第七章生物醫(yī)藥工程的倫理問題1主要內(nèi)容7.1生物醫(yī)藥工程倫理分析框架7.2制藥工程倫理2主要內(nèi)容引導(dǎo)案例：“反應(yīng)停”導(dǎo)致的海豹畸形嬰兒3沙利度胺：由德國格蘭泰集團(tuán)生產(chǎn)，1957年投入市場用于抑制孕婦妊娠反應(yīng)（嘔吐），不到4年時間，1萬多例嬰兒致畸或死亡。麻風(fēng)結(jié)節(jié)性紅斑和多發(fā)性骨髓瘤等疾病中顯示出非常好的療效。引導(dǎo)案例：“反應(yīng)停”導(dǎo)致的海豹畸形嬰兒4從這個事件里，你學(xué)習(xí)到什么？新藥研發(fā)有潛在的高風(fēng)險；上市藥品的安全性需要追蹤考察；特定藥品可能會有其他方面的療效。因此，在新藥臨床試驗過程中，受試者/病人是否充分知曉潛在的風(fēng)險？是否真正自愿參加？新藥銷售過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，制藥企業(yè)應(yīng)該承擔(dān)怎樣的社會責(zé)任？引導(dǎo)案例：長春長生凍干人用狂犬病疫苗事件52018年7月15日，國家藥品監(jiān)督管理局通告，長春長生生物科技有限公司凍干人用狂犬病疫苗生產(chǎn)存在記錄造假等行為。百白破疫苗人命關(guān)天，也敢造假？7.1.1生物醫(yī)藥工程倫理問題6不可接受的“風(fēng)險-受益”比

新藥、新醫(yī)療器械和新疫苗在研發(fā)和臨床應(yīng)用過程中會存在很多設(shè)計缺陷和操作不規(guī)范，如不恰當(dāng)?shù)膶φ赵囼灐⑴R床試驗沒有科學(xué)依據(jù)或操作失誤。這些工程技術(shù)設(shè)計和具體實施中的問題會導(dǎo)致不可接受的“風(fēng)險-受益”比，引發(fā)嚴(yán)重的不良事件。干細(xì)胞制備標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，質(zhì)量參差不齊；倫理意識淡薄、審查不規(guī)范，沒有把受試者安全和權(quán)益放在首位；降低了成本但犧牲了安全。7.1生物醫(yī)藥倫理分析框架7.1.1生物醫(yī)藥工程倫理問題2.知情同意問題在涉及人體的生物醫(yī)學(xué)臨床研究中，獲得受試者的自愿同意是必要的。《紐倫堡法典》“黃金大米”事件腦外科戒毒手術(shù)，混淆“治療”與“研究”日本731細(xì)菌部隊7.1.1生物醫(yī)藥工程倫理問題83.公平可及性問題據(jù)推算，全球90%的醫(yī)療衛(wèi)生研發(fā)支出用于解決世界上10%人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題上，導(dǎo)致全球醫(yī)療衛(wèi)生研發(fā)資源的不公平分配。弱勢群體（如：嬰兒、孕婦、危重病人）被排除在臨床試驗之外；新藥專利保護(hù)vs.藥品可及性；基礎(chǔ)、應(yīng)用和開發(fā)研究資源不公正分配；癌癥、心腦血管類疾病得到優(yōu)先研究，而孤兒藥物得不到資金支持。94.屢禁不止的學(xué)術(shù)不端行為誘發(fā)生物醫(yī)藥工程學(xué)術(shù)不端行為的因素主要有：科研誠信教育培訓(xùn)的缺失、禁不住名和利的誘惑、評價體系不健全、對不端行為的監(jiān)督和處罰力度小等。虛假評審、代投論文、一稿多投；2008-2012年間在Pubmed上被撤稿821篇論文中，中國共有撤稿143篇，列第二；挪用或濫用科研經(jīng)費(fèi)；不良反應(yīng)、不良事件信息記錄失真；臨床試驗數(shù)據(jù)涉嫌弄虛作假，擅自修改數(shù)據(jù)、瞞報數(shù)據(jù)。7.1.1生物醫(yī)藥工程倫理問題105.棘手的道德困境在特定情形下，當(dāng)兩種道德義務(wù)（或倫理原則）需要同時遵守但又無法同時履行時，就會出現(xiàn)“道德困境”（或倫理兩難）7.1.1生物醫(yī)藥工程倫理問題肩負(fù)社會責(zé)任，不向原料乳中摻入三聚氰胺，或主動揭發(fā)忠誠于雇主又考慮到切身利益，聽從雇主安排，未揭發(fā)或向上級部門報告三鹿毒奶粉事件中的倫理困境？11知情選擇用通俗、清晰、準(zhǔn)確語言告知研究目的、方法、程序、預(yù)期收益和潛在風(fēng)險；有行為能力的人在不受干擾狀態(tài)下，自愿選擇行動方案；轉(zhuǎn)基因食品要標(biāo)注轉(zhuǎn)基因成分；社會公眾對重大生物醫(yī)藥工程有知情權(quán)。7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則122.