煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調好心態與它共存。心向陽光，何懼風霜。

茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！2021/8/121第七篇內分泌系統疾病

第十三章原發性醛固酮增多癥

(PrimaryAldosteronism）2021/8/122

掌握原發性醛固酮增多癥(以下簡稱原醛癥)的主要病因、病理生理、臨床特征和治療方法。講授目的和要求2021/8/123講授主要內容概述病因和病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準治療2021/8/124原發性醛固酮增多癥：腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統的活性。臨床表現為高血壓和低血鉀綜合征群。在高血壓患者中占到近10%。繼發性醛固酮增多癥：腎上腺皮質以外的因素，如血容量減少或腎臟缺血等原因引起腎素-血管緊張素系統活動增強，導致繼發性醛固酮分泌增多。概述2021/8/125

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調節(＋)腎小球旁細胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)2021/8/126腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特發性醛固酮增多癥15～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥

(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)原發性腎上腺皮質增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)產生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secretingadrenocorticalcarcinoma)

產生醛固酮的異位腫瘤

(aldosterone-secretingectopictumor)原發性醛固酮增多癥的類型及發生率2021/8/1272、特發性醛固酮增多癥：占15%～40%；雙腎上腺球狀帶增生可伴有結節。機制：1、存在醛固酮刺激因子，對AngII的敏感性作用增強；ACEI可抑制2、血清素拮抗劑可致醛固酮降低3、垂體促醛固酮分泌因子2021/8/128

正常解剖學：球狀帶-醛固酮合成酶;束狀帶-11β-羥化酶；醛固酮合成酶和11β-羥化酶基因同在第8號染色體。DNA編碼區有95%相同。同源染色體之間遺傳物質不等交換。醛固酮合成酶基因與11-羥化酶基因5’端調控序列(均在8號染色體)的編碼序列融合（嵌合體）。基因產物具醛固酮合成酶活性，束狀帶表達，受ACTH控制。該病發病機制2021/8/1294、原發性腎上腺增生：雙側腎上腺結節樣增生。5、醛固酮癌：大多直徑>5cm。腎上腺皮質癌，約1%；可分泌糖皮質激素、雄激素。病理學難明確診斷。遠處轉移可鑒別。6、產生醛固酮的異位腫瘤：少見2021/8/12101、高血壓：主要和早期的表現。一般不呈惡性經過。BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴重低鉀肌麻痹臨床表現2021/8/12119、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:59:18PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/8/12122、神經肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難。誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉。低鉀程度重、細胞內外鉀濃度差大者癥狀愈重。2）肢端麻木、手足搐溺：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴重低鉀血癥時，神經肌肉應激性降低，手足搐溺不明顯，補鉀后加重。2021/8/1213

3、腎臟表現：慢性失鉀腎小管上皮細胞空泡變性濃縮功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發尿路感染。4、心臟表現：1）心電圖為低血鉀表現：

QT延長、T波增寬、減低、倒置，U波上升。2）心律失常：期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速。5、IGT：低血鉀細胞釋放胰島素減少糖耐量減低。2021/8/12141）低血鉀：多數為持續性低血鉀(2～3mmol/L)。2）高血鈉：一般正常高限或略高于正常。3）堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常。4)24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5)尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低。實驗室和其他檢查2021/8/12156)尿鉀：正常：當血鉀<3.5mmol/L時，尿鉀<25mmol/24h腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;

或者血鉀<3.0mmol/L，尿鉀<20mmol/24h。7)醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結果時注意按照各個實驗室的標準）

尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L立位血漿醛固酮：80～970pmol/L2021/8/1216８)腎素及血管緊張素II測定:影響腎素分泌的因素：腎小球內A壓降低、立位、血容量減少、血Na+降低、腎小管腔內Na+減少和低血鉀時，分泌減少；反之，分泌增多。正常人或多數原發性高血壓：腎素臥位：0.55±0.09pg/(ml?h)

激發后：3.48±0.09pg/(ml?h)

血管緊張素II臥位：26.0±1.9pg/(ml?h)

激發后：45±6.16pg/(ml?h)2021/8/1217影響RAS系統的藥物和激素

許多藥物可以影響RAS系統調節,在測定血漿腎素和血管緊張素II以及血漿醛固酮之前，應該停用以下藥物：停用6周:

