1.掌握心絞痛型和心肌梗死型冠心病的臨床表現、診斷和鑒別診斷及其防治措施2.熟悉動脈粥樣硬化和冠心病的危險因素、發生機制3.了解隱匿型、心律失常和/或心力衰竭型以及猝死型冠心病的概念及其處理原則講授目的和要求2021/5/71

定義：動脈粥樣硬化→動脈管壁增厚變硬、失去彈性和血管腔縮小動脈粥樣硬化（atherosclerosis）2021/5/72病因多因素共同作用：遺傳為基礎危險因素（riskfactor）：年齡、性別、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常、吸煙次要危險因素：肥胖、活動少、高熱量和高脂飲食、CHD家族史、性格急躁；同型半胱胺酸、胰島素抵抗、纖維蛋白原、病毒和衣原體感染2021/5/73發病機制脂肪浸潤學說：LDL和VLDL特別是氧化修飾的LDL，經損傷的內皮細胞或內皮細胞裂隙→中膜，平滑肌細胞增殖、吞噬脂質→泡沫細胞，脂蛋白又降解而釋出各種脂質，刺激纖維組織增生，共同構成粥樣斑塊血小板聚集和血栓形成學說：粥樣斑塊實際上是機化了的血栓，并非真正的粥樣斑塊內皮損傷反應學說：各種危險因素損傷內膜→炎癥反應→動脈粥樣硬化斑塊形成2021/5/74穩定的動脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細胞和基質)脂核外膜內皮細胞內膜平滑肌細胞(修復型)中層平滑肌細胞(收縮型)外膜2021/5/75斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩定性動脈粥樣硬化斑塊外膜2021/5/76泡沫細胞脂質條紋中間階段損傷動脈粥樣硬化纖維斑塊復合病變破裂從十幾歲開始

從30歲開始

從40歲開始

動脈粥樣硬化的進程

主要為脂肪積聚平滑肌細胞和膠原增生栓塞出血

內皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,19982021/5/77動脈粥樣硬化血栓形成:

具共同病理基礎的進展性過程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/

裂隙和血栓形成心肌梗死

缺血性中風/TIA

嚴重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩定性心絞痛間歇性跛行不穩定性心絞痛}ACS*ACS,急性冠脈綜合征;TIA,一過性腦缺血發作缺血性腎病缺血性腸病2021/5/78外膜lipidcore脂核早期斑塊破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌細胞的募集斑塊趨向穩定外膜2021/5/79冠心病（coronaryheartdisease）

定義：

冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，或/和冠狀動脈痙攣，導致心肌缺血、缺氧或壞死，而引起的心臟病，統稱為冠狀動脈性心臟病（coronaryheartdisease），亦稱缺血性心臟病（ischemicheartdisease）2021/5/7109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:32:41PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/5/711冠心病分型

無癥狀性心肌缺血：無癥狀，但有心肌缺血的客觀證據心絞痛：呈典型的心絞痛發作特征心肌梗塞：冠脈閉塞所致心肌壞死缺血性心肌病：反復心肌缺血導致心肌纖維化，心臟擴大，主要表現為心力衰竭和心律失常猝死：心肌缺血→電生理紊亂→猝死上述五種類型可合并存在2021/5/712急性冠狀動脈綜合征

（Acutecoronarysyndrome，ACS）非ST段抬高型ACS不穩定型心絞痛(unstableangina,UA)非ST段抬高型心肌梗死(non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI)ST段抬高型ACSST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI）2021/5/713纖維帽中層管腔管腔脂核脂核易損斑塊穩定性斑塊急性冠脈綜合征——穩定性斑塊和脆弱的斑塊穩定性心絞痛破裂出血急性冠脈綜合征非閉塞性血栓（白色血栓）閉塞性血栓（紅色血栓）ST段壓低和/或T波倒置ST段抬高不穩定性心絞痛(UA)ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)纖維帽中層2021/5/714心絞痛（anginapectoris）

