動脈穿刺置管術及IBP2021/4/261動脈穿刺置管術【適應證】1、各類危重病人和復雜的大手術及有大出血的手術（經靜脈快速輸血后境況未見改善，需經動脈提高冠狀動脈灌注量及增加有效血容量）2、體外循環心內直視術3、需行低溫和控制性降壓的手術4、嚴重低血壓、休克等需反復測量血壓的手術5、需反復采取動脈血樣作血氣分析等測量的病人6、需要持續應用血管活性藥物者7、呼吸心跳停止后復蘇的病人8、不能行無創測壓者9、施行特殊檢查或治療，如選擇性血管造影或治療，心導管置入、血液透析治療等2021/4/262動脈穿刺置管術【禁忌證】1、局部感染2、凝血功能障礙3、動脈近端梗阻4、雷諾現象5、脈管炎

2021/4/263雷諾現象也稱雷諾綜合征。特點是肢端接連出現蒼白、發紫和潮紅三相反應，多發生于上肢，兩側對稱，也可累及下肢，或同時波及上下肢，偶爾發生于耳朵、鼻端、頰部或領部。常因寒冷或情緒激動而誘發。發作時先手指發涼、皮膚明顯蒼白、發僵，甚至手指活動困難，同時有麻木和針刺的感覺，繼而顏色加深，呈深紅色或青紫色，嚴重時部分指甲也發紫，之后皮膚顏色變淺，呈彌漫性潮紅，跳動感覺增強，最后恢復正常。反復發生的雷諾現象可使局部發生潰瘍、萎縮、硬化以至壞疽。但更多見的是手指（足趾）的各種營養變化，往往指端變尖或檸狀指甲也可以扭曲變形。雷諾現象可分為原發和繼發性兩種。前者病因不明，是一種良性的肢端小動脈痙攣癥，也稱雷諾病，多見于女性。后者繼發于其他疾病，即雷諾現象在其他疾病中的表現。最近研究表明，雷諾現象不僅累及肢端，在結締組織疾病患者的內臟也可發生雷諾現象，主要累及肺臟、心臟、腦和腎臟，至于雷諾現象能否對內臟器官造成損害各家報道不一。2021/4/264【動脈置管部位】橈動脈先經肱橈肌與旋前圓肌之間，繼而在肱橈肌腱與橈側腕屈肌腱之間下行，繞橈骨莖突至手背，穿第1掌骨間隙到手掌，與尺動脈掌深支吻合構成掌深弓。橈骨莖突處位置表淺，走形直，常選作穿刺部位2021/4/265Allen試驗1、術者用雙手同時按壓橈動脈和尺動脈；囑患者反復用力握拳和張開手指5～7次至手掌變白；2、松開對尺動脈的壓迫，繼續保持壓迫橈動脈，觀察手掌顏色變化3.手掌顏色的轉紅時間，正常<5-7秒,平均3秒，8-15秒為可疑，>15秒系血供不足，一般>7秒為Allen試驗陽性，不宜選用橈動脈穿刺2021/4/266橈動脈穿刺置管方法患者平臥，上肢外展，掌側向上，腕下墊紗布卷，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45°在橈骨莖突內側觸及橈動脈搏動最明顯處，選其遠端0.5cm處為穿刺點常規消毒后，以20或22號套管針與皮膚成30°角，向橈動脈直接刺入見針尾有血液流出，即可固定針芯并將套管針向前推進，然后將針芯退出如果針已穿透動脈后壁，可先將針芯退出，以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退，直到回吸血流通暢后再向前推進穿刺成功后與沖洗裝置相連，并固定°法2021/4/267動脈穿刺置管術【動脈置管部位】肱動脈常在肘窩部穿刺，肱動脈的外側是肱二頭肌肌腱，內側是正中神經。肱動脈與遠端的尺橈動脈之間有側支循環，遇有側支循環不全，肱動脈的阻塞會影響前臂和手部的血供腋動脈離主動脈近，側支循環豐富，穿刺和置管都較容易，適用于較長時間置管，但導管固定較困難，易發生曲折。足背動脈和尺動脈較少用，所測收縮壓偏高，而舒張壓偏低股動脈遇其他動脈穿刺困難是可選用，穿刺和置管都較容易，尤其對小兒更有優越性，但護理較困難，置管時間較長易發生感染2021/4/268動脈穿刺置管術【并發癥】1、最主要的并發癥是由于血栓形成和栓塞引起的血管阻塞，甚至有肢體遠端缺血壞死的報道，與置管時間，套管針的粗細及原有疾病等有關2、局部血腫3、感染4、假性動脈瘤(假性動脈瘤(pseudoaneurysm，PSA)指動脈管壁被撕裂或穿破，血液自此破口流出而被主動脈鄰近的組織包裹而形成血腫，多由于創傷所致。)5、動靜脈瘺2021/4/269動脈穿刺置管術【并發癥的預防】1、橈動脈穿刺置管必須做Allen試驗嚴格無菌操作2、避免反復穿刺，減少動脈損傷3、采用持續肝素液沖洗，肝素為2-4u/ml，沖洗速度為2-3ml/h4、發現凝血塊應吸出，不可注入5、套管針不宜太粗6、如發現遠端血液循環不好時應及時更換穿刺置管部位導管留置時間長會增加感染的機會，一般不宜超過4天2021/4/26109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:00PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/3