安體舒通(antisterene)(拮抗醛固酮作用),雌二醇(estrogen)(擬鹽皮質激素樣作用)2021/8/1218停用2周:噻嗪類利尿劑(thiazidediuretic)(引起低鉀而影響醛固酮合成)吲哚美辛(indomethacin),噻庚啶(cyproheptadine)(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:ACEI及鈣拮抗劑(calciumionsantagonist)(減少醛固酮合成,升高血鉀)

擬交感神經藥(sympathomimetic),腎上腺能阻滯劑(adrenergicblockingagent)(減少血漿腎素活性)2021/8/1219B超：顯示直徑>1.3cm腺瘤CT：顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測兩側腎上腺血管內醛固酮含量,對診斷價值較大。

影像學檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結合臨床符合醛固酮瘤）2021/8/1220

高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素II降低，螺內酯可拮抗糾正低血鉀及電解質紊亂，降低高血壓。診斷標準2021/8/1221必備條件：1）低血鉀伴腎性失鉀2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮2021/8/1222診斷步驟：一、證實原醛癥的存在二、鑒別原醛癥的病因2021/8/12231高血壓及低血鉀患者，是否為腎性失鉀？注意影響血鉀水平的因素：疾病活動程度：嚴重者有自發性低血鉀或易于被利尿劑誘發低血鉀；病情輕者血鉀可正常；鈉鹽攝入量：高鈉攝入血清鉀降低；反之可以升高（一）證實原醛癥的存在2021/8/1224病情不明顯者可以做平衡餐試驗：方法：普食條件，每日攝入Na+160mmol(相當于NaCl9.6g)，K+60mmol(相當于KCl3.6g)共7天。試驗第5、6、7天查血K+、Na+、Cl-、CO2-CP，24h尿K+、Na+、Cl-以及pH。注：1gNaCl含Na+16.7mmol。平衡餐試驗2021/8/1225結果1）正常人判斷標準：見前述醛固酮測定。2）典型原醛者：血鈉正常高值或略高于正常。

24h尿鈉<150mmol或>160mmol。鉀代謝負平衡：血鉀<3.5mmol/L時，尿鉀>25mmol/24hCO2CP正常高值或略高于正常堿血癥尿液：pH值為中性或偏堿性2021/8/1226

適合于原醛病情輕、低血鉀不明顯者。方法：每日攝鈉240mmol/d(約等于NaCl14.4g),鉀60mmol/d(約等于KCl3.6g),連續7天.

結果：原醛癥血清鉀降低,尿鉀增加,血壓增高,癥狀及生化異常加重。高鈉試驗2021/8/1227

2血、尿Ald增多且不能被抑制影響血漿Ald的因素很多，基礎Ald測定的意義有限。當Ald水平升高時，往往需要做抑制試驗。抑制Ald分泌方法：

1）生理鹽水輸注法：平衡餐試驗基礎上，臥位，0.9%鹽水2000ml，靜脈點滴，4h內輸完，輸注前后測定血漿Ald。結果：正常人血漿Ald水平下降；原醛癥時無變化。2021/8/12282）Captopril抑制試驗：條件同上。方法：口服Captopril25～50mg，臥位2h。服藥前后測血漿醛固酮、腎素活性。結果：正常人血漿醛固酮下降，腎素活性升高。原醛者無變化。Ald/PRA比值>50有意義。注意事項：血鉀<3mmol/L可抑制Ald(1/3原醛癥Ald正常)。2021/8/12293)賽庚啶(cyproheptadine)試驗：原理:賽庚啶可抑制血清素，阻斷其對Ald的興奮作用。方法：賽庚啶8mg，服藥前及后每半小時測血Ald，歷時2h。正常：Ald下降30%以上(較基礎值)，或減少110pmol/L,多在90分鐘下最明顯，平均下降50%；APA：Ald無變化。2021/8/12303腎素及血管緊張素II減低且不被興奮