主要分為：穩定型（stableanginapectoris）不穩定型（unstableanginapectoris）2021/5/715

穩定型心絞痛

（stableanginapectoris）

定義：在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的、可逆的缺血與缺氧綜合征機制：心肌氧供與氧耗失衡（氧供、氧耗）氧供：冠脈直徑----冠脈狹窄→氧供氧耗：心肌收縮力、張力、心率；心率X收縮壓疼痛產生機制：無氧代謝產物（乳酸、多肽類物質）刺激心臟內植物神經的傳入纖維末鞘，經胸交感神經節→大腦2021/5/716發病機制

冠脈供血心肌耗氧不能滿足心肌代謝的需求一過性缺血缺氧心絞痛(AP)2021/5/717心肌耗氧心肌氧耗=心率×收縮壓（心肌張力、心肌收縮力）心肌從血中提取75%的氧——氧需求增加時，就只能依靠血流量的增加2021/5/718心肌供氧冠脈口徑

※冠脈循環有很大的血流儲備能力：劇烈活動時可增加6～7倍缺氧時亦可增加4～5倍但冠脈狹窄時，冠脈擴張性↓→血流量↓（相對固定）冠脈流量

灌注壓=主A平均壓動力性狹窄（痙攣）2021/5/719心絞痛冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣2021/5/720臨床表現

（clinicalmanifestation）

發作性胸痛的特點：部位：胸骨體上段或中段之后或心前區，常向左臂內側、左肩放射性質：壓迫感、壓榨樣、緊縮性，偶伴恐懼、瀕死感誘因：勞力、情緒激動、飽餐、寒冷持續時間：3～5min，不少于1min、不超過15min緩解方法：休息或含服硝酸甘油后1～2分鐘緩解體征：可伴面色蒼白、出冷汗，血壓升高、心率增快

2021/5/721輔助檢查

心電圖：心肌缺血——相鄰2個以上導聯ST段下斜型或水平型下移，發作間歇恢復正常靜息心電圖：多無異常發作時心電圖：ST段壓低0.05mV2021/5/722穩定型心絞痛發作時ECGV4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段呈水平型下移＞0.1mV2021/5/723運動心電圖運動前運動中運動后運動中V3、V4、V5導聯ST段水平型下移≥0.1mv持續2min以上2021/5/724動態心電圖:紀錄24小時,顯示活動和癥狀出現時的心電圖變化。3個“1”—ST段下移1mm，持續時間1min，間隔時間1min2021/5/725輔助檢查放射性核素檢查：201TI-和99mTc-MIBI心肌灌注顯像、血池掃描胸片：一般正常，無特異性UCG：UCG局限性室壁運動異常提示冠心病多層螺旋X線計算機斷層顯像，狀動脈二維或三維重建：提供參考冠狀動脈造影：診斷和治療——“金標準”2021/5/726心絞痛分級根據加拿大心血管病學會分類分級：Ⅰ級：極強體力活動時發生心絞痛Ⅱ級：較強體力活動時發生心絞痛Ⅲ級：一般體力活動時發生心絞痛Ⅳ級：靜息狀態下可發生心絞痛2021/5/727心絞痛的鑒別診斷

急性心肌梗死：程度更嚴重肋間神經痛、肋軟骨炎心臟神經官能癥消化系統疾病其他：主動脈瓣狹窄、關閉不全，肥厚型心肌病，X綜合征等亦可引起心絞痛2021/5/728冠脈供血心肌耗氧心率加快心肌張力增加心肌收縮力加強循環血量減少冠脈狹窄固定冠脈痙攣心絞痛的治療β受體阻滯劑(B)硝酸酯(C)地爾硫卓類鈣拮抗劑介入或手術治療2021/5/729心絞痛的治療—發作期

立即停止體力活動，必要時給予鎮靜劑、吸氧使用作用快的硝酸酯制劑：硝酸甘油、消心痛擴張冠狀動脈→心肌供血↑擴張靜脈→減輕心臟前、后負荷→心肌氧耗↓2021/5/730心絞痛的治療—緩解期