風(fēng)險最低化確定招募受試者的準(zhǔn)入和排除標(biāo)準(zhǔn)；減低對受試者的身心傷害和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，規(guī)避公共衛(wèi)生和生態(tài)環(huán)境風(fēng)險；及時上報并處理嚴(yán)重不良反應(yīng)、不良事件；開展生物安全和生物防護(hù)評估，建立一套分析和預(yù)防不良事件機(jī)制；對試驗中的傷害給予適當(dāng)補(bǔ)貼。7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則133.受益最大化有助于預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)；保護(hù)受試者合法權(quán)益；當(dāng)利益沖突時，把受試者的權(quán)益放在首位；合理權(quán)衡工程方案、成本與經(jīng)濟(jì)效益，實現(xiàn)國家利益、機(jī)構(gòu)利益和個體利益之間的平衡。7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則144.協(xié)同互助樹立全局觀念，服從整體利益，謙虛謹(jǐn)慎，處理好不同學(xué)科、部門間的合作與競爭；藥廠和藥物代表要參與藥品管理全過程，醫(yī)生要主動參與藥物研發(fā)團(tuán)隊；政府、藥企、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)和研究者要協(xié)作創(chuàng)新。7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則155.公正公開程序公正：明確招募受試者的“準(zhǔn)入”和“排除”標(biāo)準(zhǔn)，知情同意過程要公開；分配公正：風(fēng)險和受益的公正分擔(dān)，科研人力、財力和物力的合理分配；回報公正：遭受人身傷害的受試者應(yīng)得到公平的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療救助；有效干預(yù)措施或產(chǎn)品回饋受試者、社區(qū)。7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則166.誠實守信工程設(shè)計、執(zhí)行和評估要客觀、獨(dú)立，最佳實踐；對雇主忠誠，保守機(jī)密，履行職責(zé)，維護(hù)專業(yè)聲譽(yù)；工程信息披露中，不說謊、不隱瞞，不誤報；防止不正之風(fēng)，對行賄受賄、貪污腐化零容忍；嚴(yán)格遵守管理規(guī)定，不得虛報、冒領(lǐng)、挪用資金；項目驗收、成果登記及申報獎勵材料要真實、完整。7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則17小保方晴子篡改論文圖像和數(shù)據(jù)2014年1月在《Nature》雜志發(fā)表兩篇論文，稱可以產(chǎn)出多能干細(xì)胞；不到一周就被質(zhì)疑圖像造假，2月被審查；7月，論文被撤回。7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則187.責(zé)任擔(dān)當(dāng)7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則192013年，石炳毅研究團(tuán)隊攻克了腎移植排斥反應(yīng)、重癥感染的世界性難題，制定了腎移植指南并確定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，獲得國家科技進(jìn)步二等獎。7.1.2生物醫(yī)藥工程倫理準(zhǔn)則207.1.3倫理決策與倫理審查倫理問題來源：經(jīng)濟(jì)利益沖突或需要、愿望、偏好等主觀價值之間的沖突道德義務(wù)沖突，任何一種選擇都有消極后果因宗教文化或道德觀不一致產(chǎn)生的倫理問題217.1.3倫理決策與倫理審查倫理審查委員會：確保受試者在臨床試驗或研究中的基本權(quán)益得到保障。具體體現(xiàn)在享有知情權(quán)、自主決定、保護(hù)隱私、減少傷害和增進(jìn)受益，以及獲得救助與補(bǔ)償?shù)确矫妗?2

