現代醫療質量管理2021/5/71質量管理概論醫療質量是醫院醫療技術水平、服務水平和整體管理水平的綜合體現，是醫院管理永恒的主題。中國衛生行政主管部門和各級醫院歷來非常重視，建國以來國家衛生部頒布有關醫院質量管理的政策、法規數以百計，各省法規則更多。2021/5/72現有醫療質量管理常規三基三嚴、住院醫師24小時負責制病歷書寫規范三級查房制度、會診制度、術前談話制度、手術審批制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等門急診質控、護理、麻醉、放射、病理、檢驗、輸血質控和院感控制醫療質控管理組織和考核制度2021/5/73醫療服務質量統計指標診斷符合率、危重病人搶救成功率、無菌手術切口甲級愈合率、無菌手術切口感染率、門診處方合格率、門診病歷書寫合格率、甲級病歷率、院內感染率、護理合格率、陪護率、住院病人就餐率、責任制護理率、醫療事故發生次數及處理正確率、床位使用率、平均住院日、床位周轉次數、昏迷/癱瘓病人褥瘡發生次數、尸檢率、抗生素合理使用率、藥費比例、成份輸血率、臨床檢驗質控評定、大型X機、CT、MR檢查陽性率、甲級X線片百分率、麻醉死亡率2021/5/74我國進入了市場經濟體制，各行各業管理上有了長足的進步；公眾的觀念有了改變，相反醫療服務行業改革步子緩慢。原因是國家對醫療衛生行業政策上有扶植（補貼、行業準入、免稅）和無形的限制（觀念、管理體制、管理考核目標）。2021/5/75

中國醫院在管理理念上和科學化程度上與現代企業相比，遠遠落后于它在社會上的聲譽和相應地位。學習現代醫療質量管理理念就是為了更好地適應社會主義市場經濟發展趨勢，加強質量管理就是為了提高醫院的生存力、競爭力，減少糾紛，實現為醫者救死扶傷的使命.2021/5/76

什么是質量質量是一組固有特性滿足要求的程度——ISO9000:2000質量是對程度的一種描述。特性：區別固有和賦予的特性要求：明示的、通常隱含的或必須履行的需求或期望質量的廣義性、時效性和相對性2021/5/77什么是質量？消費者購買產品和接受服務時都有一定的期望值，如果產品或服務總是滿足甚至超過消費者的期望值，他們就認為這個產品或服務是有質量的。質量的基本概念就是滿足消費者的需求和合理的期望值。2021/5/78質量由相互依賴的二部分組成事實上的質量-滿足你的期望感知上的質量-滿足你顧客的期望2021/5/79醫院服務質量概念框架醫院服務質量醫院質量標準結構、過程和效果服務者的態度顧客的體驗和服務的質量遵守的質量感知到的質量2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:55:05PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711醫療質量的內容診斷是否正確、合理、及時、全面治療是否及時、有效、徹底治療時間的長短有無因醫護不當給病人增加不必要的痛苦，甚至發生醫療差錯事故工作效率高低醫療費用是否病人的滿意度2021/5/712質量管理的概念在質量方面指揮和控制組織的協調活動。質量方針：組織最高管理者正式發布的質量宗旨和方向。

質量目標：組織在質量方面所追求的目的。

質量策劃：規定必要的運行過程和相關資源以實現質量目標。

質量控制：致力于滿足質量要求。質量保證：致力于提供質量要求會得到滿足的信任。

質量改進：致力于增強滿足質量要求的能力。

2021/5/713質量管理體系的概念在質量方面指揮和控制組織的管理體系包括建立質量方針和質量目標，為實現這些質量目標確定相關的過程、活動和資源，并實行管理，幫助組織提供持續滿足要求的產品，增進顧客和相關方的滿意。2021/5/714質量管理的內涵：質量管理不是評估醫學科學狀態，而是評價現在知識的應用，包括：恰當性（恰當的時間和恰當的服務），技術的優秀性（正確的方式提供服務）易得性（需要時能夠獲得），和可接受性（病人滿意）。2021/5/715醫療質量管理的特點醫療質量載體的特殊性醫療質量形成規律的特殊性醫療質量控制的個體化2021/5/716質量的測量標準美國醫學發展早期（20世紀初）社會把質量標準建立授權給了醫學專業，即同行的跟蹤審察（PeerReview）理想標準、可接受標準、實際水平2021/5/717質量評估指標分類結構：服務提供者可使用的資源、工具和組織機構（醫師資格證書，護士與床位比，設備使用率），過程：發生在行醫者與病人之間的一系列活動（是否進行了適當的化驗檢查、是不是以積極和關心的方式采集病史），結果：某一病人現在與將來健康狀況的一種變化（死亡率、術后感染率和二次住院率）。2021/5/718質量管理科學發展歷史醫院質量管理不應在醫院這個相對封閉的環境中獨自發展，它要接受質量管理科學原則的指導，吸收各行各業質量科學的研究成果。2021/5/719質量管理發展三個階段質量檢驗階段（1920-1940）