1.硝酸酯類制劑：基礎治療，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，同時有擴張冠狀動脈的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收縮力↓→心肌氧耗↓勞力型心絞痛首選3.鈣通道阻滯劑：抑制心肌收縮力，擴張血管降低心臟前后負荷→心肌氧耗↓；擴張冠狀A→增加心肌血供；變異型心絞痛首選2021/5/7314.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治療：改善微循環，預防血栓形成6.調脂治療：降低LDL、TC、TG，升高HDL—穩定粥樣斑塊7.介入治療：PTCA—再通8.外科手術：冠狀動脈搭橋術（CABG）心絞痛的治療—緩解期2021/5/732左冠狀動脈前降支近端95％狹窄2021/5/733球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失2021/5/734

嚴重冠狀動脈狹窄者需進行擇期PCI或搭橋手術；提高生活質量和延長患者壽命CABG2021/5/735不穩定型心絞痛

（unstableanginapectoris）定義：勞力性心絞痛以外的缺血性胸痛統稱為不穩定型心絞痛（UA）發生機制：動脈粥樣斑塊不穩定、破裂、出血、血栓形成冠脈痙攣血液流變學異常2021/5/736臨床表現

胸痛的部位、性質與穩定型心絞痛相似，但具有以下特點之一：1.原為穩定型，在一個月內疼痛發作的頻率增加，程度加重、時限延長、誘發因素變化，硝酸類藥物難以緩解2.一個月之內新發生的心絞痛，較輕的負荷誘發3.休息或輕微活動即可誘發，發作時ST段抬高2021/5/737ST段抬高的不穩定型心絞痛V4、V5、V6和Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段弓背向上抬高2021/5/738不穩定型心絞痛的臨床危險分層心絞痛類型發作時ST段下降幅度（mm）持續時間（min）

TnI或TnT低危組初發、惡化勞力型，無靜息時發作≤1＜20正常中危組A：1個月內出現的靜息心絞痛，但48小時內無發作者＞1＜20正常或B:梗死后心絞痛輕度升高高危組A:48h內反復發作心絞痛＞1＞20升高B:梗死后心絞痛2021/5/739不穩定型心絞痛的防治防治原則：病情發展常難以預料，必須在醫生的監控下動態觀察，疼痛發作頻繁、難以緩解者需住院治療，除不溶栓外原則上和心肌梗死一樣處理2021/5/7401.休息、心電監護、吸氧、鎮靜、鎮痛2.緩解疼痛：吸入或含化硝酸類藥物，必要時靜脈注射，變異型可用鈣通道阻滯劑；盡早應用β受體阻滯劑3.抗栓、抗凝治療4.介入治療或CABG不穩定型心絞痛的防治2021/5/741

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死概述：

冠心病的嚴重類型發病率逐年上升死亡率極高，我國年發病率0.2‰～0.6‰2021/5/742冠脈AS→冠脈狹窄且側枝循環尚未充分建立→急劇減少或中斷→心肌持久缺血達1小時以上不穩定的粥樣斑塊破潰、出血，急性血栓形成，或冠狀動脈持續痙攣，使冠狀動脈完全閉塞病因和發病機制2021/5/743促使斑塊破裂及血栓形成的誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發生在無心絞痛病史的患者2021/5/744冠狀動脈病變

AS+閉塞性血栓（96%）病理2021/5/745

心肌病變

冠脈閉塞后20～30分鐘少數壞死1～2小時絕大部分呈凝固性壞死肌溶解→肉芽形成Q波心肌梗死常見心室破裂或室壁瘤形成陳舊性或愈合性心肌梗死壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合

病理演變2021/5/746血流動力學變化左心室舒張和收縮功能障礙所致EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重構

心壁變薄、心腔擴大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理2021/5/747

先兆

以新發生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效2.全身癥狀:發熱、心動過速3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯

5.低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發生肺水腫臨床表現2021/5/748

體征心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數可減慢；第一心音減弱；可出現第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關的其他體征臨床表現2021/5/749

特征性改變

有Q波心肌梗死者

1.病理性Q波2.ST段抬高,呈弓背向上型3.T波倒置

無Q波心肌梗死者

無病理性Q波

相應導聯ST段壓低≥0.1mV心電圖表現2021/5/750心電圖表現2021/5/751

動態性改變有Q波心肌梗死者

超急性期起病數小時內無/高大T波

急性期數小時～2天內ST段抬高單相曲線病理性Q波

亞急性期數日～2周左右ST段逐漸回到基線T波平坦或倒置

慢性期數周～數月“冠狀T”形成

心電圖分期2021/5/752心肌梗死ECG的演變及分期 分期時間心電圖表現早期（超急性期）數分鐘ST抬高T高大無Q波急性期小時→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出現近期（亞急期）數周→月ST段正常Q波T波改變陳舊期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍異常Q波2021/5/753