影響腎素分泌的因素：腎小球內A壓力降低、立位、血容量減少、血鈉下降、腎小管腔內Na+減少和低血鉀。當腎素及血管緊張素II減低,往往需要做激發試驗。試驗原理：限制攝入鈉或使用利尿劑造成低鈉和低血容量，正常人腎素及血管緊張素II水平升高，原醛癥無明顯變化。2021/8/12311)速尿加立位試驗：方法：清晨平臥，Frusemide0.70mg/kg，總量<40mg,im,立位4h。試驗前后測定腎素及血管緊張素II活性。正常：R-A活性明顯上升。原醛癥無明顯變化。2021/8/12322)低鈉試驗：方法：每日飲食中Na+20mmol/d(NaCl1.2g)，K+60mmol/d(KCl3.6g)。第5天,立位4h后，測定腎素及血管緊張素II活性。結果：正常:R-A活性上升；尿鈉下降至正常原醛:R-A活性無反應；尿鈉、鉀減少、K上升腎臟病:失鈉、脫水。可用于腎臟病變與原醛的鑒別。2021/8/12331)APA和IHA的鑒別診斷：立臥位試驗：原理：正常人血漿Ald受ACTH晝夜節律調節。臥位Ald為50～250pmol/L，至12amAld下降；與cortisol波動一致。立位(4小時)，刺激RASs，AngII增加，Ald上升。（二）鑒別原醛癥的病因APA：基礎Ald明顯增高，立位后降低(偶有升高)。IHA：基礎Ald輕度增高，立位后明顯增高(>基礎值33%，升輻超過正常人)。原因：對AngII敏感性增強。2021/8/1234

APA和IHA的鑒別診斷2021/8/12352).非醛固酮所致鹽皮質激素過多綜合征膽固醇醛固酮18-羥皮質酮皮質醇11-去氧皮質酮（11-DOC）雌二醇(E2)雄烯二酮睪酮雄烯二醇脫羥表雄酮17-羥孕烯醇酮雌酮(E1）皮質酮皮質醇21-去氧皮質醇11-去氧皮質醇17-α羥孕酮孕酮孕烯醇酮21212111β11β17171711β11β18低K+(—)(2).11β-羥化酶缺陷

雌激素合成受阻糖皮質激素合成受阻鹽皮質激素前體合成亢進腎上腺激素合成途徑2021/8/12363)Liddle綜合征

又稱假性醛固酮增多癥,常染色體顯性遺傳性疾病。有家族聚集發病現象，人群中發病呈散發性。腎單位遠端上皮細胞鈉通道ENa+

C(endothelialNa+Channel)處于異常激活狀態,鈉重吸收過多、容量擴張，血壓升高。遠端小管Na+-K+交換增加，K+排除過多，造成低鉀血癥。細胞內鉀外流，H+進入細胞內，形成代謝性堿中毒。低鉀與低鎂常同時存在。容量擴張抑制腎小球旁器合成和釋放腎素。血漿腎素水平降低、低鉀血癥使腎小球皮質球狀帶分泌醛固酮減少。ENa+C對Amiloride（氨氯吡咪）敏感。Amiloride和Triamterene可以特異性阻斷ENa+C，使Na+的重吸收減少，過高血容量和血壓下降。低鉀血癥得以糾正。2021/8/1237（三）伴高血壓、低血鉀的繼發性醛固酮增多癥1).分泌腎素的腫瘤：（1）腎小球旁細胞瘤（2）腎外腫瘤Wilms瘤，卵巢腫瘤2).繼發性腎素增高所致繼發性醛固酮增多

(1)惡性高血壓

(2)腎動脈狹窄

(3)一側腎萎縮、結締組織病2021/8/1238(一)手術治療1.APA：手術摘除醛固酮。術前低鹽飲食，螺內酯準備。血鉀在1周內恢復。大多數的血壓可以恢復恢復正常；術后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因為長期高血壓致腎損害以及動脈硬化。術前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥。2.原發性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術。治療2021/8/1239(二)藥物治療（1）特發性增生型及不能手術的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠曲小管鈉通道，促進鈉氯排泄。用法：50mgtid（2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內酯可與腎小管細胞漿以及核內受體結合。用法：120～240mg/24h,血鉀于1～2周、血壓4～8周內恢復正常。副作用：阻斷睪酮合成2021/8/1240（3）鈣離子阻斷劑：調節Ald作用最后環節，抑制Ald分泌以及平滑肌收縮。（4）糖皮質激素：對GRA有效用法：DXM0.5～2mg/d。3～4周后有效。（5）賽庚啶：針對IHA。對腺瘤無效。血清素和組織胺對醛固酮分泌有介導作用。用法：20mgtid2021/8/1241復習思考題1．原發性醛固酮增多癥的主要病因、病理生理要點。2．原發性醛固酮增多癥的診斷、鑒別診斷和治療原則。3．原發性醛固酮增多癥的實驗室檢查及特殊試驗。2021/8/12429、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*