“勞動分工”、“科學管理”思想和產業革命影響，隨著工業化到來許多國家工業界建立了質檢制度，設置檢驗工序和專職人員，對產品進行檢驗，作出合格和不合格判斷。2021/5/720醫院

20世紀初美國開始形成質量管理概念，開展醫療效果評價，強調尸體解剖，促進醫學發展。1860年運用系統方法收集和分析不同醫院死亡率、評估消毒1913美國外科醫生學會ASC最低醫護標準1917最低醫院標準，1918醫院標準化計劃開始2021/5/721統計質量控制階段（1940~1960）

——工序制度美國的休哈特、戴明將概率論等數理統計理論引入質量管理領域。使生產過程始終處于比較理想的狀態。2021/5/722二戰中美國軍方制定了戰時質量管理標準，戰后推廣到民用工業，進而推動全世界工業界對統計質量控制的運用。50年代，日本工業界很好地引進了統計質量控制，為日本工業崛起和產品質量的提高奠定了堅實的基礎。2021/5/723醫院醫院一方面建立醫療指標統計分析方法，并逐漸建立了醫囑制度、三級查房制度、病歷書寫規范及眾多的醫療常規，這些制度一直沿用至今。1953年JCAH公布醫院評審標準2021/5/724全面質量管理階段1960-隨著現代科學技術發展，大型、復雜的產品不斷涌現，對產品質量提出了安全性、可靠性、經濟性等要求，產品質量的概念也有了更深刻的涵義。2021/5/725系統工程應用于管理領域后，質量活動也開始向生產過程前后延伸，逐步認識到人——這一不可缺少的因素在質量管理中的重要作用。

2021/5/726醫院的質量控制比較復雜，從理論上分析最需要實行TQM，美國部分醫院正將實施TQM作為其發展戰略，但與企業比實施水平相差很大，國內醫院未見報導。2021/5/727全面質量管理TQM

一種由顧客的需要和期望驅動的管理哲學。強烈地關注顧客：堅持不斷地改進：改進組織中每項工作的質量：精確地度量：向雇員授權：2021/5/728TQM一種戰略武器TQM持續地改進產品或服務的質量和可靠性，令競爭對于難以模仿。（俄勒岡州立大學——沒有抱怨的大學）2021/5/729