無Q波心肌梗死者

其中心內膜下心肌梗死：ST段普遍性壓低→T波倒置但始終不出現Q波ST-T改變持續存在1～2天以上心電圖表現2021/5/754

急性廣泛前壁、側壁心肌梗死心電圖2021/5/755定位診斷

據特征性改變，尤其是病理性Q波I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室2021/5/756實驗室檢查

一般化驗檢查

白細胞血沉

血清心肌酶含量增高

CK/CK-MB肌酸激酶/同功酶AST/GOT天門冬酸氨基轉移酶LDH乳酸脫氫酶

血清肌鈣蛋白I/T（TnI/TnT）增高

CK-MB、TnI/TnT——血清心肌壞死標記物2021/5/757血清心肌酶及壞死標記物水平的動態變化2021/5/758

超聲心動圖了解室壁活動（階段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

心向量圖

其他檢查2021/5/759心肌梗死診斷典型臨床表現缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態變化2021/5/760

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項即可診斷1）新出現的病理性Q波2）ST-T動態改變3）典型胸痛癥狀4）心臟冠脈介入治療后心肌梗死診斷2021/5/761心前區疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高2021/5/762

心絞痛急性心包炎急性肺動脈栓塞急腹癥急性主動脈夾層心肌梗死鑒別診斷2021/5/763乳頭肌功能失調或斷裂高達50%，二尖瓣脫垂并關閉不全心臟破裂<1周，少見心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤5%～20%，主要見于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發癥2021/5/7641，保護和維持心臟功能2，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大及時處理嚴重心律失常、泵衰竭和各種并發癥心肌梗死治療原則2021/5/765監護和一般治療:休息、吸氧、監測、護理解除疼痛:度冷丁/嗎啡；硝酸制劑心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內,療效最佳消除心律失常控制低血壓、休克治療心力衰竭心肌梗死治療原則2021/5/766心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能方法：

1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)2021/5/767溶栓治療

對STEMI的患者，只要無溶栓禁忌證，應盡早接受溶栓治療，并同時進行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

2021/5/768DefibrillationHemodynamicmonitoringBetablockadeThrombolysisPTCA不同時期心肌梗死患者的死亡率2021/5/769溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高2021/5/770距癥狀發作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.

個/1000例次溶栓時間就是心肌！時間就是生命！2021/5/771①病后6h內，含化或靜脈滴注硝酸甘油胸痛持續不能緩解，心電圖至少相鄰兩個導聯ST段抬高≥0.1mv，年齡≤70歲②發病雖超過6h（6～18h之間），但胸痛持續不緩解，ST段仍持續抬高者③年齡雖>70歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者溶栓適應證2021/5/772溶栓禁忌證絕對禁忌證①活動性內出血和出血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創傷性心肺復蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病2021/5/773

常用藥物及用法①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完2021/5/774

冠狀動脈再通指標①胸痛2h內迅速緩解或消失②2h內抬高的ST段迅速回降>50%或恢復至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發病后14h以內④2h內出現再灌注心律失常（室性心律失常或傳導阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復前向血流（限于冠狀動脈內溶栓治療者）2021/5/775介入治療

以完全疏通梗死相關動脈，迅速恢復和持續增加瀕危心肌血供為治療目的經皮腔內冠狀動脈成形術（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術2021/5/776

冠脈內溶栓、PTCA及支架術同“心絞痛”所述，但有急診/延遲PTCA之別急診PTCA（直接PTCA、補救性的PTCA）及支架術、延遲PTCA及支架術心肌梗死再灌注療法

2021/5/777心肌梗死再灌注療法

2021/5/778左冠狀動脈前降支近端95％狹窄2021/5/779球囊擴張＋支架植入術后狹窄消失2021/5/780再灌注治療后肝素的應用無論是溶栓還是PCI后，均需