7.2.1制藥工程的倫理蘊(yùn)含制藥工程以提升廣大患者的健康需求為導(dǎo)向，通過自主創(chuàng)新，提供安全、有效、方便、價廉的藥品，滿足日益增長的醫(yī)療保健需求；建立符合國情的藥物研發(fā)模式和機(jī)制，增強(qiáng)醫(yī)藥企業(yè)自主研發(fā)能力和產(chǎn)業(yè)競爭力，構(gòu)建國家藥物創(chuàng)新體系。制藥工程受到市場需求、國家政策、研發(fā)資金、消費(fèi)者支付能力、醫(yī)保支付方式、創(chuàng)新氛圍、社會環(huán)境等諸多因素的綜合影響。制藥企業(yè)或研發(fā)機(jī)構(gòu)對癌癥、心腦血管疾病、高血壓等常見慢性病研發(fā)積極性高，但對罕見病的藥物研發(fā)積極性偏低，由此引發(fā)藥物研發(fā)公平性和可及性問題。7.2.1制藥工程的倫理問題231.研究方案缺乏科學(xué)性有些藥物臨床試驗設(shè)計不太符合專業(yè)與統(tǒng)計學(xué)設(shè)計要求，主要表現(xiàn)在：試驗方案不夠詳細(xì)，不能保證數(shù)據(jù)的適宜收集；對安全性、有效性的評價標(biāo)準(zhǔn)不夠科學(xué)；試驗方案未經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)或批準(zhǔn)程序流于形式；不嚴(yán)格遵守試驗方案，或改變方案但沒有報請倫理審查委員會同意。7.2.2藥物臨床試驗倫理問題不可接受的性價比特異性靶標(biāo)腫瘤制劑Provenge延長4.5個月，花費(fèi)20萬美元

242.侵犯了知情同意權(quán)藥物臨床試驗的知情同意問題較為常見。受試者沒有充分理解實驗?zāi)康摹⒎椒ǎ虮皇┘恿瞬徽?dāng)影響。1996年，美國輝瑞制藥公司非法在尼日利亞使用未經(jīng)批準(zhǔn)的“特洛芬”為腦膜炎兒童治療，導(dǎo)致11人死亡，181人落下聾啞、癱瘓、腦損傷等殘疾。7.2.2藥物臨床試驗倫理問題253.風(fēng)險和收益的不公正分擔(dān)研究者向患者提供未經(jīng)證明的、有效性和不良反應(yīng)尚不明確的干預(yù)作為潛在的預(yù)防和治療措施，是不符合醫(yī)學(xué)倫理的。由于安全性和有效性未獲證明，服用新試驗用藥的患者將承擔(dān)較高的風(fēng)險，但難以從中收益，導(dǎo)致風(fēng)險和受益的不公平分擔(dān)。突發(fā)的重大公共衛(wèi)生疫情，挽救生命是第一要務(wù)。2014年試驗性抗埃博拉藥物ZMapp應(yīng)用在西非病人。7.2.2藥物臨床試驗倫理問題264.臨床試驗數(shù)據(jù)造假新藥臨床試驗中的不端行為主要表現(xiàn)在：偽造、篡改臨床數(shù)據(jù)、圖片和資料，一圖多用，一圖混用。5.監(jiān)管和審查不到位國內(nèi)藥物臨床試驗數(shù)據(jù)存在擅自修改、刪除數(shù)據(jù)等方面的問題；申辦者、檢察院或研究者沒有提交違背方案報告；我國藥物臨床試驗倫理審查起步較晚，質(zhì)量參差不齊，對新的藥物臨床研究審查能力有待加強(qiáng)；2015年國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于改革藥品醫(yī)療器械審評審批制度的意見》，有望改變這種監(jiān)管不力的狀況。7.2.2藥物臨床試驗倫理問題271.試驗設(shè)計要科學(xué)合理2.知情同意3.公平的選擇受試者4.安全有效性5.疫苗的公正分配7.2.3疫苗臨床試驗的倫理要求2021年5月，中國國藥新冠疫苗獲世衛(wèi)組織緊急使用認(rèn)證7.2.4制藥企業(yè)的社會責(zé)任281.社會責(zé)任履行狀況總體不佳制藥企業(yè)不僅要追逐商業(yè)利潤、滿足股東的利益，還要增進(jìn)其他社會利益（包括患者利益、公共利益等），在二者之間尋找平衡點(diǎn)。2.藥品質(zhì)量事故頻發(fā)“齊二藥”假藥案、“欣弗”不良事件、“刺五加”注射液事件等2006年，“齊二藥”假藥案用到假丙二醇違反規(guī)定生產(chǎn)，規(guī)定105℃滅菌30分鐘，但實際100~104℃、時間縮短7.2.4制藥企業(yè)的社會責(zé)任293.直面新藥臨床試驗的失敗4.規(guī)避利益沖突5.協(xié)同創(chuàng)新，推動新藥研發(fā)實現(xiàn)從“醫(yī)藥大國”發(fā)展為“醫(yī)藥強(qiáng)國”7.3器官移植中的倫理問題30案例分析60多歲的患者甲，多年酗酒，肝臟功能衰竭，正在住院治療并等待肝臟移植。青年乙因抓歹徒并歹徒刺傷肝臟，住進(jìn)同一家醫(yī)院也急需肝臟移植。此時，正好有一可供移植的肝臟，組織配型與二