基準化：基準化就是模仿競爭者和非競爭者中獲優異績效的最佳方法。（美國施樂公司）2021/5/730組織結構設計：分權化、較低的縱向變異、較寬的管理跨度和較少的勞動分工、跨職能團隊工作。2021/5/731TQM實施方法：組織結構柔性技術流程全員的教育與培訓，支持性的績效評估與獎酬制度變革推動者2021/5/732團隊的作用：TQM的精髓在于工作程序的改進，改進工作程序的關鍵是讓員工參與，質量圈與QC小組活動。2021/5/733質量改進過程：對TQM貢獻最大的是美國管理統計學家戴明，提出了TQM十四點計劃和PDCA過程方法，首先在日本得到推廣應用。戴明：不是工人，而是管理者才是提高生產率的主要源泉。2021/5/734戴明全面質量管理十四條原則：1.確立以質量求效益的戰略目標；2.持續改進；3.減少對終末質量檢查的依賴，加強過程控制，并要求供應商也做到；4.選擇供應商時將質量成本置于首位（少量固定的供應商）；5.查明問題的真實來源；2021/5/735戴明全面質量管理十四條原則：6.建立完整的培訓制度；7.明確下級管理者的質量責任；8.克服畏懼心理；9.鼓勵各部門密切配合與溝通；10.不要陷入嚴格的數量目標，包括“零缺陷”；2021/5/736戴明全面質量管理十四條原則：11.定額和定時管理不能保證職工高質量地完成工作；12.訓練雇員了解統計方法，消除滿足；13.通過再培訓，讓雇員掌握新方法；14.由高層管理者采取有效組織措施，實施上述原則。2021/5/737TQM是當前追求質量管理的最高境界，是我們的努力方向。盡管當前醫院實施TQM還有客觀困難，但它給我們的啟發是很大的。2021/5/738質量管理體系及認證：實施質量管理所需的組織結構、程序、過程和資源。認證：有相應資格的第三方對質量活動和質量體系進行客觀、公正的審核和認證。2021/5/739ISO9000標準的由來MIL-Q-9858A《質量大綱要求》、英國國家標準BS5750。日本戰后經濟崛起奠定了基礎。2021/5/74070年代末，隨著國際貿易和經濟交流進一步增加，由于各國標準不同，對它國產品供方的質量體系的審核帶來許多麻煩，促成了國際質量管理和質量保證標準的誕生。國際標準化組織組織各國專家經過十年的努力于86年正式發布了ISO8402《質量術語》，87年發布了ISO9000系列標準，經過補充和修改，94年再版（94版），2000版更適合醫療服務行業。2021/5/741ISO9000標準概述ISO系國際標準化組織（TheInternationalOrganizationForStandardization）的簡稱，ISO9000系列是國際標準化組織頒發的一套質量管理和質量保證國際標準。該標準自1987年公布實施以來，全世界已有100多個國家和地區宣布等同*或等效采用。“全球ISO9000現象”。2021/5/742ISO9000標準是現代質量管理理論發展的結晶，是最基本的質量管理方法，它具有廣泛的適用性，幾乎覆蓋了社會經濟活動的各個層面[2]，是工業發達國家在長期市場競爭中開展質量管理和質量保證，謀求最小經濟成本和最大質量效益基本經驗的系統總結。2021/5/743中國國家技術監督局92年宣布等同采用ISO9000國際標準作為國家標準，即GB/T19000-ISO9000，GB為國際縮寫、T為推薦的縮寫。2021/5/744ISO9000標準的特點科學性通用性預防重于治療思想[7]需方立場理念文件化第三方認證不斷完善2021/5/745ISO9000：2000八項質量管理原則：以顧客為關注焦點；領導作用；全員參與；過程方法；管理的系統方法；持續改進；基于事實的決策方法；與供方互利的關系。2021/5/746一、以顧客為關注焦點調查、識別并理解顧客的需求和期望確保組織的目標與顧客的需求和期望相結合確保在整個組織內溝通顧客的需求和期望測量顧客的滿意程度并根據結果采取相應的活動或措施系統地管理好與顧客的關系2021/5/747二、領導作用考慮所有相關方的需求和期望為本組織的未來描繪清晰的遠景，確定富有挑戰性的目標在組織的所有層次上建立價值共享、公平公正和職業道德觀念為員工提供所需的資源和培訓，并授與其職責范圍內的自主權2021/5/748三、全員參與讓每個員工了解自身貢獻的重要及其在組織中的角色以主人翁的責任感去解決各種問題使每個員工根據各自的目標評估其業績狀況使員工積極地尋找機會增強他們自身能力、知識和經驗2021/5/749四、過程方法為取得預期結果，系統地識別所有活動明確管理活動的職責和權限分析和測量關鍵活動的能力識別組織職能之間與職能內部活動的接口注重能改進組織的活動的各種因素，諸如資源、方法、材料等2021/5/750五、管理的系統方法建立一個體系，以最佳效果和最高效率實現組織的目標理解體系內各過程的相互依賴關系更好地理解為實現共同的目標所必需的作用和責任，以減少職能交叉造成的障礙理解組織的能力，在行動前確定資源的局限性設定目標，并確定如何運作體系中的特殊活動通過測量和評估，持續改進體系2021/5/751六、持續改進在整個組織范圍內使用一致的方法持續改進組織的業績為員工提供有關持續改進的方法和手段的培訓將產品、過程和體系的持續改進作為組織內每個人的目標建立目標以指導、測量和追蹤持續改進2021/5/752七、基于事實的決策方法確保數據和信息足夠精確和可靠讓數據和信息需要者能得到數據/信息使用正確的方法分析數據基于事實分析，權衡經驗與直覺，做出決策并采取措施2021/5/753八、與供方互利的關系在對短期和長期利益綜合平衡的基礎上，確立與供方的關系與供方或合作伙伴共享專門技術和資源識別和選擇關鍵供方清晰和開放的溝通對供方所做出的改進和取得的成果進行評價并予以鼓勵2021/5/754質量管理體系方法---邏輯步驟確定顧客和其他相關方的需求和希望；建立組織的質量方針和質量目標；確定實現質量目標必需的過程和職責；確定和提供實現質量目標必需的資源；規定測量每個過程的有效性和效率的方法；應用這些測量方法確定每個過程的有效性和效率；確定防止不合格并消除產生原因的措施；建立和應用持續改進質量管理體系的過程；2021/5/755醫院質量管理實施ISO9000

