),觀測呼吸情況。101、未評估患者扣10分;2、觀測意識:觀測瞳孔變化、壓眶反映、對光反射。2、未觀測患者心跳、呼吸扣4分;時間不夠扣2分;3、觀測循環:觀測顏面、口唇、甲床紫紺變化、末梢循壞改善情況,測量血壓。3、未觀測患者意識扣2分,少一點扣1分觀測循環:觀測顏面、口唇、甲床紫紺變化、末梢循壞改善情況,測量血壓。判斷復蘇成功;4、判斷復蘇成功:繼續給予高級生命支持。4、未通過看、聽、感覺去判斷呼吸每少一點扣2分;5、復蘇成功后未繼續給予高級生命支持扣2分。10整理、記錄給病人整理衣服、頭部墊枕,做好善后工作;記錄搶救過程。51、未做善后工作扣3分;2、未記錄搶救過程扣2分;3、未清理現場扣2分。11安全文明生產做好現場自我防護工作;從總分中扣除現場未做自我防護扣5分;遵守相關安全操作規程;嚴重違反操作規程終止操作;在規定期限內完畢。每超1min從總分中扣5分,超時3min終止操作。合計100裁判員:核分員:年月日安全管理技術比武實際操作項目評分標準姓名:_______________單位:______________________參賽號:______項目名稱:簡樸外傷現場處置比武時間:5min序號考核內容評分要素配分評分標準扣分得分備注1準備工作勞保穿戴齊全;151、勞保穿戴不規范扣5分;2、準備工具、材料,用物備齊,放置有序;2、準備工具、材料不全扣5分;3、規范洗手。3、未洗手扣5分。2外傷處置按操作考試規定,時刻牢記外傷現場處置原則。10未純熟判斷是否屬于外傷范圍扣10分。3操作環節消毒:1、處置前觀測傷口,按傷口污染情況進行消毒,用碘伏消毒液棉球由內向外消毒傷口周邊皮膚2遍(范圍≥15cm);251、對傷口要進行認真的消毒,未按規定消毒,消毒方式和次數不對扣10分;關鍵操作2、消毒范圍不達標扣5分;3、未用生理鹽水清潔扣5分;2、用無菌生理鹽水棉球清潔傷口;3、用無菌紗布覆蓋傷口。4、未用無菌紗布覆蓋扣5分。止血:可根據具體情況及時壓迫止血。20未及時止血扣20分。包扎:1、傷口包扎得當,可使其少出血,少化膿,少痛苦;251、包扎得當,包扎未做到快、準、輕、牢扣25分;2、包扎時要做到快、準、輕、牢。動作迅速靈敏;準,部位準確、嚴密;輕,動作要輕,不碰傷口;牢,包扎牢固,松緊適當。2、一項做不到扣5分。4清理現場操作結束物品歸位。5物品未歸位扣2分;2、操作臺不清潔扣3分。5考試時限在規定期間內完畢。在規定期間完畢,超時1分鐘扣3分,超時3分鐘停止操作。合計100裁判員:核分員:年月日安全管理技術比武實際操作項目評分標準姓名:_______________單位:______________________參賽號:______項目名稱:中暑應急處置比武時間:5min序號考核內容考試規定配分評分標準扣分得分備注1準備工作1、勞保穿戴齊全;101、未穿工作服扣5分;2、準備工具、藥品,用物備齊,放置有序。2、少選或選錯藥品、工具同樣扣5分。2患者中暑的處理及護理判斷患者是否中暑。10未進行判斷及判斷失誤扣10分。及時脫離高溫環境,迅速將患者移至陰涼通風處,墊高頭部,解開患者衣扣,平臥休息,觀測患者體溫、脈搏、呼吸和血壓變化。201、移動中暑患者及解決方法錯誤扣20分;關鍵操作2、一項未查扣4分。現場呼救并視患者情況聯系醫務人員現場進行施救工作。5未口述現場呼救扣5分。用冷水浸濕毛巾敷在患者頭部,用扇子扇風幫助散熱。20冷敷過程中不換毛巾及未扇風散熱扣20分。關鍵操作若患者能自己飲水,可讓患者多喝一些清涼飲料或淡鹽水。101、用冰鎮飲料代替清涼飲料扣5分;2、飲水時不考慮患者狀況扣5分。1、清醒者可服十滴水、人丹;151、十滴水、人丹不按說明書服用扣10分;關鍵操作2、未見好轉或患者仍感不適送醫院進一步治療。2、未觀測患者恢復情況扣5分。3清理現場操作結束物品歸位。101、物品未歸位扣5分;2、操作臺不清潔扣5分。4安全生產勞動保護(儀表端莊,穿工作衣);從總分中扣除勞保用品穿戴不全從總分中扣4分;安全操作。操作嚴重失誤取消考核資格。5時間規定在規定期間內完畢。超時1分鐘扣5分,超時3分鐘,停止操作。合計100裁判員:核分員:年月日
安全管理技術比武實際操作項目評分標準姓名:_______________單位:______________________參賽號:______項目名稱:清潔保養燈具比武時間:5min序號考核內容評分要素配分評分標準扣分得分備注1準備工作勞保規范著裝;101、未規范著裝扣5分;準備工具。2、工具準備不全扣5分。2(口述)燈管的清潔及保養房間燈管要經常用干布擦拭,并注意防止潮氣入侵,以免時間長了出現銹蝕損壞或漏電短路現象。251、口述使用工具錯誤(用干布)或因素不完整一項扣5分;關鍵操作安裝在廁所、浴室的燈具須裝防潮罩,否則影響它的使用壽命。2、口述不對的,未提及安裝防潮罩扣15分。淺色的燈罩透光度較好,但容易沾灰,要勤于清洗,以免影響光線的穿透度。101、口述不完整一項扣5分;燈具假如是非金屬,可以用濕抹布擦,以免灰塵積聚,妨礙照明效果。2、口述錯誤扣10分。在使用燈具時,應盡量不要頻繁開關電燈,這種做法最影響燈具的使用壽命。251、未提及頻繁開關電燈扣5分;關鍵操作2、未提及燈管發黑或者有黑影不及時更換扣10分;當燈管發黑或者有黑影時,說明它已經使用到了極限,要及時更換。3、敘述不完整每項扣10分。3實際操作分別對3根日光燈管進行清潔操作,用抹布(根據情況選擇濕抹布或者干抹布)擦拭干凈。251、抹布選擇錯誤扣10分;關鍵操作2、擦拭不干凈有痕跡扣5分;3、燈具損壞扣25分。4考試時限在規定期間內完畢。每超過1min從總分里扣5分,超過5min停止操作。安全文明操作按照安全規程操作。5違反安全規定扣5分。合計=SUM(ABOVE)100裁判員:核分員:年月日
安全管理技術比武實際操作項目評分標準姓名:_______________單位:______________________參賽號:______項目名稱:室內應急標志辨認比武時間:3min序號考核內容評分要素配分評分標準扣分得分備注1準備工作1、勞保規范著裝;31、勞保穿戴不規范,扣3分;2、按規定佩戴安全帽;22、安全帽缺失,扣
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