IBP【優點】1、直接動脈壓力監測為持續的動態變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準確可靠，隨時取值。2、可根據動脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。3、患者在應用血管活性藥物時可及早發現動脈壓的突然變化。4、反復采集動脈血氣標本減少患者痛苦2021/4/2612動脈波形圖2021/4/2613動脈波形解讀正常壓力波形分為升支，降支，重搏波。升支：表示心室快速攝血進入主動脈，到頂峰為收縮壓，正常值為100-140mmHg；降支：表示血液經大動脈流向外周，當心室內壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波。之后動脈內壓力繼續下降至最低點，形成舒張壓，正常值為60-90mmHg.

壓力向外周動脈的傳導比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠端的動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低2021/4/2614動脈波形之異常波形2021/4/2615NIBP與IBP測量值比較無論是正常血壓者還是高血壓者，間接測壓法所得的收縮壓結果均較實際值低，在高血壓病人中相差約10mmHg，有明顯動脈硬化者（動脈波形圖呈大動脈彈性減退）這種差距更大（可達30mmHg），在正常血壓者中約為6mmHg。2021/4/2616IBP留置期要點1、動脈測壓管的各個接頭連接處要旋緊，防止脫開或滲漏，并置于無菌治療巾內。2、換能器零點校正，應保證換能器與心臟水平位置一致，以保證測定數值的準確，交換病人體位時始終保持換能器與心臟水平一致。3、為保證動脈測壓管的通暢應用1%肝素鹽水定時沖洗，加壓氣袋的壓力要大于300mmHg.2021/4/26174、當動脈波形出現異常、低鈍、消失時，考慮動脈穿刺針處有打折或血栓堵塞現象。處理：揭開皮膚保護膜，若有打折調至正常，若有堵塞應先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊沖入動脈內，并用酒精消毒，待干后貼上皮膚保護膜。5、動脈測壓管內嚴禁進氣，應定時檢查管道內有無氣泡.6、定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有無腫脹、顏色、溫度異常、局部不宜包扎過緊，以免發生肢端壞死）。2021/4/26187、為了防止感染，每次抽血標本時，嚴格無菌操作。8、保證動脈穿刺點的局部干燥，若有滲血應及時更換皮膚保護膜，消毒穿刺點，范圍應大于皮膚保護膜的范圍。9、當病人病情平穩后，不需要測壓時應及早拔除測壓管，拔管時局部壓迫10分鐘，觀察無滲血時，用無菌紗布及彈力繃帶加壓包扎。10、拔除的動脈測壓管應放入醫療垃圾袋內。2021/4/2619

謝謝2021/4/26209、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。03-2月-2303-2月-23Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。***2/3/20234:29:00PM11、人總是珍惜為得到。03-2月-23**Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。***Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。03-2月-2303-2月-23**03February202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月2023**03-2月-2315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月23*03-2月-23*03February202316、業余生活要有意義，不要越軌。**2/3/202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。***03-2月-23謝謝大家2021/4/26219、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:29:00PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。