國際標準的可行性分析實施ISO國際標準是追求管理科學化的一個有效載體，但對不同的組織會有不同的效果。

2021/5/756一、對ISO9000的認識：ISO9000是發達國家長期市場競爭中開展質量管理和質量保證，謀求最小經濟成本和最大質量效益基本經驗的系統總結。質量管理的三個階段（質量檢驗、統計質量控制、全面質量管理）。2021/5/757二、目前國內外醫院及企業

——貫徹質量標準現狀全面質量管理已成為醫療質量管理的基本戰略ISO9000與TQM的區別貫標的目的：1.內部管理需要；2.組織形象；3.合同與法規要求；4.咨詢公司利益驅動。2021/5/758三、目前國內醫院

——對ISO貫標的認識誤區ISO不適合醫院；ISO能解決醫院所有管理問題；實施ISO醫療質量就有保證；2021/5/759四、醫院何時貫標：醫院的管理基礎；醫院最高決策者的決心；一定的管理人才儲備；2021/5/760五、咨詢機構選擇：咨詢師條件：1.管理閱歷；2.質管專家；3.熟悉醫院情況。2021/5/761六、對政府衛生主管部門的建議：謹慎鼓勵醫院采用科學質量管理方法；目前階段質量認證尚不能代替醫療質量檢查；通過學習吸收標準化的科學管理思想，發展行業質量控制辦法。2021/5/762六西格瑪（6Sigma）管理法我們怎樣才能一直成功——消除錯誤，減少浪費以及簡化流程來最大限度地滿足服務對象的需要。GE公司（90年代）摩托羅拉（80年代）IBM、諾基亞、索尼、海爾、聯想2021/5/7632021/5/764六西格瑪6σ=總體缺陷率3.4ppm1σ＝30。85%的合格率2σ＝69。15%的合格率1970s3σ＝93。32%的合格率1980s4σ＝99。38%的合格率1990早5σ＝99。977%的合格率1990中6σ＝99。99966%的合格率2000s2021/5/765Sigma六西格瑪五大特征：真正關注服務對象的滿意度數據為導向、量化為基礎以減少偏差為側重點確保持續改進的五步過程：定義問題，測量差距，分析關鍵因素,改進狀況，控制新流程6Sigma文化2021/5/766“5S”活動的含義整理(Seiri)、整頓(Seiton)、清掃(Seiso)、清潔(Seikeetsu)和素養(Shitsuke)“5S”活動的對象是現場的“環境”，精髓是提高人的素養，即對現場環境全局進行綜合考慮，制訂切實可行的計劃于措施，從而達到規范化管理。2021/5/767“5S”活動的具體做法整理：物品分類后整理，騰出空間、防止誤用整頓：現場規劃，整齊擺放、必要標識、清掃（維護）：保持良好工作情緒，穩定品質清潔：監督和檢查、員工形體和精神清潔素養：良好習慣、遵守規則、團隊精神2021/5/768“5S”活動推行步驟：成立組織，激勵措施，書面制度，實施規劃，宣傳造勢，教育培訓，全面實施，區域責任制，組織檢查，紅牌子督促。2021/5/769“5S”活動的原則自我管理原則：良好的環境依靠現場人員，勤儉節約原則：變廢為寶，持之以恒原則：崗位責任，PDCA循環2021/5/770JCI標準介紹2021/5/771第一部分

以患者為中心的標準1.可及與連續性醫療服務2.病人及家屬權利（PFR）3.病人評估（AOP）4.病人管理（COP）5.病人及家屬的教育（PFE）2021/5/772第二部分

醫療機構管理標準質量改進與病人安全(QPS)感染預防與控制(PCI)管理部門、領導與指導(GLD)設施管理與安全(FMS)員工資格與教育(SQE)信息管理(MOI)2021/5/773JCI評審方法特點質量管理的組織病人路徑員工路徑病歷路徑設施路徑持續改進2021/5/774中國醫院協會

《2007年患者安全目標》

提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度提高病房與門診用藥的安全性建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑建立臨床實驗室“危急值”報告制嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生嚴格遵循手部衛生與手術后廢棄物管理規范防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發生鼓勵主動報告醫療不良事件2021/5/775目標一：提高醫務人員對患者識別的準確性，嚴格執行三查七對制度

進一步完善與落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時，應至少同時使用二種患者識別的方法（不得僅以房號作為識別的依據）。在實施任何介入或其它有創高危診療活動前，責任者都要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認的手段，以確保正確的患者、實施正確的操作。完善關鍵流程識別措施，即在各關鍵的流程中，均有患者識別準確性的具體措施、交接程序與記錄文件。⑴急診與病房、與手術室、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書⑵手術（麻醉）與病房、與ICU之間管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書⑶產房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規范與記錄文書建立使用“腕帶”作為識別標示制度：至少應對手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中均應作用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段；并首先應在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施。

2021/5/776目標二：提高病房與門診

——用藥的安全性病房藥柜內的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應的規范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規要求。病房計劃經濟柜存放高危藥品的有規范：不得與其它藥物混合存放高濃度電解質制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9%的氯化鈉等）肌肉松馳劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，有醒目的標志。病區藥柜的注射藥、內服與外用藥嚴格分開放置。所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時都有嚴格核對程序，認真遵循。在下達與執行注射劑的醫囑（或處方）時要注意藥配伍禁忌。病房建立重點藥物腹膜藥后的觀察制度和程序，醫師、護師知曉這些觀察制度和程序，并能執行。藥師應為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應的服務指導。進一步完善輸液安全管理制度，嚴把藥物配伍禁忌關，控制靜輸注流速、預防輸液反應。2021/5/777目標三：建立與完善在特殊情況下醫務人員之間的有效溝通，做到正確執行醫囑對緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫師下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重復背述，在執行時有雙重檢查的要求（尤其是在超常規用藥的情況下）事后應準確記錄。對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其它重要的檢驗（包括醫技科室其它檢查）結果時，接獲者必須規范、完整的記錄檢驗結果和報告者的姓名與電話，進行確認后方可提供醫師使用。2021/5/778目標四：建立臨床實驗室

——“危急值”報告制臨床實驗室應根據所在醫院就醫患者情況，制定出適合本單位的“危急值”報告制度。“危急值”報告有規定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者。“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等。對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定，并認真落實。2021/5/779目標五：嚴格防止手術患者、

部位及術式錯誤的發生建立與實施手術前確認制度與程序，有交接核查表，以確認手術所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥。有術前由手術醫師在手術部位作標示的制度與規范，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的部位、錯誤的病人、實施錯誤的手術。2021/5/780目標六：嚴格遵循手部衛生

與手術后廢棄物管理規范制定并落實醫護人員手部衛生管理制度和手部衛生實施規范，配置有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手部衛生提供必需的保障。制定并落實醫護人員在手術操作過程中、使用的無菌醫療器械（器具）、手術后的廢棄物應當遵循醫院感染控制的基本要求。

2021/5/781目標七：防范與減少患者跌倒、

壓瘡事件的發生

認真實施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。建立跌倒與壓瘡的報告與認定制度。做好基礎護理，要配好用好護理人力資源，開放床位與病房上崗護士配比為1:0.4。2021/5/782目標八：鼓勵主動報告

醫療不良事件

醫院要倡導主動報告不良事件，有鼓勵醫務人員報告的機制。積極參加《中國醫院協會》自愿、非處罰性的不良事件報告系統，為行業的醫療安全提供信息。形成良好的醫療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的環境，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件有措施。醫院能夠將安全信息與醫院實際情況相結合，從醫院管理體系上、從運行機制上，從規章制度上進行有針對性的持續改進，醫院每年至少有二件系統改進案例。2021/5/783事故是如何發生的？

知識、技能不足或概念誤差工作不嚴謹、不認真過度疲勞或精力不足2021/5/784事故是在哪里發生的？

政府醫院的事故發生率比社區醫院高5%，比私立醫院高3倍一般醫院比教學醫院高1倍“窮人醫院”比條件好的醫院高出很多急診最高（70%的負面結果為責任事故）2021/5/785事故在哪些診療活動中發生？

事故發生在手術性的和非手術性的臨床活動中幾乎各占一半而在非手術性事故中，與藥有關的事故為最高（尤其是抗菌素類、化療類及抗凝劑為最多）最常見的責任事故是病程管理方面的，而技術操作失誤在1/3-1/2之間2021/5/786事故在哪些臨床環節發生？

產科的責任事故多數是在診斷/判斷方面；而婦科則多數是在操作技能方面在外科，事故的出現在操作方面和病程管理方面各占一半在麻醉科，多數的事故出在操作段而不是觀察段在放射科，診斷錯誤則占放射科失誤的絕大多數2021/5/787打官司(糾紛)的損失

顯性的損失：協商與法庭裁